曾雁冰 胡軒勝 衛(wèi) 寧 方 亞Δ

【提 要】 目的 了解我國老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性并分析其影響因素，為醫(yī)療資源的合理配置及老年人健康水平的提高提供科學(xué)參考。方法 基于2014年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)，從地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)可及性三個(gè)方面對老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性進(jìn)行評價(jià)，采用社會(huì)生態(tài)理論模型將影響因素分為個(gè)體特征、個(gè)人行為、人際層次、社區(qū)層次和政策層次，應(yīng)用分層logistic回歸模型分析影響可及性的因素。結(jié)果 共納入調(diào)查老年人7168例，不同地區(qū)間地理可及性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=451.8246，P<0.001)，不同經(jīng)濟(jì)狀況及時(shí)治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=574.3525，P<0.001)，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)可及性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.7598，P<0.05)。社會(huì)生態(tài)理論模型中個(gè)體特征(性別、年齡、自評健康、文化程度)、個(gè)人行為(鍛煉、睡眠質(zhì)量)、人際層次(婚姻、居住方式、經(jīng)濟(jì)狀況)、社區(qū)層次(居住地、上門看病送藥)和政策層次(養(yǎng)老保障)對老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性解釋較好。結(jié)論 我國老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性受多層社會(huì)生態(tài)因素的影響，且表現(xiàn)出各個(gè)特征老年人之間可及性不均衡。需從老年人個(gè)體及其所處生態(tài)環(huán)境層面提高不同特征老年群體的衛(wèi)生服務(wù)可及性，滿足其衛(wèi)生服務(wù)需求。

當(dāng)前，我國老齡化程度不斷加深，已經(jīng)成為世界上老年人口最多、增長最快的國家[1]。截至2018年底，我國60歲及以上人口規(guī)模約2.5億，占總?cè)丝诘?7.9%，與第六次人口普查相比提高了4.6個(gè)百分點(diǎn)[2-3]。根據(jù)第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，老年人的兩周患病率和慢性病患病率分別達(dá)到56.9%和71.8%，呈加速上升趨勢，兩周患病就診率和住院率也明顯增加[4]。隨著老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增大，增加的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、醫(yī)療費(fèi)用支出及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求成為老年群體對中國的養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要壓力[5]。老年人易患慢病，其體質(zhì)弱或長期失能導(dǎo)致行動(dòng)不便。路途遠(yuǎn)、交通、住宿費(fèi)用增加等，導(dǎo)致老年居民在醫(yī)院就診“看病難”。因此，讓老年群體充分利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，解決“看病難”問題，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域急需重視與解決的問題[6]。

衛(wèi)生服務(wù)可及性是衡量與評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)公平性和質(zhì)量的主要指標(biāo)。將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)人群聯(lián)系在一起，是衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估和政策制定的關(guān)鍵要素[7]。近年來，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與生活照料需求愈發(fā)顯著，且呈現(xiàn)疊加趨勢，健康養(yǎng)老服務(wù)需求不斷增加[8]。老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性包含了多層面內(nèi)容，從供方提供服務(wù)和需方利用服務(wù)角度，既包含能夠持續(xù)滿足人群在費(fèi)用上可以承擔(dān)，又包含形式上容易獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[9]。本研究基于社會(huì)生態(tài)模型的理論框架，評價(jià)包含地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)可及性等多層面衛(wèi)生服務(wù)可及性現(xiàn)狀，分析影響居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的因素，提出提高可及性的對策，為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置及老年健康促進(jìn)提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究資料來自2014年CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，覆蓋7192名受訪者。以60歲及以上老年人為研究對象，剔除60歲以下及核心變量缺失者，再通過蒙特卡洛模擬進(jìn)行多重隨機(jī)填補(bǔ)，最終納入分析的樣本共有7168例。

2.變量及其描述

本研究從供需因素出發(fā)，構(gòu)建可及性評價(jià)指標(biāo)體系的核心被解釋變量，包括地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)可及性[10]。對于地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)可及性，分別以“居民家庭距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離不超過1公里”、“居民生重病時(shí)能及時(shí)治療”、“醫(yī)療支出收入比低于WHO標(biāo)準(zhǔn)”(參考災(zāi)難性支出40%[11]作為標(biāo)準(zhǔn))為可及性較好。

基于布朗芬布倫納生態(tài)系統(tǒng)理論，參考Mcleroy等[12]提出的五層次社會(huì)生態(tài)模型，從個(gè)體特征、個(gè)人行為、人際層次、社區(qū)層次、政策層次五個(gè)維度15個(gè)變量解釋老年人衛(wèi)生服務(wù)的可及性，考察各個(gè)變量對被解釋變量的影響程度和顯著性。具體的變量定義見表1。

表1 變量定義及描述

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

使用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對不同特征老年人資料進(jìn)行描述性分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用分層logistic回歸模型分析老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響因素，逐步加入個(gè)體特征、個(gè)人行為、人際層次、社區(qū)層次、政策層次，以考察在控制其他變量的情況下，各類變量對衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響。

