王建宏 馬 平 路 藝 石 東

1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)院暨中醫(yī)研究院泌尿外科，寧夏 銀川 750021；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)院暨中醫(yī)研究院骨傷二科，寧夏 銀川 755100；3.寧夏銀川市中醫(yī)醫(yī)院外科，寧夏 銀川 750021；4.寧夏中寧縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，寧夏 中寧 755100

男性更年期綜合征是男性從中年向老年的過渡時(shí)期,由于機(jī)體衰老、內(nèi)分泌功能減退等因素導(dǎo)致出現(xiàn)以心血管、精神心理、體能、性功能異常為主的一系列臨床、生化、生理綜合征，此綜合征主要反應(yīng)了與年齡增長的相關(guān)性[1]。多數(shù)男子是在無任何癥狀情況下不知不覺中度過的,但也有部分男子會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀[2]。因中年向老年過渡時(shí)其體內(nèi)雄激素水平下降及內(nèi)分泌功能減退尤以性功能減退較明顯故又稱中老年男性雄性激素部分缺乏綜合征、年齡相關(guān)性睪酮缺乏綜合征、男性遲發(fā)型性腺功能減退癥等病名[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病時(shí)以睪酮補(bǔ)充替代療法為主(TST),并根據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀酌加抗抑郁藥或調(diào)整植物神經(jīng)功能藥物。但是由于藥物不良反應(yīng)及藥物造成各種風(fēng)險(xiǎn),其治療手段不被患者所接受，而致療效不甚理想[4]。中醫(yī)治療此病具有一定的優(yōu)勢,其不良反應(yīng)少,筆者運(yùn)用健脾補(bǔ)腎分時(shí)治療男性更年期綜合征患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年8月我院我科門診及住院收治的90例男性更年期綜合征脾腎陽虛證患者為研究對(duì)象，年齡45～65歲，研究采用平行、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例男性更年期綜合征患者按照納入臨床研究的時(shí)間先后順序進(jìn)行編號(hào)(1～90號(hào))，利用隨機(jī)數(shù)字表法，從隨機(jī)數(shù)字表的第9行第1列開始，從左往右逐個(gè)進(jìn)行查找，將最先遇到的30個(gè)≤90的隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)編號(hào)歸為觀察組，則其余的60個(gè)患者歸為對(duì)照組1和對(duì)照組2。觀察組年齡45～63歲，平均年齡(54.80±6.22)歲，對(duì)照組1年齡46～64歲，平均年齡(54.40±6.31)歲，對(duì)照組2年齡45～65歲，平均年齡(55.23±5.45)歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理三組年齡對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考相關(guān)書籍[5-7]采用伊斯坦布爾 Bosphorus 大學(xué)設(shè)計(jì)的男性更年期綜合征癥狀評(píng)分問卷表對(duì)門診 45 歲至 65 歲男性進(jìn)行評(píng)分，包括 4 組癥狀。①體能癥狀：乏力、食欲減退、睡眠障礙和骨關(guān)節(jié)痛；②血管舒縮癥狀：潮熱、出汗和心悸；③精神心理癥狀：記憶力減退、注意力不集中、無緣故的恐慌、煩躁易怒，對(duì)從前有興趣的事情失去興趣；④性功能減退癥狀：對(duì)性生活失去興趣，對(duì)有性感的事情無動(dòng)于衷，夜間自發(fā)性勃起消失，性交時(shí)不能勃起和性交時(shí)不能成功；每一項(xiàng)癥狀分為 4 級(jí)：多數(shù)時(shí)間有(3 分)；半數(shù)時(shí)間有(2 分)；少數(shù)時(shí)間有(1 分)；沒有(0 分)。(1)體能癥狀+血管舒縮癥狀≥5 分或精神心理癥狀≥4 分或性功能癥狀≥8 分者可診斷為男性更年期綜合征；(2)血清總睪酮(TT)≤12nmol/L。以上僅滿足(1)即可診斷為男性更年期綜合征，可同時(shí)兼有(2)。

