于浩洋，姜益常，楊陽

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要改變是以關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的變性和軟骨量的丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)異常增生為特點(diǎn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾?。?-3］，前期較輕的患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬，后期嚴(yán)重者則導(dǎo)致畸形、殘疾，嚴(yán)重危害人類的健康，降低了生活質(zhì)量。隨著人口老齡化程度的逐漸加深，KOA 的發(fā)病率呈現(xiàn)出一種逐漸遞增的趨勢(shì)，60 歲以上的人群中，X 線有骨性關(guān)節(jié)炎改變的人群占50%，其中出現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)的占35%～50%［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以功能鍛煉、消炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射及外科手術(shù)治療為主。相比而言，中醫(yī)學(xué)則注重辨證論治、治病求本，具有副作用小、方法多等優(yōu)勢(shì)［5］。筆者施以針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏治療KOA 能取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2020年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨三門診就診的KOA患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為針刀組30 例和針灸組30 例。其中不按要求治療4例，中途退出1例，針刀組失隨訪1例，最后針刀組完成26例，針灸組完成28例。納入患者中男性22例，女性32例，年齡45～72歲，病程0.1～4.5年。患側(cè)為左膝18例，右膝25例，雙膝11例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：兩組患者性別和患膝進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，年齡和病程進(jìn)行t檢驗(yàn)，均P ＞0.05。

組別針刀組針灸組χ2 值/t值P值例數(shù)26 28性別（例）男 9 13 0.779 0.377女17 15年齡（歲）57.97±6.12 59.27±6.36 0.764 0.448病程（年）1.28±1.09 1.29±0.83 0.053 0.958患膝/例左 8 10 0.279 0.870右13 12雙5 6

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018 年版）中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)出現(xiàn)；②X 線片有關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③中老年患者（≥50 歲）；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩音（感）。滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的第1 條和2～5 條中任意2條即可診斷KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②將X 線片按照膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence 進(jìn)行分級(jí)，在Ⅰ～Ⅲ級(jí)的KOA 患者；③充分明確本實(shí)驗(yàn)的目的，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合KOA 診斷，有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官疾患及患膝有破潰不宜進(jìn)行針刀及針灸等操作的患者；②近1 個(gè)月用過止痛藥及做過其他影響治療效果的治療；③對(duì)通絡(luò)骨質(zhì)寧膏過敏以及對(duì)針刀和針灸不耐受患者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀組

采用針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏進(jìn)行治療。協(xié)助患者取平臥位，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，膝下放置墊枕，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，醫(yī)生用左手固定患膝，右手沿髕骨邊緣按壓尋找壓痛點(diǎn)或條索樣結(jié)節(jié)，用記號(hào)筆在各個(gè)壓痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)處做標(biāo)記。用碘伏棉球在所標(biāo)記的點(diǎn)為中心，半徑為5～10 cm 左右，依次消毒3 遍，戴上無菌手套，將無菌洞巾鋪在施術(shù)點(diǎn)，暴露定點(diǎn)周圍皮膚區(qū)域，用5 mL 注射器抽取2%利多卡因2 mL 和0.9%鹽水3 mL，左手拇指將標(biāo)記點(diǎn)皮膚的皮膚固定，右手持注射器在標(biāo)記點(diǎn)處沿皮膚垂直進(jìn)針，使針頭快速刺破表皮，回抽無回血，緩慢注射利多卡因，出現(xiàn)一個(gè)小皮丘后再進(jìn)針至骨面，輕提針頭約1 mm，回抽無回血，再次緩慢注射，每個(gè)定點(diǎn)重復(fù)相同操作。術(shù)者用右手選用老宗醫(yī)牌針刀（江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格Ⅰ型4#針刀（60 mm ×0.6 mm），拇指、食指固定針柄，左手持無菌紗布或干棉球（用以施術(shù)完畢后按壓出血部位，防止出血）。在標(biāo)記點(diǎn)處垂直沿肌肉走形進(jìn)針，使針刀尖部快速刺入皮膚到達(dá)骨面（髕骨邊緣），輕提針身1～2 mm 并調(diào)整刀口線使之與髕骨邊緣平行，沿髕骨邊緣縱橫切割3～4下，以松解髕骨邊緣（內(nèi)外側(cè)韌帶等附著處），同樣方法操作各個(gè)標(biāo)記點(diǎn)。出針后局部按壓片刻后，用碘伏棉球再次消毒，用無菌紗布覆蓋，再用醫(yī)用膠布固定。術(shù)畢，術(shù)者用雙手拇指在髕骨內(nèi)、外側(cè)緣分別向外、內(nèi)側(cè)推髕骨，以進(jìn)一步松解髕骨周圍韌帶組織。囑患者針刀松解術(shù)2 d后貼敷通絡(luò)骨質(zhì)寧膏（貴州同濟(jì)堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025964，規(guī)格：每貼凈重6 g），貼24 h，休息24 h，每周進(jìn)行1 次針刀治療，并配合5 d膏藥貼敷治療，連續(xù)3周為1個(gè)療程。

