韓 梅，肖 祎，柳 嬌，蔡 穎，李尊嚴(yán)

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

骨關(guān)節(jié)炎是指膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行性、局限性關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成，其發(fā)病機(jī)制是由于生物力學(xué)的改變及關(guān)節(jié)軟骨的自身免疫反應(yīng)，患者出現(xiàn)了膝、踝關(guān)節(jié)鈍痛，嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力[1].骨關(guān)節(jié)炎多見于60歲以上的老年人群，常表現(xiàn)為膝蓋腫痛、活動(dòng)受限等，加重后甚至引起關(guān)節(jié)畸變，影響患者的生活質(zhì)量[2].

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)在臨床上作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)主要方法之一，主要采用的是一種人工材料制作的假體替代患者的膝關(guān)節(jié).TKA術(shù)中常出現(xiàn)不同程度的出血情況，若術(shù)中大量輸入異體血可增加患者輸血不良反應(yīng)和手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，且異體輸血可導(dǎo)致患者合并免疫抑制、溶血、發(fā)熱等不良反應(yīng)[3].自體血回輸是指將手術(shù)過程中體腔血、引流血通過回收機(jī)抗凝回收后，采用濃縮、離心、洗滌、排空等方式收集到儲(chǔ)血袋中，然后回輸給患者.目前，自體血液回輸已成為外科手術(shù)的首要輸血方式[4].本研究通過對(duì)比膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)中自體血回輸?shù)膰g(shù)期護(hù)理，分析其對(duì)預(yù)后的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月—2019年4月北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的78例擇期行膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)且符合自體血回輸?shù)幕颊咦≡嘿Y料，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組39例.其中，對(duì)照組男19例，女20例，年齡68～72歲，平均(72.01±6.19)歲，平均BMI(25.89±3.52)kg/m2；研究組男18例，女21例，年齡69～75歲，平均(74.11±5.18)歲，平均BMI(26.28±3.13)kg/m2，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)>90°，屈伸90°時(shí)內(nèi)翻自動(dòng)校正，內(nèi)翻畸形角度為5°～15°；BMI<30 kg/m2；患者符合膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)手術(shù)指征；前后交叉韌帶和副韌帶結(jié)構(gòu)完整.

排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 a內(nèi)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；合并精神障礙性疾??；合并血小板減少癥、彌散性血管凝血及血友病等凝血功能異常等疾病.

1.2 方 法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實(shí)施圍術(shù)期自體血回輸護(hù)理管理.

術(shù)前評(píng)估：術(shù)前對(duì)患者綜合情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括手術(shù)史、治療史、過敏史、用藥史及心理、精神狀態(tài)等，合并骨結(jié)核、骨感染、骨腫瘤等患者應(yīng)禁止自體血回輸.根據(jù)患者個(gè)體化差異擬定個(gè)性化術(shù)前訪視方案[4]，對(duì)于緊張、焦慮、恐懼的患者進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，確?；颊咝g(shù)中心理耐受.

術(shù)中護(hù)理：1)嚴(yán)格控制感染.術(shù)前30 min給予患者靜脈滴注抗菌藥物，輔助術(shù)者對(duì)切口周圍皮膚進(jìn)行充分消毒，自切皮開始進(jìn)行血液回收，回收過程中避免血液被污染，保持100～120 mmHg的負(fù)壓對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行吸引[5]，并保持負(fù)壓吸引管道通暢，避免吸入空氣和脂肪顆粒，導(dǎo)致形成過多的血泡，進(jìn)而增加紅細(xì)胞表面張力而破壞紅細(xì)胞，影響血液回收質(zhì)量.自體血液回輸時(shí)間應(yīng)低于6 h.2)自體血回輸過程護(hù)理.膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)術(shù)程長(zhǎng)，巡回護(hù)士應(yīng)每3～5 min測(cè)量1次呼吸、血壓、脈搏等生命體征，并觀察血液循環(huán)血量的血氧飽和度、尿液、中心靜脈壓等指標(biāo).3)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理.護(hù)士應(yīng)詳細(xì)觀察患者術(shù)后切口是否有滲血和引流液顏色、量、性質(zhì)(血性/膿性)，觀察患者是否有溶血、過敏、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生[6].術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給患者補(bǔ)充白蛋白和膠體，以維持血漿膠體滲透壓和有效循環(huán)血量，避免發(fā)生顯性或隱性失血造成心肌灌注量不足進(jìn)而導(dǎo)致低血壓.護(hù)士應(yīng)詳細(xì)觀察和記錄回輸血量，當(dāng)術(shù)中回輸血液量≥1 200 mL時(shí)應(yīng)酌情補(bǔ)充血漿，當(dāng)術(shù)中回輸血液量≥3 000 mL時(shí)應(yīng)酌情補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板，避免回收自體血經(jīng)處理后凝血因子和血小板被清除，影響凝血功能.術(shù)后護(hù)理應(yīng)觀察患者呼吸、血壓、脈搏、體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，當(dāng)有多項(xiàng)指標(biāo)異常并提示菌血癥時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)主治醫(yī)師處置.

