吳錢紅 陽紹華 陽 媚 李凌云 劉世東 饒 琴 李俊達(dá)

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 桂林 541002

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，是發(fā)病率最高、臨床最常見、對個體和社會損害最大的骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)之一[1]。臨床常以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或糖皮質(zhì)激素來對癥處理，雖能短期改善癥狀，但卻不能阻止病情進(jìn)展[2]。中醫(yī)治療在緩解癥狀、延緩進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)和改善關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢，目前多以藥物治療聯(lián)合普通針刺常見。我科在傳統(tǒng)針灸治療的基礎(chǔ)上，用運(yùn)對于痛癥具有獨(dú)特療效的瑤藥治療KOA，取得了較好療效。為了方便患者，我科經(jīng)反復(fù)試驗，制成了瑤藥膏，在基礎(chǔ)治療加針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合瑤藥膏治療寒濕痹阻型KOA取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 半2018年至2020年廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科住院部及門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例KOA患者隨機(jī)分對照組及觀察組，對照組男22例，女18例，年齡35～75歲，平均年齡(56±2.5)歲，病程12～32周，平均病程(23±6.8 )周；觀察組男19例，女21例，年齡34～76歲，平均年齡(55±3.0)歲，病程13～34周，平均病程(22±9.6)周；兩組性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照2007年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①就診前1月膝關(guān)節(jié)疼痛天數(shù)≥14d；②每日晨僵<30min；③年齡>40歲；④膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦感及異響；⑤膝關(guān)節(jié)局部壓痛伴腫脹感；⑥膝關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面存在硬化點(diǎn)，骨端邊緣有骨贅。滿足①～⑤或①、⑥即可確診。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：KOA寒濕痹阻型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]參照1994年國家中管局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》寒濕痹阻證型痹癥標(biāo)準(zhǔn)。主癥：膝關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒更甚，得熱則解，伴關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵或畸形；次癥：口淡不渴，舌質(zhì)淡、苔白或白膩，脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②生命體征平穩(wěn)，配合查體；③同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1周使用激素者；②合并急性關(guān)節(jié)損傷、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤和其它類型關(guān)節(jié)炎者；③合并其它系統(tǒng)疾病和精神疾患者；④妊娠期女性；⑤參與其它研究者；⑥其它原因?qū)е虏荒芘浜险摺?/p>

1.5 治療方法 所有患者均予以消炎鎮(zhèn)痛和緩解關(guān)節(jié)腫脹等治療，給予塞來昔布膠囊(美國輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080059) 口服，200 mg/ 次，1 次/d，硫酸氨基葡萄糖(批號170109，規(guī)格0.314g/ 粒，產(chǎn)自浙江海正藥業(yè)股份有限公司)口服，3 次/d，0.628g/次。對照組予以普通針刺治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以瑤藥膏治療(瑤藥膏藥物由猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風(fēng)和鉆地風(fēng)各20g組成)。

1.5.1 普通針刺治療 主穴：阿是穴、足三里、內(nèi)膝眼、陽陵泉和陰陵泉、犢鼻和梁丘；配穴：下肢酸麻加委中、承山，關(guān)節(jié)腫脹加內(nèi)庭，氣虛虧虛加血海，膝關(guān)節(jié)畏寒加膝陽關(guān)。針刺( 悅臻一次性無菌針灸針型號：XDZ-50;批次代碼：190041)得氣后，配合電針(疏密波，頻率為2/100Hz，電流2mA型號： XYD-III型電針儀;生產(chǎn)廠家：安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司;生產(chǎn)批號：YZB/豫0050-2009)，留針30 min，1次/d，療程3周。

1.5.2 瑤藥膏治療 瑤藥膏制備:猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風(fēng)和鉆地風(fēng)各20 g煎煮3次濃縮，并加入龍勝土瑤自產(chǎn)蜂蜜1 kg文火煎煮成膏，入瓶備用。使用時取上述膏藥均勻敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)表面(皮膚破潰禁用),厚度約0.4 cm,覆蓋敷料1 h左右,1次/d，療程3周。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療3周后行目測類比評分法(Visual analogue scale，VAS)、靜息痛指數(shù)分級、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分、療效判定(臨床療效和中醫(yī)證候療效評定)以及不良反應(yīng)評價。①目測類比評分法(visual analogue scale，VAS)[5]：0分示無疼痛，2分示偶發(fā)輕微疼痛，4分示疼痛頻繁發(fā)作、但較輕微，6分示疼痛較重且頻發(fā)，可忍受，8分示持續(xù)性疼痛且難以忍受，10分表示劇痛不能觸之；②關(guān)節(jié)癥狀指標(biāo)[6]。 靜息痛指數(shù)分級:無壓痛為0，輕度疼痛但能忍受為1，中度疼痛影響學(xué)習(xí)工作為2，持續(xù)重度疼痛且難以忍受為3;關(guān)節(jié)腫脹指數(shù):無腫脹為0，軟組織腫脹為1，軟組織腫脹伴關(guān)節(jié)積液為2;關(guān)節(jié)壓痛指數(shù):無疼痛為0，中度力量按壓疼痛但無不適表現(xiàn)為1，中度力量按壓有疼痛且有不適為2，按壓時重度不適明顯為3；③膝關(guān)節(jié)WOMAC評分[7]。含疼痛5項、僵硬2項、功能障礙17項，每項均為0～4分:0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為劇烈，4分為極度。

1.7 療效判定

1.7.1 臨床療效評定[8]以WOMAC為標(biāo)準(zhǔn),參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的參照尼莫地平法,療效指數(shù)(E值)=[(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分]×100%。治愈:E值>80%;顯效:E值80%～50%;有效:E值50%～25%;無效:E值<25%。

