宋 黎，唐 懿，劉彥麟，陳熙茂

馬拉色菌毛囊炎是由糠秕馬拉色菌引起的毛囊性皮膚真菌病，由Potter正式命名為馬拉色菌毛囊炎。本病多見于中青年，男性多于女性，好發(fā)于皮脂腺豐富的部位。典型的臨床表現(xiàn)為圓頂狀毛囊性紅色小丘疹，間有毛囊性小膿皰，周邊有紅暈，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或者廣譜抗生素的患者易并發(fā)本病。根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)可診斷[1]。皮膚鏡是近年來發(fā)展起來的通過觀察表皮及真皮乳頭層色素及血管結(jié)構(gòu)等進(jìn)行診斷的無創(chuàng)檢測(cè)手段。目前國(guó)內(nèi)外大部分是關(guān)于頭皮脫發(fā)性毛囊炎及面部痤瘡的皮膚鏡表現(xiàn)的研究[2]，對(duì)馬拉色菌毛囊炎的皮膚鏡特征報(bào)道少見。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)馬拉色菌毛囊炎與細(xì)菌性毛囊炎皮膚鏡表現(xiàn)的特征有所不同，筆者對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，探討皮膚鏡在馬拉色菌毛囊炎診斷中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年2月—2019年9月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科就診的47例馬拉色菌毛囊炎患者，均經(jīng)臨床及真菌鏡檢確診，分析其112個(gè)皮損皮膚鏡特征。同時(shí)選取經(jīng)臨床診斷為毛囊炎，真菌檢查陰性的45例共108個(gè)皮損作為對(duì)照。

1.2 儀器和方法

臺(tái)式皮膚鏡工作站（型號(hào)：JD-801D），由江蘇省捷達(dá)科技發(fā)展有限公司提供。對(duì)47例馬拉色菌毛囊炎患者共112個(gè)皮損及45例真菌陰性毛囊炎患者共108個(gè)皮損行皮膚鏡檢查，采用非接觸偏振模式，調(diào)整最佳圖像清晰程度后采集圖像，分析皮膚鏡特征，并進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較真菌孢子陽性的毛囊炎與真菌陰性的毛囊炎的皮膚鏡表現(xiàn)，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及皮損分布特征

47例馬拉色菌患者男37例（78.7%），女10例（21.3%）；年齡15～41歲，平均年齡（23.41±7.56）歲。1例患者皮損泛發(fā)，分別累及頸部、胸背部、上臂外側(cè)、腰部（圖1），對(duì)其選取5個(gè)皮損觀察，其余46例患者選取皮損 2～4個(gè)，共計(jì) 112 處。皮損基本分布于胸部58處（51.8%）、上背部46處（41.1%）、頸部5處（4.5%）、上臂外側(cè)2處（1.8%）、腰部1處（0.9%）。選取皮損分布相似的45例真菌陰性的毛囊炎患者作為對(duì)照，男35例（77.8%），女10例（22.2%）；年齡12～47歲，平均年齡（25.35±9.47）歲。45例患者每位選取皮損 1～4個(gè)（圖2），共計(jì) 108 處，排除面部皮損及粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫性痤瘡皮損。

圖1 馬拉色菌毛囊炎患者胸部皮損

圖2 細(xì)菌性毛囊炎患者背部皮損

2.2 馬拉色菌毛囊炎皮膚鏡主要特征

皮膚鏡下馬拉色菌毛囊炎皮損的主要模式：①黃白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)背景下較均勻的線狀血管（圖1、2）；②除具有①所示特征，另可見皮損外周紅斑；③中央黃白色膿栓或角栓，周邊線狀血管；④除③所示特征外，另可見皮損周邊紅斑；⑤除④所示特征外，另可見線狀血管之間少許點(diǎn)狀血管穿插其中（圖3）。

圖3 馬拉色菌毛囊炎患者皮損皮膚鏡表現(xiàn)

2.3 細(xì)菌性毛囊炎皮膚鏡主要特征

皮膚鏡下細(xì)菌性毛囊炎皮損的主要模式：①中央黃白色膿栓或角栓，周邊粉色背景下點(diǎn)狀血管圍繞分布，少許線狀血管穿插其中或分布于外緣（圖4）。②中央黃白色膿栓或角栓，周邊粉紅色背景下點(diǎn)狀血管圍繞分布。

圖4 細(xì)菌性毛囊炎患者皮膚鏡表現(xiàn)

2.4 不同皮膚鏡特征在兩種毛囊炎的分布

112處馬拉色菌毛囊炎患者皮損，中央黃白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)（62處）和均勻分布的線狀血管（62處）出現(xiàn)頻率最高，其次依次為中央膿栓或角栓結(jié)構(gòu)（50處），線狀血管為主+少許點(diǎn)狀血管（32處），均質(zhì)紅斑+線狀血管（17處）。真菌陰性的毛囊炎中，幾乎均有中央膿栓或角栓結(jié)構(gòu)（107處），其次為點(diǎn)狀血管基礎(chǔ)上周邊圍繞線狀血管（82處），均質(zhì)紅斑+點(diǎn)狀血管（26處），幾乎沒有線狀血管（表1）。

