樓園青 徐步云 彭放 徐超 潘潔 邢楊波

心房顫動(dòng)（下稱(chēng)房顫）是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，2019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南中將射頻導(dǎo)管消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）作為藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫的首選治療方式（Ⅰ類(lèi)推薦）[1]。目前肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）仍被廣泛認(rèn)為是RFCA的基石。然而治療后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍超過(guò)50%[2]。由于首次RFCA后房顫復(fù)發(fā)率高，再次RFCA在臨床上非常常見(jiàn),但僅有部分患者可從再次RFCA中受益[2]，因此預(yù)測(cè)再次RFCA的療效對(duì)患者選擇合適的治療方法具有重要意義。實(shí)際解剖中，肺靜脈變異體并不少見(jiàn)，包括肺靜脈共干、副肺靜脈等。正常的肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)包括右上、右下、左上和左下4支靜脈。左肺靜脈共干（left common pulmonary vein，LCPV）定義為在標(biāo)準(zhǔn)4支肺靜脈的基礎(chǔ)上形成肺靜脈共同開(kāi)口，或者同側(cè)肺靜脈間距＜5 mm[3]。根據(jù)現(xiàn)有研究的數(shù)據(jù)，LCPV是最常見(jiàn)的變異之一，患病率在9%～83%[4-8]。關(guān)于LCPV是否影響再次RFCA的療效目前鮮有報(bào)道。本文旨在探討LCPV是否影響非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者再次RFCA的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年1月至2020年6月在紹興市人民醫(yī)院治療的非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者137例。根據(jù)肺靜脈解剖分為兩組，LCPV患者30例為觀(guān)察組，正常肺靜脈患者107例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤80歲；首次RFCA后房顫復(fù)發(fā)類(lèi)型為陣發(fā)性房顫（房顫持續(xù)時(shí)間≤7 d，一般能自行終止）；在本中心接受首次和再次RFCA；再次RFCA前評(píng)估肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次或再次過(guò)程中接受冷凍消融；首次RFCA后房顫復(fù)發(fā)類(lèi)型為持續(xù)性房顫；左心房前后徑＞55 mm；嚴(yán)重心臟?。ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)＜35%、心臟瓣膜疾病、肥厚型心肌病）；病歷資料不全；預(yù)期壽命＜1年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：（2018）倫審論第（091）號(hào)]。兩組患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 首次RFCA術(shù)前服用抗心律失常藥物（antiarrhythmic drugs,AADs）的患者中要求胺碘酮停用至少2周，其他AADs停用至少5個(gè)半衰期。在首次RFCA中，每例患者接受環(huán)肺靜脈前庭消融[9]。具體過(guò)程如下：經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔，置入2支SWARTS-SL1長(zhǎng)鞘至左心房。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite Velocity System）指導(dǎo)下建立左心房、左右肺靜脈、左心耳模型。所有RFCA過(guò)程應(yīng)用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（功率30～40 W，溫度43℃，流速17～20 mL/min）。消融終點(diǎn)為肺靜脈與左心房完全電隔離，必要時(shí)可行上腔靜脈隔離。首次隔離30 min后，使用多極環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)，確認(rèn)左心房和肺靜脈之間完全隔離（異丙腎上腺素以2.5 μg/min開(kāi)始輸注，每3 min劑量增加1倍以實(shí)現(xiàn)心率增加＞50%或最大劑量為20 μg/min；輸注持續(xù)時(shí)間至少10 min）。若術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)心房撲動(dòng)，則行三尖瓣峽部消融術(shù)。在線(xiàn)性消融或三尖瓣峽部消融術(shù)后，可通過(guò)不同的起搏方式確認(rèn)雙向傳導(dǎo)。若患者在上述RFCA后未恢復(fù)竇性心律，則行電復(fù)律治療。

