陳修佳，冷 冰

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

股骨頸骨折是一種典型的骨質(zhì)疏松性骨折，約占全身骨折的9%～15%，占老年人群髖部骨折的40%～50%[1-2].據(jù)統(tǒng)計，股骨頸骨折的患者1 a內(nèi)死亡率可達(dá)15.6%～25.4%，還有17.8%～37%部分或完全喪失了獨(dú)立性[2-4].不同于股骨粗隆間骨折所具備的高骨愈合率以及更好的手術(shù)效果，股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定后，有3%～5%的可能性發(fā)生股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)，大部分患者需要再次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5].由于一些并存的醫(yī)療條件(高齡、血液黏稠)、并發(fā)癥(高血壓、心臟病、周圍性血管疾病、腦血管疾病)或風(fēng)險因素(創(chuàng)傷、手術(shù)、肢體制動)，股骨頸骨折的患者術(shù)后極易發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)[6].因此，本研究旨在探索老年股骨頸骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE的危險因素，并采用Logistic回歸分析建立風(fēng)險預(yù)測模型，進(jìn)而預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE高風(fēng)險人群，指導(dǎo)對此類患者的管理及防治，提高患者生活質(zhì)量.

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月1日—2021年3月31日北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨科診治的因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者101例作為研究對象，其中，男25例，女76例，年齡65～99歲，平均(75.18±8.30)歲.術(shù)后新發(fā)的VTE患者25例為VTE組，76例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)VTE的患者為對照組.

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線或CT確認(rèn)為股骨頸骨折；手術(shù)方式選擇為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Hemi-arthroplasty，HA)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA).

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤65歲；術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在VTE的患者；應(yīng)用抗凝藥物治療，伴有出血性疾病或活動性出血者；存在惡性腫瘤或者肝腎功能不佳者；多發(fā)性損傷者；存在遺漏重要輔助檢查者；術(shù)中死亡或術(shù)后非VTE致死病例.

1.2 研究方法

利用住院患者信息管理系統(tǒng)收集2018 年1月1日—2021年3月31日北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的所有患者，并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究樣本.根據(jù)EpiData3.1軟件編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括基礎(chǔ)信息(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI))、既往病史(高血壓、糖尿病)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(白蛋白、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間)、臨床數(shù)據(jù)(麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后是否輸血、是否應(yīng)用骨水泥、術(shù)后是否應(yīng)用藥物預(yù)防血栓、術(shù)后是否按照計劃完成主動及被動功能鍛煉)、Caprini評分、深靜脈血栓(DVT)指數(shù).

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料

與對照組比較，VTE組的DVT評分及Caprini評分較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者糖尿病、應(yīng)用骨水泥、進(jìn)行主動及被動功能鍛煉構(gòu)成比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表1.

2.2 老年患者THA或HA術(shù)后靜脈血栓栓塞癥危險因素Logistic回歸分析

將單因素分析中對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對發(fā)生VTE有影響的因素(Caprini評分、DVT指數(shù)、糖尿病、應(yīng)用骨水泥、進(jìn)行主動及被動功能鍛煉)作為自變量，并以是否發(fā)生術(shù)后VTE作為因變量(1：發(fā)生；0：未發(fā)生)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿病、應(yīng)用骨水泥、Caprini評分是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的危險因素(P<0.05)，而主、被動功能鍛煉是術(shù)后發(fā)生VTE的保護(hù)因素(P<0.05).見表2.

表2 THA或HA術(shù)后VTE危險因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors of VTE after THA or HA

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General information of two groups

2.3 繪制ROC曲線及分析

以預(yù)測模型公式計算出的截斷值作為檢驗(yàn)變量，以實(shí)際術(shù)后是否新發(fā)VTE作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(見圖1).結(jié)果顯示曲線下面積(AUC)=0.970(95% CI：0.941～0.999).根據(jù)ROC曲線計算出約登指數(shù)的最大值為0.868，此時該模型靈敏度為96.0%，特異度為90.8%，截斷值為-0.863 5.Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果顯示：模型的預(yù)測效能為91.09%[(75+17)/101]，說明模型擬合良好.見表3.