中醫(yī)診斷證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(1)主癥：①精神疲倦，形寒肢冷；②大便稀溏或五更泄瀉；③陽痿早泄；(2)次癥：①形體消瘦，肌肉酸痛；②食欲減退；③少腹冷痛；(3)脈象：脈沉遲無力或細(xì)弱；(4)舌苔：舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄白或白膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在45～65歲的男性患者；②根據(jù)伊斯坦布爾Bosphorus心理系的PADAM癥狀自我評(píng)分表評(píng)分：體能癥狀+血管舒縮癥狀總分≥5,或精神心理癥狀總分≥4,或性方面癥狀總分≥8；③未參與其他臨床實(shí)驗(yàn)者。符合中醫(yī)脾腎陽虛證癥候的患者;④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的肝、腎和造血系統(tǒng)、患有睪丸附睪炎等疾病者；②未按規(guī)定用藥或資料不全,不能堅(jiān)持治療者；③36個(gè)月內(nèi)服用過其他相關(guān)性激素藥物者；④精神病患者。

1.5 療效評(píng)價(jià) 采用伊斯坦布爾Bosphorus心理系的PADAM癥狀評(píng)分法,治療前后各記錄1次積分,根據(jù)癥狀的改善情況分為:①完全緩解?？偡e分下降≥80%；②顯效?？偡e分下降50%～80%；③有效。總積分下降20%～50% ④無效?？偡e分下降<20%[9]。按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定。注：P=[(A-B)/A]×100%(方法：尼莫地平法，A：治療前評(píng)分，B：治療后評(píng)分，P：療效指數(shù))

1.6 觀察指標(biāo) 觀察三組治療前后PADAM癥狀評(píng)分總分、TT和FT、FSH、LH和E水平和臨床療效。

1.7 治療方法 觀察組用淫羊藿12 g、巴戟天12 g煎水在早晨巳時(shí)(9點(diǎn)至11點(diǎn))脾經(jīng)最旺時(shí)送服健脾補(bǔ)腎湯，藥方：蒼術(shù)12 g，葫蘆巴9 g，補(bǔ)骨脂12 g，覆盆子9 g，小茴香6 g，川楝子9 g，木香6 g，山藥12 g，茯苓12 g，枸杞子9 g，穿山甲6 g，牛膝9 g，地龍3 g；在酉時(shí)(17點(diǎn)至19點(diǎn))腎經(jīng)最旺時(shí)，用黨參20 g,黃芪20 g煎水送服健脾補(bǔ)腎湯；治療組1早晨飯后服用健脾腎湯100 mL，晚飯后服用健脾補(bǔ)腎湯100 mL；治療組2給予十一酸睪酮膠丸(十一酸睪酮膠丸:40 mg/粒，16粒，用法：口服，開始藥量為每天120～160 mg，即3～4粒，服用14～21 d；后期服用維持藥量，每天40～120 mg，即1～3粒。生產(chǎn)商家：N.V.Organon荷蘭，國藥準(zhǔn)字J20100060)。起始劑量給予十一酸睪酮120 mg，早晨飯后服用60 mg/次，晚上飯后服用60 mg/次，每日2次，治療3周；剩下5周改為維持劑量80 mg，早晨飯后服用40 mg/次，晚上飯后服用40 mg/次，每日2次溫開水送服。三組用藥2個(gè)月后觀察療效，服藥期間停用其它藥物。

2 結(jié)果

2.1 三組PADAM癥狀評(píng)分總分治療前后比較

治療前,治療組1、治療組2及觀察組之間的PADAM癥狀評(píng)分總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.336>0.05)；治療組1治療后PADAM癥狀評(píng)分與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)，治療組2治療后PADAM癥狀評(píng)分與治療前比較有顯著差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)；觀察組治療后PADAM癥狀評(píng)分與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)，治療后治療組1、治療組2及觀察組之間PADAM癥狀評(píng)分總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.8>0.05)見表1。