1.5.2 針灸組

采用針灸配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏進(jìn)行治療?；颊呷∈孢m的體位，在膝關(guān)節(jié)周圍選穴，分別在血海、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、足三里、內(nèi)外膝眼及局部阿是穴等穴位，用75%的酒精棉球以所有選取穴位為中心，3 cm 為半徑進(jìn)行局部皮膚消毒，選用華佗牌（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號(hào)：0.35 mm×40 mm）一次性針具，用指切進(jìn)針法選擇合適角度進(jìn)針。留針30 min 后，囑患者休息1 h 后，外敷通絡(luò)骨質(zhì)寧膏（隔日1 次）。每周進(jìn)行5 次治療，休息2 d后進(jìn)行下一次治療，連續(xù)治療3周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的臨床治療效果，用國際常用觀察指標(biāo)VAS 疼痛評(píng)分對(duì)各組治療前后進(jìn)行比較，降低程度越大，效果越明顯［7］；采用西安大略和麥克馬斯特 大 學(xué)（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，降低程度越大效果越明顯［8］；采用Lylsholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，增高程度越大效果越明顯［9］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分別對(duì)治療前后的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組VAS 評(píng)分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05。

組別針刀組針灸組t值P值例數(shù)26 28治療前6.32±1.20 5.89±1.38 1.232 0.223治療后1周4.56±1.54 5.41±1.56 2.025 0.048治療后3周2.42±0.96#3.69±1.261#2.493 0.016

2.2 WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組WOMAC 評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05。

組別針刀組針灸組t值P值例數(shù)26 28治療前47.93±9.29 45.50±7.65 1.016 0.314治療后1周36.94±8.25 40.98±8.66 1.751 0.086治療后3周29.93±5.99#34.07±5.58#2.630 0.011

2.3 Lylsholm評(píng)分比較

兩組患者治療前Lylsholm 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組Lylsholm 評(píng)分顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Lylsholm評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后Lylsholm評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05。

組別針刀組針灸組t值P值例數(shù)26 28治療前54.74±9.01 55.40±8.75 0.269 0.789治療后1周63.86±8.15 57.22±7.22 3.176 0.003治療后3周90.78±7.56#85.39±6.67#2.783 0.007