結(jié) 果

1.研究對象社會(huì)生態(tài)學(xué)特征

調(diào)查樣本中老年人的平均年齡為85歲，高齡老人(80歲及以上)占66.1%，女性人數(shù)占54.0%略多于男性；受教育年數(shù)最多20年，平均受教育年數(shù)為2.5年；自評健康狀況好的占44.0%，婚姻狀況為非在婚者達(dá)60.2%，與家人同住的占78.4%，自評經(jīng)濟(jì)狀況多為一般，農(nóng)村居民占55.3%；醫(yī)保參保率達(dá)91.7%。具體的變量描述性統(tǒng)計(jì)見表1。

2.可及性分析

(1)地理可及性分析

家距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過1公里的老年人占比為34.1%，處于城市的老年人比例高于農(nóng)村地區(qū)老年人(見表1)，不同地區(qū)間地理可及性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=451.8246，P<0.001)。

(2)可獲得性分析

老年人重病時(shí)，未能及時(shí)得到治療的老年人中，以經(jīng)濟(jì)困難老年人為主，占56.23%，而經(jīng)濟(jì)富裕者僅有2.85%不能得到及時(shí)治療，不同經(jīng)濟(jì)狀況及時(shí)治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=574.3525，P<0.001)。不同年齡、文化程度、居住方式、居住地、養(yǎng)老保障、醫(yī)保及時(shí)治療率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同性別和地理可及性及時(shí)治療率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)濟(jì)問題為不能及時(shí)就診的主要原因。見表2。

表2 老年人生重病時(shí)能否及時(shí)治療情況[n(%)]

(3)經(jīng)濟(jì)可及性分析

在經(jīng)濟(jì)可及性上，醫(yī)療開支收入比超過標(biāo)準(zhǔn)的占32.14%，經(jīng)濟(jì)可及性較好的占67.86%(見表1)。其中，城鎮(zhèn)地區(qū)老年人經(jīng)濟(jì)可及性高于農(nóng)村，城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.7598，P<0.05)。

3.衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響因素分析

(1)地理可及性影響因素分析

本研究顯示，年齡、自評健康、鍛煉、居住方式和居住地對老年人衛(wèi)生服務(wù)地理可及性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。低年齡組老年人地理可及性較高，自評健康狀況一般和較好的老年人地理可及性低于自評健康狀況差的老年人，經(jīng)常鍛煉的老年人地理可及性較高，當(dāng)老年人與家人一同居住或居住在城鎮(zhèn)時(shí)，往往具有更好的地理可及性，且在考慮所有因素情況下，與家人同住的老年人可及性是不與家人同住的1.260倍，城鎮(zhèn)居民可及性是農(nóng)村居民的2.381倍。有養(yǎng)老保障的老年人地理可及性更高。

(2)可獲得性影響因素分析

研究結(jié)果顯示，年齡、自評健康、鍛煉、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、上門看病送藥對老年人衛(wèi)生服務(wù)可獲得性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。自評健康狀況一般和較好以及經(jīng)常鍛煉的老年人在生重病時(shí)候更有可能進(jìn)行及時(shí)的治療，已婚、居住在城鎮(zhèn)和擁有上門送藥條件的老年人也更傾向于在生重病時(shí)得到較及時(shí)的治療，經(jīng)濟(jì)狀況一般和富裕的老年人在各模型中相比于經(jīng)濟(jì)困難獲得及時(shí)治療的概率更大，且經(jīng)濟(jì)一般和富裕者及時(shí)治療的概率分別是困難者的7倍和18倍以上。相對于其他因素經(jīng)濟(jì)狀況對于重病治療具有更明顯的影響。

(3)經(jīng)濟(jì)可及性影響因素分析

研究結(jié)果顯示，性別、自評健康、睡眠質(zhì)量、婚姻狀況、居住方式、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、上門看病送藥對老年人衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。個(gè)體特征方面，女性、自評健康狀況一般和好的老年人醫(yī)療支出比較低；在個(gè)人行為方面，睡眠質(zhì)量好者相比于質(zhì)量差和一般具有較低的醫(yī)療支出比；人際層次和社區(qū)層次的因素中，已婚和居住于城鎮(zhèn)者的醫(yī)療支出比較高，同家人居住者、經(jīng)濟(jì)狀況一般和富裕、具有上門看病送藥條件者的醫(yī)療支出比較低。

表3 各因素對老年人可及性影響的logistic回歸

討 論

1.老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性概況

總體上，女性、低齡組、鍛煉、與家人同住、城鎮(zhèn)居民、經(jīng)濟(jì)狀況一般和較好、具有上門看病送藥服務(wù)的老年人具有較好的可及性。其中，居住在城鎮(zhèn)的老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)，這與以往研究發(fā)現(xiàn)一致[13]，可能的解釋是城鎮(zhèn)老年人的周邊醫(yī)療資源豐富、健康意識和對疾病重視程度高、支付能力強(qiáng)。本研究分析顯示，不同地理可及性的老年人在生重病能否及時(shí)治療方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能否及時(shí)治療與不同年齡、文化程度、居住方式、居住地、養(yǎng)老保障、醫(yī)保有關(guān)。