表1 PADAM癥狀評(píng)分總分治療前后比較

2.2 三組TT和FT治療前后比較 治療前治療組1、治療組2及觀察組之間TT比較(P=0.836>0.005)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療后治療組1、治療組2及觀察組之間TT比較，(P=0.413>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療前和治療后TT和FT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)；治療組1治療前和治療后TT和FT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)；治療組2治療前和治療后TT和FT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)，3組治療后TT和FT均升高。見表2。

表2 三組TT和FT治療前后比較

2.3 三組FSH、LH和E治療前后比較 治療前治療組1、治療組2及觀察組之間FSH、LH和E2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)；觀察組治療后與治療前FSH、LH和E2比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)；治療組1治療后與治療前FSH、LH和E2比較，治療組2治療后與治療前FSH、LH和E2比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.001)；三組的FSH、LH和E2均降低。治療后治療組1、治療組2及觀察組之間FSH、LH和E2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組FSH、LH和E治療前后比較

2.4 治療后三組癥狀療效分析 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 治療后三組癥狀療效對(duì)比 (例)

3 討論

目前該病的臨床治療方法較多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病時(shí)以睪酮補(bǔ)充替代療法為主(TST),并根據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀酌加抗抑郁藥或調(diào)整植物神經(jīng)功能藥物，但是由于藥物不良反應(yīng)及藥物造成各種風(fēng)險(xiǎn),其治療手段不被大多數(shù)患者所接受[10]。中醫(yī)認(rèn)為天、地、人三者為一個(gè)不可分割的整體,其自然界發(fā)展變化規(guī)律與人體的生理病理具有一致性,因此人體的生理變化規(guī)律須與時(shí)日節(jié)律相一致。在中國很多古籍中有相關(guān)時(shí)間醫(yī)學(xué)的記錄。《易經(jīng)·泰卦·九三》[11]曰:“無平不陂,無往不復(fù)”,描述了自然界所有的事物都是循環(huán)往復(fù)，有著周期的、動(dòng)態(tài)的循環(huán)。孫小添[12]總結(jié)了中國古籍中對(duì)時(shí)間醫(yī)學(xué)的相關(guān)描述，自然界所有的事物都會(huì)隨著時(shí)間的變化，而產(chǎn)生相應(yīng)各種節(jié)律，人也不能除外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有很多條文對(duì)人體生理、病理、診斷、治療、養(yǎng)生等諸多方面與時(shí)間節(jié)律進(jìn)行了論述?！端貑枴毭握撈酚涊d：“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”“夫人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人”；《素問·三部九候論》亦云:“上應(yīng)天光星辰歷紀(jì),下副四時(shí)五行,貴賤更立,冬陰夏陽,以人應(yīng)之?！弊匀唤珀庩柣ハ嘞L, 晨昏晝夜時(shí)間的轉(zhuǎn)換,人亦隨之。人之陽氣盛于晝，衰于夜，陰氣盛于夜，衰于晝，故人動(dòng)于晝，靜于夜。古之有云：“日出而作,日落而息”,就是把人的出行對(duì)應(yīng)了自然陰陽的變化?！夺樉木塾ⅰぞ硭纳稀穂13]記載:“肺寅大卯胃辰經(jīng),脾巳心午小未中,申膀酉腎心包戌,亥三子膽丑肝通。”描述了十二經(jīng)脈功能隨時(shí)間的變化而起不同的作用，同時(shí)也對(duì)五臟功能在各個(gè)時(shí)辰的作用進(jìn)行闡釋，肝之藏血，在丑時(shí)，肺之布散，在寅時(shí)，大腸疏通，在卯時(shí),胃納水谷，在辰時(shí),脾之散精，在巳時(shí)?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》云:“朝則人氣始生,病氣衰,故旦慧;日中人氣長,長則勝邪,故安；夕則人氣始衰,邪氣始生,故加；夜半人氣入藏,邪氣獨(dú)居于身,故甚也?！睂?duì)人體疾病隨著陽氣的盛衰從而出現(xiàn)的患病輕的重特點(diǎn)進(jìn)行了描述，晝則陽氣盛，正氣強(qiáng)，病狀則輕，夜則陽氣衰，正氣弱，病狀則重?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》載:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜”“心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜”“脾病者,日昳慧,日出甚,下晡靜”“肺病者,下晡慧,日中甚,夜半靜”“腎病者,夜半慧,四季甚,下晡靜”。對(duì)五臟疾病在24時(shí)中因陰陽的盛衰而出現(xiàn)的病情輕重進(jìn)行了總結(jié)。《素問·脈要精微論》曰：“診法常以平旦,陰氣未動(dòng),陽氣未散,飲食未進(jìn),經(jīng)脈未盛,絡(luò)脈調(diào)勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。”對(duì)人體脈象在不同時(shí)間有不同的變化進(jìn)行了闡釋。《靈樞·衛(wèi)氣行》云:“衛(wèi)氣之在于身也,上下往來不以期,候氣而刺之……謹(jǐn)候其時(shí),病可與期,失時(shí)反候者,百病不治……在于三陽,必候其氣在于陽而刺之,病在于三陰,必候其氣在陰分而刺之?！睂?duì)人體疾病的治療應(yīng)順應(yīng)時(shí)間的變化進(jìn)行了解釋。