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，并且具有一定的致殘率，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的相關(guān)研究非常多，但對(duì)該病發(fā)病機(jī)制并不能完全闡明［10］。很多學(xué)者認(rèn)為KOA 的發(fā)病原因與現(xiàn)代人們的生活方式息息相關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果，年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加，肥胖也是KOA 的重要發(fā)病因素，體質(zhì)量每上升10 磅（4.5 kg），發(fā)病率就會(huì)隨之增加40%［11-12］。機(jī)械性損傷也是重要因素之一，會(huì)破壞關(guān)節(jié)軟骨，引起一系列病理、生理改變，造成結(jié)構(gòu)上的破壞，又進(jìn)一步引起生物力學(xué)方面的改變，最終導(dǎo)致各項(xiàng)機(jī)制紊亂，從而進(jìn)一步加重KOA。因此，有效的控制危險(xiǎn)因素，在延緩發(fā)病與減慢疾病進(jìn)展起著舉足輕重的作用［13］。另外，KOA的發(fā)病與遺傳、炎癥等因素也有著密切的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA 的治療手段主要有非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)療法主要是在醫(yī)生指導(dǎo)下控制飲食、運(yùn)動(dòng)減肥、減少負(fù)重以及練習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)功法等手段提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，日常活動(dòng)中注意避免一些對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生損害的動(dòng)作，對(duì)于膝關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。藥物治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛和非類固醇抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖等［14］。對(duì)于保守治療無效的嚴(yán)重患者，可按照患者的需求或者病情需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)療法包括關(guān)節(jié)腔沖洗清理術(shù)，此方法創(chuàng)傷小、易于恢復(fù)，其作用機(jī)制是清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)機(jī)械性刺激物，關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激性減少，患者的疼痛亦減輕，是一種姑息性手術(shù)。截骨術(shù)主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛難以忍受，并伴有關(guān)節(jié)力線不佳的KOA，通過對(duì)股骨或脛骨截骨來改善關(guān)節(jié)力線平衡，其創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢［15-17］。對(duì)于KOA終末期，并且伴有嚴(yán)重臨床癥狀的患者，則行膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換，但人工關(guān)節(jié)有松動(dòng)、感染、髕骨不穩(wěn)等并發(fā)癥，其次人工關(guān)節(jié)有一定的壽命。

KOA應(yīng)屬于“骨痹”“痹癥”“筋痿”的范疇［18］。證屬于本虛標(biāo)實(shí)，氣血不足、肝腎虧虛是此病的致病之本，感受外邪，關(guān)節(jié)損傷是致病之標(biāo)，病機(jī)是膝部筋骨關(guān)系失衡，故引起臨床癥狀，臨床通?？梢员憩F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹、屈伸不利等，進(jìn)一步發(fā)展則引起關(guān)節(jié)僵硬、變形等［19］。針刀療法是以中醫(yī)學(xué)理論研究為根基，充分結(jié)合了解剖學(xué)、生物力學(xué)和病理、生理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論所形成的，是一種中醫(yī)特色療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合的微創(chuàng)療法，對(duì)治療KOA 有確切的療效［20］。通過針刀前端的扁平刀刃，對(duì)病變部位攣縮、粘連等病理軟組織，進(jìn)行充分的松解剝離，減輕周圍神經(jīng)組織、血管及其病理軟組織等的壓迫，壓迫解除后患者的疼痛得以減輕［21］。針灸是中醫(yī)學(xué)的特色療法，針刀與其有著相似的外形，故針刀與針灸在治療過程一樣，具有著相似的得氣功效，但針刀針身與針刃遠(yuǎn)大于針灸針，故在治療時(shí)針刀得氣的針感同樣比針灸更加強(qiáng)烈，從而可以取得更為顯著的針刺效果［19］。

膏藥貼敷充分運(yùn)用了中藥定位歸經(jīng)的理論，通過各種藥物之間相互作用，更好的發(fā)揮藥物的作用，是我國外用法治療疾病的方法之一。由于膏藥緊貼于肌表，通過皮膚直接滲入肌肉組織，肌肉組織通過對(duì)藥物的充分吸收，從而產(chǎn)生消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀、祛風(fēng)除寒等功效［22］。通絡(luò)骨質(zhì)寧膏的組成主要有紅花、草烏、血竭、青風(fēng)藤、鮮桑枝等16 味中藥，具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀等功效，用于骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)痹痛。外治法減少了藥物對(duì)胃腸道刺激及對(duì)肝、腎等臟器的損害，通過皮膚滲入肌肉直達(dá)病所，與創(chuàng)傷性的治療相比具有痛苦少而且簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)［23］。故針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏貼敷治療KOA 患者，對(duì)臨床癥狀及其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)等都具有一定程度上的改善，可延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展，降低致殘率。

綜上所述，針刀配合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏外用能有效改善KOA 患者的臨床癥狀，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。