1.2.2 再次RFCA兩組患者在再次RFCA前3 d內(nèi)均行心臟CT掃描，排除左心房血栓，并評(píng)估肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)。CT圖像均采用三維分割軟件進(jìn)行重建，并由兩名放射科醫(yī)生重新評(píng)估。分別在心尖四腔心及左心兩腔心切面勾畫(huà)左心房面積A1和A2，測(cè)量二尖瓣環(huán)連線(xiàn)中點(diǎn)至左心房頂部距離（L），計(jì)算左心房容積。左心房容積=0.185×A1×A2/L。左心房容積指數(shù)=左心房容積/體表面積[10]。再次RFCA時(shí)，用環(huán)形10極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管評(píng)估左心房與肺靜脈之間是否發(fā)生雙向傳導(dǎo)阻滯。若再次RFCA術(shù)中識(shí)別出再連接的肺靜脈電位，則記錄下肺靜脈電位再連接的部位，并根據(jù)空間分布計(jì)算不同部位肺靜脈電位再連接的發(fā)生率，術(shù)中消融相應(yīng)肺靜脈的前庭部位并鞏固之前的消融部位。若肺靜脈電位已達(dá)到雙向阻滯，則嘗試消融非肺靜脈觸發(fā)灶。由操作者在線(xiàn)性消融（左心房前線(xiàn)、左心房頂線(xiàn)和二尖瓣峽部線(xiàn)）、復(fù)雜碎裂電位消融和經(jīng)驗(yàn)性上腔靜脈隔離等中自行選擇。術(shù)后收集兩組患者再次RFCA距離首次RFCA

的時(shí)間、肺靜脈電位再連接、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中復(fù)律和術(shù)后胺碘酮的使用情況并進(jìn)行比較。若患者在上述RFCA過(guò)程后未恢復(fù)竇性心律，則行電復(fù)律治療。

1.2.3 隨訪(fǎng) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均口服抗凝藥物及胺碘酮抗心律失常，之后停用胺碘酮，并根據(jù)患者CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否繼續(xù)抗凝治療。患者分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月和此后每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次。若出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀，及時(shí)就診。每次就診均密切詢(xún)問(wèn)患者心律失常相關(guān)癥狀，并復(fù)查心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖。如果患者植入了心電記錄裝置，將檢查心電記錄確定有無(wú)房顫發(fā)作。隨訪(fǎng)主要終點(diǎn)是再次RFCA 3個(gè)月后，出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≥30 s的任何有癥狀或無(wú)癥狀的房性快速性心律失常（atrial tachyarrhythmia，AT）。觀(guān)察兩組患者在3個(gè)月后隨訪(fǎng)期內(nèi)再次RFCA的復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)及l(fā)og-rank檢驗(yàn)比較發(fā)生主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同部位肺靜脈電位再連接的發(fā)生率 見(jiàn)圖1。

由圖1可見(jiàn)，觀(guān)察組左側(cè)肺靜脈下端肺靜脈電位再連接的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（73%比38%，χ2=11.57，P＜0.01）。兩組患者其他部位肺靜脈電位再連接的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

圖1 兩組患者不同部位肺靜脈電位再連接的發(fā)生率（注：LCPV為左肺靜脈共干；LSPV為左上肺靜脈；LIPV為左下肺靜脈；RSPV為右上肺靜脈；RIPV為右下肺靜脈）

2.2 兩組患者再次RFCA相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者再次RFCA相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組再次RFCA術(shù)中肺靜脈電位再連接的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者其余指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者再次RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況比較見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者術(shù)后維持竇性心律的比較

由圖2可見(jiàn)，觀(guān)察組在再次RFCA術(shù)后第5年維持竇性心律比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（75.9%比36.6%，P＜0.01）。隨訪(fǎng)期間（3～144個(gè)月，中位數(shù)26個(gè)月），觀(guān)察組再次RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（26.7%比56.1%，χ2=8.11，P＜0.01）。排除未完成5年隨訪(fǎng)期及未出現(xiàn)終點(diǎn)事件的患者，觀(guān)察組和對(duì)照組的術(shù)后5年房顫復(fù)發(fā)率分別為42.9%（6/14）和77.5%（55/71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.35，P＜0.01）。