本研究運(yùn)用時(shí)間醫(yī)學(xué)治療疾病，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治、整體觀念思想治療此病優(yōu)勢獨(dú)特,其不良反應(yīng)少,中醫(yī)認(rèn)為,疾病發(fā)生源于體質(zhì)及外界環(huán)境,情志促其轉(zhuǎn)變。對(duì)于該病的治療需從五臟開始,同時(shí)應(yīng)遵循時(shí)氣的變化，面對(duì)如此基數(shù)之大的老年人,在對(duì)患者實(shí)施治療時(shí),順應(yīng)時(shí)令,給予患者分時(shí)辨證治療，利用中醫(yī)優(yōu)勢予以健脾補(bǔ)腎法，分時(shí)治療男性更年期綜合征，運(yùn)用健脾補(bǔ)腎分時(shí)治療男性更年期綜合征的脾腎陽虛患者，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)3組患者治療前PADAM癥狀評(píng)分、TT、FT、FSH、LH和E之間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療2個(gè)月后，三組PADAM癥狀評(píng)分均下降，激素TT、FT升高，F(xiàn)SH、LH和E下降，并且三組在PADAM癥狀評(píng)分、TT、FT、FSH、LH和E之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。健脾補(bǔ)腎分時(shí)治療是通過對(duì)脾、腎兩經(jīng)進(jìn)行治療，十二經(jīng)分時(shí)為脾經(jīng)在巳時(shí)(9～11點(diǎn))時(shí)，脾經(jīng)開穴旺盛，下午酉時(shí)(17～19點(diǎn))時(shí)，腎經(jīng)開穴最旺盛，本次健脾補(bǔ)腎分時(shí)治療的作用機(jī)制不是對(duì)患者補(bǔ)充睪酮治療，健脾補(bǔ)腎分時(shí)治療的方法是脾經(jīng)旺盛時(shí)溫補(bǔ)脾陽，腎經(jīng)旺盛時(shí)補(bǔ)腎陽，使脾腎之陽氣恢復(fù)，身體陰陽協(xié)調(diào)，以此來影響男性的下丘腦—垂體—性腺軸。通過本次臨床研究，證明分時(shí)治療有一定療效。

綜上，用健脾補(bǔ)腎分時(shí)方法治療男性更年期綜合征，效果良好值得臨床推廣運(yùn)用。