表1 各種皮膚鏡特征在不同類型毛囊炎皮損中的分布比例 （%）

2.5 不同血管模式在兩種毛囊炎中的分布

有點(diǎn)狀血管存在的皮損中，47例馬拉色菌毛囊炎（n=112）線狀血管比例＞50%，所有細(xì)菌性毛囊炎（n=108）點(diǎn)狀血管＞50%，χ2=216.035，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馬拉色菌毛囊炎更易出現(xiàn)線狀血管，而真菌陰性的毛囊炎更偏向以點(diǎn)狀血管分布為主。

3 討論

馬拉色菌毛囊炎是由于糠秕或球形馬拉色菌（Malassezia furfur/globusa）在毛囊內(nèi)過度繁殖，導(dǎo)致阻塞的毛囊擴(kuò)張，繼而破裂，內(nèi)容物釋放入組織而產(chǎn)生炎癥[1]。臨床上與痤瘡的丘疹膿皰性皮損容易混肴，特別是發(fā)生于胸背部的皮損，兩者可伴發(fā)。韓國(guó)學(xué)者曾報(bào)道32例診斷為尋常痤瘡的患者，8例（25%）真菌陽性，符合馬拉色菌毛囊炎的診斷[3]。若有快速簡(jiǎn)便的輔助診斷馬拉色菌毛囊炎或普通毛囊炎合并馬拉色菌感染的方法，可以大大提高治療的有效性。

汪樂[4]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，馬拉色菌毛囊炎在皮膚鏡下可見毛囊損害，中間有淡黃色角栓，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，但皮膚鏡檢出率低于真菌檢查，認(rèn)為皮膚鏡不能幫助診斷馬拉色菌毛囊炎。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)少見對(duì)馬拉色菌毛囊炎皮膚鏡下血管形態(tài)的研究報(bào)道[5,6]。Jakhar等[7]在一項(xiàng)對(duì)15例馬拉色菌的研究中發(fā)現(xiàn)以下皮膚鏡特征：①能看到肉眼不能發(fā)現(xiàn)的鱗屑，這些鱗屑以外周分布、暗白色為特征；②周邊的毛發(fā)有毛周角化樣的改變，如呈卷曲狀；③部分毛干出現(xiàn)了色素減退，從而認(rèn)為皮膚鏡能夠作為馬拉色菌毛囊炎的輔助診斷工具。因?yàn)楸狙芯窟x擇的是非面部非頭皮部位，黃種人毛發(fā)不如白種人粗和密，所以關(guān)于毛發(fā)的改變并不明顯，而主要集中在血管形態(tài)上。本研究發(fā)現(xiàn)單一的線狀血管高度提示馬拉色菌毛囊炎的可能，而單一的點(diǎn)狀血管提示合并真菌感染的可能性不大。若同時(shí)出現(xiàn)線狀和點(diǎn)狀血管，線狀血管的比例＞50%或更高，提示真菌性毛囊炎的可能。近期在一項(xiàng)通過皮膚鏡診斷240例各種原因引起的毛囊炎的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)馬拉色菌毛囊炎的診斷正確率為62%[8]。作者總結(jié)了在沒有其他特征性的表現(xiàn)時(shí)，角栓周圍特異性的點(diǎn)狀血管可能成為診斷線索，但是敏感度只有67.3%，并未發(fā)現(xiàn)其他研究出現(xiàn)的皮損周圍色素減退或者褐色色素沉著。在本研究中也發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀血管出現(xiàn)幾率并不高。因本研究納入的皮損不包括消退期皮損，所以也未觀察到色素改變的皮膚鏡特征。

梁妮等[9]總結(jié)了154例馬拉色菌毛囊炎的臨床和組織病理特征發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡因其無創(chuàng)的特點(diǎn)可以取多處皮損進(jìn)行檢查，增加陽性率，可作為鑒別兩者的輔助方法。目前越來越多的臨床醫(yī)生將皮膚鏡作為門診的日常工具，廣泛應(yīng)用于色素及非色素性疾病中[10]，相對(duì)于肉眼判斷丘疹周邊的紅暈，皮膚鏡對(duì)血管結(jié)構(gòu)的辨識(shí)能提高診斷正確率。

本研究還有一些不足和后續(xù)的工作需要完善。①應(yīng)逐漸增加患者例數(shù)，獲得更大的樣本量減少偏倚；②參照國(guó)外的研究，今后對(duì)鱗屑及毛發(fā)的改變繼續(xù)進(jìn)行研究；③血管形態(tài)的描述盡可能量化，在同時(shí)有兩種血管形態(tài)的時(shí)候，將線狀血管及點(diǎn)狀血管的比例計(jì)算出來，推算出真菌性毛囊炎兩者的比例范圍；④計(jì)算使用皮膚鏡檢出率與肉眼、真菌檢查檢出率間的差異，評(píng)估皮膚鏡是否真的能提高臨床診斷率；⑤線狀血管為主的模式只能提示馬拉色菌毛囊炎的可能，并沒有進(jìn)一步的組織病理表現(xiàn)的差異分析及發(fā)病機(jī)制的探索，只能增加診斷上的傾向性，尚不能作為定性的依據(jù)。