邱 云，迪麗努爾·阿布都熱依木，梁俊琴，吳曹英，康曉靜

兒童線性IgA大皰性皮膚病(LABD)，又稱為兒童慢性大皰性皮膚病，是一種罕見的慢性獲得性自身免疫性表皮下大皰性疾病。這種皮膚病也是兒童最常見的大皰性疾病之一。本文研究的目的是通過評估新疆地區(qū)不同民族兒童LABD的臨床資料提高臨床醫(yī)生對兒童 LABD 的認識，減少誤診或漏診的情況發(fā)生，方便早期確診、及時治療。本研究收集了2012年8月—2018年8月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科診治 的8例 LABD患兒，對其臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集整理新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科門診及住院部2012 年 8月—2018年 8月診治的兒童LABD 患兒的臨床資料，患兒年齡均＜12歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合 LABD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，LABD 診斷需結(jié)合其皮損特點、組織病理、直接免疫熒光（DIF）、鹽裂試驗 + 間接免疫熒光（IIF） 可鑒別其沉積模式。具體標(biāo)準(zhǔn)為：①有皮膚表現(xiàn)，包括緊繃水皰和（或）水皰性病變和（或）糜爛，可能表現(xiàn)為“一串珍珠”形態(tài)，和（或）出現(xiàn)蕁麻疹樣或癢疹樣病變，可以出現(xiàn)口腔、結(jié)膜、鼻或生殖器黏膜受累，包括水皰和（或）糜爛。②周圍皮膚的DIF顯示沿基膜帶（BMZ）呈線性或線性/顆粒狀I(lǐng)gA沉積[當(dāng)DIF觀察到伴隨的C3、IgG和（或）IgM沉積在基底膜上時，只有當(dāng)IgA沉積占主導(dǎo)地位時，才確認LABD的診斷]。采用IIF檢測IgA和IgG沉積，僅在診斷不確定的情況下進行[1]。

1.2 研究方法

對所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療和誤診情況等進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

8例患兒中男 6例，女 2例。發(fā)病年齡在出生后10 d～ 6個月，男:女為3:1。8例患兒中哈薩克族2例，維吾爾族3例，漢族3例。

2.2 臨床表現(xiàn)

8例患兒皮損泛發(fā), 好發(fā)部位為口周與軀干,四肢及生殖器部位也可見皮損。以顏面口周為首發(fā)部位2例，軀干首發(fā)部位3例，四肢1例，其余患兒首發(fā)部位不詳。皮損特點為在紅斑基礎(chǔ)上的水皰，也有部分水皰見于外觀正常的皮膚上。皮損散發(fā)，水皰孤立，全身分布不均。多數(shù)患兒的水皰為張力性，尼氏征陰性。新鮮水皰皰液澄清、透明，稍久者見皰液渾濁。部分水皰糜爛、滲出、結(jié)痂，有膿性分泌物附著（圖1）。病久者見皮損愈后留有色素沉著斑。所有患兒無長期腹瀉、腹痛病史。對淀粉類食物無過敏史,皮損輕重與食用淀粉類食物無關(guān)。所有患兒均有不同程度的瘙癢（表1）。

圖1 兒童線狀I(lǐng)gA大皰性皮病患兒軀干、四肢、生殖器典型皮損

表1 8例兒童線狀I(lǐng)gA大皰性皮病患兒臨床資料

2.3 組織病理改變

8例患兒中有6例完善組織病理檢查，均見表皮下皰形成，皰內(nèi)可見中性粒細胞、嗜酸粒細胞和淋巴細胞，真皮淺層可見中性粒細胞、嗜酸粒細胞和淋巴細胞浸潤（圖2）。6例患兒組織病理標(biāo)本行DIF檢查提示：BMZ表現(xiàn)為IgA呈線狀或顆粒狀沉積。

圖2 兒童線狀I(lǐng)gA大皰性皮病患兒典型皮損組織病理（HE染色）

2.4 實驗室檢查

8例患兒均進行血常規(guī)、血生化、天皰瘡抗體、免疫學(xué)檢查，其中有4例患兒白細胞升高，1例患兒肌酶升高，1例白蛋白下降，2例C3、C4不同程度下降，天皰瘡抗體均為陰性，BP180抗體、BP230抗體均為陰性。

2.5 誤診

8例患兒入院前有3例誤診為濕疹或蕁麻疹，有1例誤診為皰疹樣皮炎。入院前有4例患兒不規(guī)律外用糖皮質(zhì)激素治療。

2.6 治療

依據(jù)患兒病情程度4例患兒予以系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療，輔助煙酸片、復(fù)方甘草酸苷等藥物控制病情。1例患兒系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的同時加用鹽酸米諾環(huán)素控制病情，1例患兒使用氨苯砜聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，1例患兒系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，1例患兒單獨使用氨苯砜治療。同時根據(jù)患兒的營養(yǎng)情況、是否合并感染及感染嚴重程度予以抗感染及營養(yǎng)支持治療，并加強對于皮損的外用藥物治療。8例患兒治療 1 ～ 2 周時其紅斑和水皰基本消退，病情基本控制，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

