劉永謙，朱文思，陳濼，劉付偉清，陽巧鳳*（.廣東省婦幼保健院藥學部，廣州 544；.廣東省婦幼保健院婦科，廣州 544）

長期以來，公立醫(yī)院藥品采購方式、醫(yī)藥生產(chǎn)的流通秩序存在著環(huán)節(jié)過多、多層代理等問題。藥品在購銷過程所需要的成本和利潤是導致藥品價格虛高的主要原因之一。2017年1月9日，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等8 部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，將“兩票制”定義為：藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開的發(fā)票為“第一票”，從一級經(jīng)銷商賣到醫(yī)療機構(gòu)所開的發(fā)票為“第二票”[1]。在公立醫(yī)院藥品采購中推行“兩票制”，是現(xiàn)階段治理藥品市場亂象的一項重要改革舉措，其目的是整頓和重塑醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序，壓縮過多和無序的藥品購銷環(huán)節(jié)，節(jié)省藥品流通資金，從源頭上治理醫(yī)藥行業(yè)中藥品價格虛高這一系列體制下產(chǎn)生的問題，減輕群眾用藥負擔[2]。

廣東省自2017年12月2日起啟動實施“兩票制”，有效期為3年，過渡期6 個月，2018年6月起，全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)正式全面實施“兩票制”[3]。目前，關(guān)于“兩票制”的研究報道還停留在理論分析層面的探討，尚缺乏可供決策參考的實證研究證據(jù)。本文通過分析本院“兩票制”實施前后的藥品供應(yīng)情況和實行“兩票制”后藥品價格變化情況，反映“兩票制”政策的實施效果，旨在為衛(wèi)生主管部門對“兩票制”政策在醫(yī)療機構(gòu)的進一步推行和完善提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院His 系統(tǒng)，收集本院實施“兩票制”政策前6 個月（2017年12月～2018年5月）和后6 個月（2018年6～11月）藥庫藥品的采購供應(yīng)情況、價格調(diào)整情況。統(tǒng)計短缺藥品的種類、替換藥品的種類、延遲配送藥品的種類、藥品延遲配送時間、藥品價格等信息，計算缺藥率、藥品替換率、延遲配送率、價格變化幅度等。

2 結(jié)果

2.1 “兩票制”執(zhí)行前后本院藥庫藥品供應(yīng)情況概況

本院藥品配送企業(yè)總共為22 家，均屬于“兩票”配送企業(yè)，其中主要配送企業(yè)有7 家，藥品目錄品規(guī)數(shù)為835 種。本院于2018年6月1日起，正式實施“兩票制”政策。實施“兩票制”前后各6 個月，本院藥庫藥品的供應(yīng)情況見表1。

表1 本院藥庫實行“兩票制”前后藥品供應(yīng)概況Tab 1 Drug supply before and after the implementation of “Twoinvoice System” in our hospital

綜合來看，連續(xù)12 個月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，實施“兩票制”政策前，本院藥品供應(yīng)較為平穩(wěn)，均在合理變化范圍內(nèi)。其中2018年2月的缺藥率和藥品配送延遲率均為最低，是由于該月為春節(jié)期間，醫(yī)院患者量減少，藥品的總需求量降低，采購入庫的藥品數(shù)量也相應(yīng)減少。而2018年4月和5月，即實施兩票制的前2 個月，缺藥率、藥品替換率和藥品配送延遲率明顯增加，于“兩票制”政策正式實施的當月，即2018年6月達到最高，分別為15.33%、5.03%和4.07%，2018年7月均有所降低。實施“兩票制”政策之前，本院藥庫藥品平均配送延遲時間為3～4 d?！皟善敝啤闭哒綄嵤┑漠斣?，即2018年6月，平均配送延遲時間為3.24 d。隨后，配送延遲平均時間明顯下降，為1～2 d。隨著時間的推移，藥品供應(yīng)逐漸趨向于穩(wěn)定和充足狀態(tài)。

研究表明，本院藥品在實行“兩票制”初期對藥品供應(yīng)情況存在一定程度上的影響，這可能與部分生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)對新政策的實施沒有做好充分準備，需要一定的適應(yīng)期有關(guān)。