1.7.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》證候積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[4]：①臨床治愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;②顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%且<95%;③有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%;④無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，證候積分減少<30%，總有效率=(臨床治療+顯效+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

1.7.3 不良反應(yīng) 觀察治療過程中出現(xiàn)皮膚潰瘍、肢體腫脹及疼痛加重等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較 治療3周后治療組療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后療效比較 (例)

2.2 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 治療3周后治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后療效比較 (例)

2.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié) WOMAC 評分 測類比評分法(VAS)、靜息痛指數(shù)分級比較 各組的WOMAC、VAS、靜息痛指數(shù)分級與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組的WOMAC、VAS、靜息痛指數(shù)分級與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié) WOMAC 評分、測類比評分法(VAS)、靜息痛指數(shù)分級比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 所有患者治療中均未出現(xiàn)疼痛、燙傷和皮疹等不良事件。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“痹癥”，多因氣血肝腎不足、筋骨損耗，致寒濕內(nèi)侵，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)而成，大多表現(xiàn)為下肢不遂與麻木不仁，關(guān)節(jié)腫脹疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[9]認(rèn)為，KOA實為一種由多種炎癥因子、細(xì)胞因子參與的慢性炎癥過程，當(dāng)前，治療此病的主要目的即為延緩疾病進(jìn)展，或是減慢軟骨的退行性病變。在KOA治療中，臨床最為常用的是非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs )類藥物，具有代表性的是選擇性抑制環(huán)氧化酶-2 抑制劑(COX-2 )塞來昔布[10]。塞來昔布是非甾體類抗炎藥，其通過抑制COX-2抑制前列腺素生成，進(jìn)而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和退熱的作用[11]。此外，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹的慢作用藥物如氨基葡萄糖在臨床中也使用較為廣泛。氨基葡萄糖可快速補(bǔ)充軟骨內(nèi)氨基葡萄糖含量，加快軟骨組織修復(fù)。同時，還可以抑制磷脂酶A2 和膠原酶破壞關(guān)節(jié)軟骨，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛[12-13]。但膝骨關(guān)節(jié)炎病情復(fù)雜，單純藥物治療難以使癥狀加快消失，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展進(jìn)步及廣泛應(yīng)用，以西藥聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)的綜合治療方案取得了滿意的臨床效果[14]。

瑤醫(yī)藥在治療痛癥方面具有獨(dú)特療效，在桂西北地區(qū)廣為流傳?，庒t(yī)學(xué)中雖無膝骨關(guān)節(jié)炎這一病名，據(jù)瑤醫(yī)古籍對該病類似癥狀描述，認(rèn)為本病由正虛致外邪入侵，終致筋脈阻塞，九竅不通，盈(實)虧(虛)失調(diào)?，幩幱芍饕娠L(fēng)藥和打藥兩大類組成，風(fēng)藥和緩、平補(bǔ)臟腑，打藥峻急、峻逐邪氣。故治療盈(實)證打藥為主，治療虧(虛)證以風(fēng)藥為主?，幩幹兄委熗窗Y的“五虎”“九?！薄笆算@”和“七十二風(fēng)”，歸結(jié)起來就分為風(fēng)打兩類[15]。

在上述理論的指導(dǎo)下，我科將廣西瑤族民間常用的猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風(fēng)和鉆地風(fēng)組成的專方制成瑤藥膏治療KOA。猛老虎為“虎”藥之猛劑，善于消腫止痛，瑤醫(yī)民間用于治療諸類“腫證”，效果明顯[16]。青九牛和黑九牛為“九?！贝硭帲瞄L透竅啟關(guān)、舒經(jīng)活絡(luò)；雙鉤鉆屬“十八鉆”代表藥，具穿經(jīng)走脈、行氣止痛、消腫散結(jié)之功；走馬風(fēng)和鉆地風(fēng)屬“七十二風(fēng)”代表藥，具散瘀止痛消腫之效[17]。諸藥合用，具散寒鎮(zhèn)痛、活血化瘀和舒筋通絡(luò)之功。將諸藥制成膏藥敷于臍部及臍周，使藥物于皮膚下血管網(wǎng)穿透，直接進(jìn)入血液，參與血液循環(huán)，達(dá)到健脾和胃、活血化瘀、利濕化濕的功效[18]。此外，瑤藥藥膏外敷可使藥物成分也不經(jīng)消化道吸收而受到破壞或降低療效，能夠充分發(fā)揮治療作用，諸藥合用針對病因，相輔相成，達(dá)到調(diào)節(jié)盈虧平衡之目的。

本研究中，對照組予以普通針刺治療，先以針刺梁丘、犢鼻兩穴，續(xù)以針刺陰陵泉、陽陵泉、足三里，最后針刺阿是穴，這種治療方法可溫經(jīng)通絡(luò)、健脾化濕、通絡(luò)止痛。觀察組在此基礎(chǔ)上同時配合瑤藥膏治療。與對照組比較，在治療3周后，觀察組治療后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、靜息痛指數(shù)分級、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分與治療前比較，相關(guān)評分明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組上述指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均未發(fā)生明顯的不良事件。

綜上所述，在常規(guī)治療及普通針刺的基礎(chǔ)上，予以瑤藥膏治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，在減輕肢體疼痛、消除關(guān)節(jié)水腫、改善關(guān)節(jié)活動度等方面作用明顯，而且發(fā)揮了民族醫(yī)藥的優(yōu)勢，體現(xiàn)了廣西道地藥材的價值，通過藥膏制作，拓展了民族藥的用途，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量較小，且對治療機(jī)制未進(jìn)行探討，故有待今后通過大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實及進(jìn)行機(jī)制探討。