2.老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性影響因素

(1)地理可及性的影響因素

對地理可及性的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，低年齡組、與家人共同居住的老年人衛(wèi)生服務(wù)地理可及性相對較好，可能的原因是低年齡老年人、家人同居住的老年人生活便利性較好，離醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地點(diǎn)近，進(jìn)而看病地理可及性相對較好。此外，當(dāng)老年人經(jīng)常鍛煉或居住在城鎮(zhèn)時(shí)，能夠提高老年人的地理可及性，可能為城鎮(zhèn)居民擁有更好的鍛煉場所及設(shè)施以及更豐富的醫(yī)療資源，而農(nóng)村留守老人居多，醫(yī)療資源稀缺，交通設(shè)施等都是衛(wèi)生服務(wù)利用的制約因素[14]。

(2)可獲得性的影響因素

可獲得性方面，自覺健康狀況較好的老年人能夠得到及時(shí)治療的概率明顯高于自覺較差的，且經(jīng)常鍛煉的老年人也具有更高的及時(shí)治療率，可能健康程度與疾病重視度和自我保健意識相關(guān)，這些老年人保健意識相對較高，對待疾病不容易采取忽視及拖延的態(tài)度。有配偶的老年人及時(shí)治療率更高，可能因配偶的監(jiān)督、陪同和照顧，增加了對病情的重視，老年人因有親屬照顧也減少了對治療的顧慮。城鎮(zhèn)老年人重病時(shí)及時(shí)治療率高于農(nóng)村老年人，可能是因?yàn)槠h(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村居民離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離較遠(yuǎn)，且某些地區(qū)缺少高級醫(yī)院，生重病后，要較長時(shí)間才可到達(dá)大醫(yī)院，增加了老年人重病時(shí)的就診難度[15]。此外，擁有上門看病送藥條件的老年人，能夠克服生重病時(shí)行動(dòng)不變、醫(yī)院內(nèi)部預(yù)約排隊(duì)等不便因素，得到及時(shí)的治療。本研究顯示在眾多影響因素中，經(jīng)濟(jì)約束仍然是老年人重病時(shí)候能否及時(shí)治療的主要障礙，經(jīng)濟(jì)狀況富裕和一般的老年人治療率明顯高于經(jīng)濟(jì)困難者。項(xiàng)目組前期研究也顯示，被調(diào)查老人在過去一年內(nèi)應(yīng)住院未住院的最主要原因是“沒有錢”(52.89%)[16]。

(3)經(jīng)濟(jì)可及性的影響因素

對經(jīng)濟(jì)可及性的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，女性老年人的醫(yī)療支出比較低，這可能是與男女生理差別導(dǎo)致的不同嚴(yán)重程度的疾病發(fā)生概率不同有關(guān)，也有可能是跟仍然存在男尊女卑的觀念有關(guān)，女性地位較低導(dǎo)致其即使生病住院也可能會(huì)花費(fèi)較少的費(fèi)用[17]。自評健康狀況和睡眠質(zhì)量較好的老年人醫(yī)療支出比低于參照組，可能是因?yàn)槠浔旧砩眢w狀況較好，用于醫(yī)療方面的費(fèi)用支出較少。經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人醫(yī)療支出比低于經(jīng)濟(jì)狀況差的老年人，這與前人研究一致[18]。而同家人居住、具有上門看病送藥條件可以改善衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性。

本研究結(jié)果表明，我國老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性受多層社會(huì)生態(tài)因素的影響，應(yīng)針對不同特征老年人，從個(gè)體和所處生態(tài)環(huán)境層面合理分配衛(wèi)生服務(wù)資源，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)和健康水平的公平性。個(gè)體層面，重點(diǎn)關(guān)注男性、80歲及以上自評健康較差的老年人，對老年人進(jìn)行健康教育，增加自我鍛煉意識，提高睡眠質(zhì)量，以改善衛(wèi)生服務(wù)的可及性。人際層面，促進(jìn)無配偶、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)困難的老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性。社區(qū)和政策層面，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平、保障農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)可及性，加強(qiáng)基于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，針對老年人離機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)及行動(dòng)不便，雖意識到治療疾病的重要性卻無奈放棄的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可采取提供主動(dòng)上門看病送藥等服務(wù)，讓行動(dòng)不便的老年人也能獲得醫(yī)療服務(wù)，提高疾病的及時(shí)治療率，改善衛(wèi)生服務(wù)的可及性。另一方面，政府應(yīng)實(shí)施利于提高居民收入的舉措增加居民收入來源，從而提高對衛(wèi)生服務(wù)的支付能力和意愿。推進(jìn)以政府投入為主體醫(yī)療救助籌資渠道，完善對發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用家庭的二次補(bǔ)償，利于減輕家庭疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過改善老年人的衛(wèi)生服務(wù)可及性，促進(jìn)老年人合理利用衛(wèi)生服務(wù)，對于實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”具有重要意義。