2.2 本院藥庫藥品價格增長情況

本院藥品目錄品規(guī)數(shù)為835 種?！皟善敝啤闭邔嵤┖? 個月內(nèi)，即2018年6～11月，本院共有136 種藥品發(fā)生漲價，由于非平臺采購和不同供應(yīng)商供貨價不同，其中9 種藥品發(fā)生2 次漲價，2 種藥品發(fā)生3 次漲價。以抗微生物類、血液系統(tǒng)用藥、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)藥漲價品種數(shù)最多，累計占28.68%。其次是消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等，見表2。

表2 “兩票制”政策后本院藥庫發(fā)生價格變化的藥品種類Tab 2 Drugs types with price change after the implementation

實施“兩票制”政策后，發(fā)生漲價的藥品中，多數(shù)藥品的漲價幅度在20%以內(nèi)，占52.21%。而漲價幅度≥50%的藥品占33.08%，給患者造成一定的經(jīng)濟負擔，見表3。

表3 “兩票制”政策后本院藥庫藥品價格變化幅度Tab 3 Fluctuation of drug prices after the implementation

發(fā)生漲價的藥品中，差價前10 名的藥品價格增長均大于18 元。其中差價大于50 元的藥品有促皮質(zhì)素凍干粉針、長春新堿凍干粉針、右旋糖酐40 葡萄糖注射液。價格變化較大的依次為苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥）增長1809.55%、苯巴比妥鈉注射液（天津金耀藥業(yè)）增長1185.09%、右旋糖酐40 葡萄糖注射液增長1476.47%等。調(diào)價原因主要為非平臺采購，供應(yīng)價調(diào)整（見表4）。

表4 價格增長差價前10 的藥品匯總Tab 4 Top 10 drugs with increased prices in our hospital

2.3 本院藥庫藥品價格降低情況

“兩票制”政策實施6 個月內(nèi)，即2018年6～11月，本院共有131 種藥品發(fā)生降價，其中7 種藥品發(fā)生2 次降價，3 種發(fā)生3 次降價。以?？朴盟?、抗微生物類、抗腫瘤藥降價品種數(shù)最多，累計占32.06%。其次是心血管系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物等，見表2。

實施“兩票制”政策后，發(fā)生降價的藥品中，多數(shù)藥品的降價幅度在10%以內(nèi)，占58.78%。而降價幅度≥50%的藥品占3.82%，見表3。

發(fā)生降價的藥品中，差價前10 名的藥品價格降低均大于22 元。其中差價大于300 元的藥品有多柔比星脂質(zhì)體注射液和曲妥珠單抗凍干粉針，兩者均為抗腫瘤藥。價格變化較大的依次為長春新堿凍干粉針降低88.13%、0.06%雌二醇凝膠降低48.75%、胸腺五肽凍干粉針降低42.41%等。調(diào)價原因主要為新中標價、供應(yīng)價調(diào)整和政府限價等，見表5。

表5 價格降低差價前10 的藥品匯總Tab 5 Top10 of drugs with decreased prices in our hospital

3 討論

3.1 本院實施“兩票制”政策后藥品供應(yīng)存在的問題

3.1.1 藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、部分藥品供貨周期延長

藥品“兩票制”政策依靠省級藥品采購的集中，著手限制藥品流通環(huán)節(jié)與票據(jù)監(jiān)察，對流通渠道上的每一個利益相關(guān)方有著不同的影響[4]。從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)，從配送企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)，這一整條供應(yīng)鏈存在的各種情況都會影響藥品的供應(yīng)，導致藥品短缺、品種替換、配送延遲等情況出現(xiàn)[5]。實施“兩票制”政策后，藥品流通環(huán)節(jié)減少，藥品供應(yīng)多元化、多層級現(xiàn)象消失，藥品配送企業(yè)之間調(diào)撥藥品的次數(shù)受限。當其無法組織到符合“兩票制”的貨源，備貨不足，藥品采購不及時，或藥品的出庫單不符合“兩票制”驗收要求時，就會導致公立醫(yī)療機構(gòu)藥品的短缺，配送時間延遲，部分藥品供應(yīng)不穩(wěn)定等[6]。為保障臨床用藥，公立醫(yī)療機構(gòu)會采取購用可以替換原品種的藥品或重新選擇配送企業(yè)，導致藥品替換率明顯增加。