3 討論

由于缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，LCPV的確切發(fā)病率尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，LCPV較右肺靜脈共干更常見(jiàn)。右側(cè)副肺靜脈較左側(cè)常見(jiàn)，其中右中副肺靜脈在副肺靜脈的變異類(lèi)型中發(fā)生率最高[3]。在接受首次RFCA的房顫患者中，使用肺靜脈造影或肺靜脈三維成像CT提示LCPV的發(fā)生率為9%～43%[11-12]。鑒于肺靜脈在房顫的觸發(fā)和維持中的重要作用，肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)首次RFCA預(yù)后的影響已被廣泛研究。在Beiert等[13]的研究中LCPV的發(fā)生率為13.7%，術(shù)中LCPV患者的即刻PVI成功率較高，但是術(shù)后1年隨訪(fǎng)中LCPV患者復(fù)發(fā)率明顯增加。Istratoaie等[14]研究表明肺靜脈解剖變異是首次RFCA成功率下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Odozynski等[15]研究發(fā)現(xiàn)LCPV與首次RFCA治療陣發(fā)性房顫的療效相關(guān)，然而Yorgun等[5]的研究報(bào)道LCPV與房顫患者接受首次治療后的房顫復(fù)發(fā)率無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

雖然首次RFCA后房顫復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不清楚，但肺靜脈電位再連接已被廣泛認(rèn)為是房顫復(fù)發(fā)的主要原因[16]。因此，在房顫消融的過(guò)程中，如何預(yù)防肺靜脈電位再連接是一個(gè)重要的問(wèn)題。本研究對(duì)左心房后壁采用30 W×20 s的消融功率，在其他部位采用35 W×30 s的消融功率。本研究肺靜脈電位再連接率高達(dá)75%（103/137）。這一結(jié)果與以前的研究結(jié)果一致：首次RFCA后肺靜脈電位再連接的發(fā)生率為64%～95%[16]。新近，GAP-AF試驗(yàn)使用了最大功率40W，并指出即使在手術(shù)過(guò)程中嘗試了完全PVI，仍有70%患者在消融后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺靜脈電位再連接[17]。因此，功率可能不是影響PVI持久性的主要因素。本研究在再次RFCA中發(fā)現(xiàn)LCPV患者肺靜脈電位再連接比例明顯增高并發(fā)現(xiàn)左肺靜脈的下端是導(dǎo)致LCPV患者肺靜脈電位再連接的主要部位。因此，推測(cè)LCPV患者的肺靜脈壁的厚度（尤其是LCPV的下側(cè)壁的厚度）異于正常肺靜脈壁的厚度是使消融不徹底的原因，由此導(dǎo)致術(shù)后肺靜脈電位再連接發(fā)生率較高。

本研究證實(shí)LCPV是再次RFCA后低復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，主要機(jī)制可能是在LCPV患者首次RFCA的基礎(chǔ)上，再次RFCA起到了加強(qiáng)鞏固的效果，使消融更加徹底，復(fù)發(fā)率下降。到目前為止，PVI仍然是再次手術(shù)唯一有效的消融策略[18]。由于陣發(fā)性房顫的主要機(jī)制與肺靜脈相關(guān)，而持續(xù)性房顫的主要機(jī)制是左心房重構(gòu)，因此本研究只探討了LCPV與陣發(fā)性房顫患者再次RFCA療效的關(guān)系。關(guān)于LCPV對(duì)持續(xù)性房顫患者再次RFCA療效的影響將在后續(xù)研究中進(jìn)一步說(shuō)明。本研究結(jié)果表明，在非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者中，LCPV患者再次RFCA的復(fù)發(fā)率明顯低于正常肺靜脈患者。因此，評(píng)估肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)可能有助于選擇合適的患者進(jìn)行再次RFCA，并預(yù)測(cè)再次RFCA的療效。

本研究比較了再次RFCA術(shù)后5年房顫復(fù)發(fā)率，雖然隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)，但易失訪(fǎng)且觀(guān)察組樣本量較少易出現(xiàn)誤差，因此本研究結(jié)果應(yīng)在擴(kuò)大觀(guān)察組樣本量并縮短隨訪(fǎng)時(shí)間的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，由于LCPV尚無(wú)統(tǒng)一的定義，本研究應(yīng)用了呂晴[3]描述的定義。當(dāng)應(yīng)用另一種定義時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎分析結(jié)果。與大多數(shù)房顫研究一樣，復(fù)發(fā)性AT呈間歇性，因此很容易忽略無(wú)癥狀的發(fā)作。

綜上所述，在非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者中，LCPV患者再次RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率低于正常左肺靜脈患者。