LABD是一種罕見的自身免疫性大皰性疾病。該病目前病因尚不明確，近年來認為BPl80分子的分解片段97 kD刺激機體在皮膚BMZ產(chǎn)生IgA抗體，引起抗原抗體反應(yīng)，進而引起對皮膚的損害。而BPl80分子為大皰性類天皰瘡抗原，因此有學(xué)者認為此病為大皰性類天皰瘡的特殊類型。雖然LABD的發(fā)病機制尚未完全了解，但它的誘因可能與感染（如腸炎沙門氏菌、非特異性胃腸道感染和EB病毒感染）、某些藥物(尤其是萬古霉素、青霉素和雙氯芬酸鈉)或惡性腫瘤(主要是淋巴增生性疾病)密切相關(guān)，但藥物誘發(fā)的LABD在停藥后可自行緩解。有文獻也同時指出疫苗接種應(yīng)該被認為是兒童LABD病的可能誘因[2-4]。本病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，具有一定的自限性，平均持續(xù)時間為2年。各個年齡段及各民族人群均可發(fā)病，臨床上表現(xiàn)為皮膚和黏膜的斑塊、丘疹、小水皰和大皰。皮膚損傷通常愈合后不會留下瘢痕，但黏膜受累是該疾病最常見的表現(xiàn)，可能導(dǎo)致狹窄或結(jié)膜和角膜瘢痕，從而導(dǎo)致失明[5]。

因LABD臨床表現(xiàn)以紅斑、水皰為主故常易與其他疾病混淆，出現(xiàn)誤診、漏診情況。該病在鑒別診斷上需要與皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、多形性紅斑、濕疹、大皰性丘疹性蕁麻疹及表現(xiàn)為環(huán)形紅斑水皰的大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡相鑒別[6,7]。皰疹樣皮炎的皮損呈對稱性分布，瘙癢顯著。常有谷膠敏感性腸病。DIF檢查真皮乳頭有顆粒狀I(lǐng)gA沉積，HLA-B8，HLA-DR3和HLA-DQw2陽性率較高。大皰性類天皰瘡多見于老年患者，組織病理改變?yōu)楸砥MZ為IgG呈線狀沉積而不是IgA，循環(huán)抗BMZ抗體為IgG，而不是IgA。多形紅斑皮損常為靶形紅斑損害，DIF為陰性，通過組織病理檢查常可鑒別。濕疹皮損為多形性，組織病理學(xué)上可見海綿水腫改變。大皰性丘疹性蕁麻疹常由蟲咬引起，與季節(jié)相關(guān)，通過組織病理檢查不難鑒別。同時有文獻報道該病還可以被誤診為大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、水痘、獲得性大皰表皮松解癥。故完善組織病理檢查對該病的診斷、治療有著重要意義。診斷LABD的必要條件是在病灶周圍皮膚DIF上存在BMZ特異性IgA抗體線性分布，本研究中觀察的8例患兒均發(fā)現(xiàn)有IgA線狀沉積在BMZ上[8-11]。

在治療兒童LABD的藥物選擇上，應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素對部分患兒有效，但需長期服藥，因其可引發(fā)皮質(zhì)醇增多癥、骨質(zhì)疏松及高血壓等不良反應(yīng)，對患兒影響很大。但由于許多臨床醫(yī)師對該病認識欠缺，極易誤診，故常常以糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物，或采取小劑量糖皮質(zhì)激素與主要藥物同時服用。與糖皮質(zhì)激素相比，氨苯砜的安全性相對要好，起效快，被認為是治療LABD的首選藥物[8-10]。國內(nèi)也有應(yīng)用氨苯砜治療兒童LABD的個案報道。兒童LABD對氨苯砜反應(yīng)良好。然而，文獻中有大量耐藥患兒。氨苯砜可能在葡萄糖-6-磷酸脫氫酸缺乏癥、氨苯砜過敏綜合征、嚴重溶血性貧血和骨髓抑制等情況下禁用。因此，其他數(shù)種治療兒童LABD的藥物在臨床上開始得到應(yīng)用，如秋水仙堿、三乙氧嘧啶、磺胺吡啶、苯唑西林和雙氯西林等。在免疫大皰性疾病中使用抗生素并不罕見，例如四環(huán)素類已被確定為治療大皰性類天皰瘡的良好替代藥物。有文獻報道氟氯西林治療兒童LABD取得良好的療效，這些抗生素在免疫大皰性疾病中發(fā)揮作用的機制尚不清楚，但可能與抗生素的抗炎特性相關(guān)。故在臨床上建議積極排除患兒是否存在感染灶及鑒別相關(guān)致病菌，如有感染在療程中建議早期給藥，用藥時同時進行肝酶監(jiān)測。使用抗生素類藥物時需要進一步評估其治療兒童LABD的療效和安全性[12]。

本文報道了8例新疆地區(qū)不同民族兒童LABD臨床及組織病理分析。該病為自身免疫性大皰性疾患，皮損多樣，對于兒童來說其更是一種罕見的獲得性水皰病。由于該病易誤診，故普通組織病理檢查及DIF均是為了明確診斷的重要手段。在治療上雖然氨苯砜及糖皮質(zhì)激素為治療的主要藥物，但臨床上還應(yīng)該根據(jù)患兒的檢查結(jié)果進行個體化用藥。