3.1.2 藥品價格波動大、部分藥品價格居高不下

我國在公立醫(yī)院藥品采購中推行“兩票制”，其目的是簡化醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格虛高。但從目前本院實施“兩票制”政策后的效果來看，實施初期藥品價格因新中標價和供應(yīng)價調(diào)整導致反復變化，波動較大。整體藥價得到有效控制或降低的同時，部分藥品價格也發(fā)生了一定幅度的上漲。價格上漲的藥品主要是非藥品集中采購平臺的品種（本院價格增長差價前10 均為非平臺采購），或者廠家在集中采購平臺中標藥品因價格低廠家不供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)為了保證臨床用藥只能通過非平臺采購高價格的藥品。以抗腫瘤藥長春新堿凍干粉針（1 mg）為例，本院共有深圳萬樂藥業(yè)和廣東嶺南制藥兩個生產(chǎn)廠家的品規(guī)。2018年7月新中標后，長春新堿凍干粉針（廣東嶺南制藥）價格由45.00 元降低為5.34 元，而2018年9月供應(yīng)價格上調(diào)為50.80 元（非平臺采購）。2018年10月長春新堿凍干粉針（深圳萬樂藥業(yè)）供應(yīng)價由35.00 元調(diào)整為195.00 元（非平臺采購）。這可能與藥品省級集中采購政策有關(guān)。部分藥品在前期企業(yè)投標過程中，相互競爭壓價，過分追求“最低中標價格”，而中標后廠家會以中標價低不供應(yīng)，迫使醫(yī)療機構(gòu)通過非平臺采購高價格的藥品。此外，生產(chǎn)藥品的原輔料漲價、生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本上升、配送企業(yè)或生產(chǎn)廠家藥品供應(yīng)不足等原因都會導致藥品漲價[7]。

3.2 對策建議

從政府層面上，“兩票制”政策壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了藥品生產(chǎn)流通秩序，使得藥品的監(jiān)管和追溯更加透明化，遏制了藥品流通環(huán)節(jié)中多層加價問題?！皟善敝啤睂τ诩胁少徠脚_藥品整體藥價得到有效控制，但對于非集中采購平臺藥品無法管控，藥品上漲情況仍然存在，對于實施“兩票制”后藥品價格仍然上漲有以下三點建議：① 所有藥品進入采購平臺，價格接受平臺的監(jiān)控，廠家和供應(yīng)商必須按照平臺價格供貨，杜絕中標后廠家以中標價低不供應(yīng)，迫使醫(yī)療機構(gòu)通過非平臺采購高價格的藥品；② 政府部門制定法規(guī)對于中標后以中標價低不供應(yīng)的廠家和供應(yīng)商進行處罰；③ 制定價格機制，藥品的價格漲幅有限制，例如漲幅不能超過50%，藥品價格由藥品出廠價格追溯制度和藥品集中采購制度決定，只有從源頭上限定藥品出廠價格結(jié)合藥品“兩票制”才能避免藥品價格虛高問題[8]。

從醫(yī)院層面上，積極采取有效措施應(yīng)對“兩票制”實施初期藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、藥品價格波動大等問題。對供應(yīng)不足的藥品，藥庫管理人員做好采購周期和計劃的管理，加強與配送企業(yè)的溝通聯(lián)系，或通過重新選擇配送企業(yè)、更換同品規(guī)的生產(chǎn)企業(yè)、替換原品種的藥品等，保障臨床用藥；藥庫加快信息化建設(shè)，完善信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)計劃、下單、驗收、入庫等環(huán)節(jié)的信息化管理，為“兩票制”政策在醫(yī)療機構(gòu)的順利實施創(chuàng)造條件[9]。

綜述所述，“兩票制”政策的實施初期，一定程度上影響了本院藥庫的藥品供應(yīng)，經(jīng)過一系列措施，藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、不及時等問題得到改善，藥品供應(yīng)逐漸趨向平穩(wěn)。在整體藥價得到有效控制或降低的同時，價格波動幅度大，部分藥品價格上漲等問題仍普遍存在。期望藥品管理部門根據(jù)實際情況完善相關(guān)制度管理，使“兩票制”在醫(yī)療機構(gòu)的實施更加順利。