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者一般情況、凝血功能、免疫功能、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理服務(wù)滿意度情況，其中一般情況包括住院費(fèi)用、住院天數(shù)、拆線時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、引流量；凝血功能包括凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time PT)、纖維蛋白原(Fibrinogen FIB)、活化部分凝血酶時(shí)間(Partial actived throm- bin APTT)；免疫功能指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，分別在術(shù)前和術(shù)后1 d采集5 mL外周靜脈血進(jìn)行流式細(xì)胞分析檢測(cè)；并發(fā)癥觀察指標(biāo)包括低血壓、感染；采用醫(yī)院自行制定的臨床護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表調(diào)查臨床護(hù)理服務(wù)滿意度，量表等級(jí)包括滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)級(jí)別，量表總分為百分制，≤60分為不滿意，60～85分為比較滿意，86～100分為滿意.滿意度=(滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況

研究組與對(duì)照組在住院費(fèi)用、住院天數(shù)、拆線時(shí)間等方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；引流管拔出時(shí)間、引流量、術(shù)后輸血率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).見表1.

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d凝血功能指標(biāo)

兩組患者術(shù)前PT、FIB、APTT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組患者PT、FIB、APTT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表2.

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d免疫功能指標(biāo)

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，術(shù)后1 d，研究組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表3.

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

與對(duì)照組比較，研究組感染發(fā)生率為2.56%，明顯低于對(duì)照組(15.38%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表4.

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率Tab.4 Incidence of complications in the two groups

2.5 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度

與對(duì)照組比較，研究組患者滿意度為89.74%，顯著高于對(duì)照組(64.10%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表5.

表5 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度Tab.5 Patients’ satisfaction with nursing services of two groups

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況Tab.1 General conditions of two groups during and after the operation

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d凝血功能指標(biāo) Tab.2 Coagulation function indexes of two groups before and 1 day after operation

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d免疫功能指標(biāo)Tab.3 Immune function indexes of two groups before and 1 day after operation

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力[3]，膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手段，其對(duì)機(jī)體存在一定程度的損傷，術(shù)中常出現(xiàn)不同程度的出血情況，若術(shù)中大量輸入異體血可增加患者輸血不良反應(yīng)(發(fā)熱、過敏、免疫抑制等)和手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，自體血液回輸已成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的首要輸血方式[7].自體血液回輸是指通過回收機(jī)將術(shù)中自體血抗凝回收后以濃縮、離心、洗滌、排空等方式將其收集于儲(chǔ)血袋中，然后回輸給患者[8]，可有效避免血液供應(yīng)不及時(shí)所致低血壓、凝血功能障礙以及輸入異體血發(fā)生感染、出現(xiàn)輸血不耐受等風(fēng)險(xiǎn)，因此，加強(qiáng)圍術(shù)期自體血回輸護(hù)理管理，可有效降低輸血并發(fā)癥發(fā)生率[9].本研究結(jié)果顯示：研究組患者感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組患者的凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，由此可見，自體血回輸對(duì)患者凝血功能影響較小.回收的自體血液經(jīng)過濾、洗滌等，可將創(chuàng)面組織碎片、抗凝劑、血紅蛋白、凝血因子等有效清除，其濃縮紅細(xì)胞與異體輸血質(zhì)量相當(dāng)[10].本研究結(jié)果顯示：研究組患者免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).輸血可導(dǎo)致免疫功能紊亂、T細(xì)胞亞群失衡，自體血回輸可避免異體血對(duì)患者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生概率.

外科手術(shù)對(duì)機(jī)體心理和生理可帶來不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，特別是全膝關(guān)節(jié)和單踝置換術(shù)需植入人工關(guān)節(jié)假體患者，一般年齡偏大，部分患者還合并其他疾病，對(duì)出血耐受較差，對(duì)自體血液回輸進(jìn)行全程護(hù)理，可直接影響患者術(shù)后預(yù)后效果[11].在本研究中，研究組住院時(shí)間、發(fā)生費(fèi)用及拆線時(shí)間、護(hù)理滿意度等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，更加提示圍術(shù)期實(shí)施自體血回輸輸血護(hù)理管理模式的重要性，可以減輕患者精神和經(jīng)濟(jì)雙重壓力，

綜上所述，膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)圍術(shù)期針對(duì)自體血液回輸實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，可有效穩(wěn)定凝血功能，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者康復(fù).