圖1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)測模型的ROC曲線Fig.1 ROC curve of VTE prediction model after hip replacement in elderly patients

表3 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果Tab.3 Hosmer-Lemeshow test results

3 討 論

老年患者由于骨量丟失，骨質(zhì)強(qiáng)度下降，會發(fā)生不同程度的骨質(zhì)疏松，使老年人不僅容易發(fā)生骨折，骨折的愈合時間也相應(yīng)延長，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后感染、壓力性損傷、VTE等)也影響患者的預(yù)后.調(diào)查顯示：老年患者行THA或HA治療后，并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)15%～40%，其中以VTE術(shù)最為顯著.有研究[7]表明：行THA治療的老年患者，其術(shù)后10 d內(nèi)VTE發(fā)生率可達(dá)12.6%.

血栓形成主要是由于血液淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)所導(dǎo)致的.本研究結(jié)果顯示：糖尿病、應(yīng)用骨水泥、Caprini評分是老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE的危險因素，規(guī)律進(jìn)行主動及被動功能鍛煉是保護(hù)因素.HU Liang等[8]發(fā)現(xiàn)：血小板表面存在有P2Y12這種受體，當(dāng)P2Y12與ADP結(jié)合后可以激活血小板，促使血小板聚集，加速VTE的產(chǎn)生.FRANCESCO F等[9]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的血小板有大量的P2Y12，這說明糖尿病患者比血糖正常的人更易產(chǎn)生血栓.也有學(xué)者[10]經(jīng)過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血稠，血液流動速度更為緩慢，易造成靜脈瘀血，靜脈瘀血后局部組織缺氧、凝血酶聚集、細(xì)胞破壞釋放出的血清素和組織胺均可增加VTE發(fā)生的概率.有研究[11]顯示：術(shù)中使用骨水泥會增加脂肪以及骨髓栓子進(jìn)入血管的概率，增大術(shù)后新發(fā)VTE的可能.CLARKe M T等[12]的研究表明：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥的患者，術(shù)后產(chǎn)生的血栓長度要大于未應(yīng)用骨水泥的患者.這些研究結(jié)果均提示應(yīng)用骨水泥為發(fā)生VTE的危險因素之一.通過使用Caprini血栓風(fēng)險評估量表對患者可能發(fā)生VTE的危險因素進(jìn)行評分，可將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和極高危(≥5分)4個等級.許多學(xué)者[13-14]已經(jīng)證實(shí)了該量表的可行性，有實(shí)驗(yàn)[14]也證明了術(shù)后發(fā)生VTE的患者Caprini評分明顯高于未發(fā)生者，這一結(jié)論與本研究結(jié)果相吻合.在本研究中，術(shù)后規(guī)律鍛煉是THA或HA術(shù)后VTE形成的保護(hù)性因素.TANG Ju等[15]研究表明：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在專業(yè)指導(dǎo)下早期進(jìn)行規(guī)律的主動及被動功能鍛煉是防止VTE發(fā)生的有效方式，但臨床中需要醫(yī)生給予患者正確的指導(dǎo).

目前，臨床上通常采用預(yù)測VTE的指標(biāo)是D-二聚體，其靈敏度高，方便快捷，但特異度低，多種因素均可造成D-二聚體的升高(創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、手術(shù)應(yīng)激等)，故其結(jié)果的可靠性欠佳.本研究中，VTE組與對照組比較，D-二聚體指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能因創(chuàng)傷應(yīng)激等因素導(dǎo)致兩組D-二聚體水平均有所升高.本研究中引入了DVT指數(shù)(0.12(mg/L)/歲×年齡(歲)+0.45×D-二聚體水平(mg/L))，探討DVT指數(shù)與VTE發(fā)生的相關(guān)性.NORIO I等[16]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)DVT指數(shù)<8.15時，VTE的發(fā)生率大大下降，但本次實(shí)驗(yàn)所計算得出的DVT指數(shù)均>8.15，考慮該結(jié)果可能受D-二聚體的影響.ZHU Y等[17]研究顯示：時間長且出血量較大的手術(shù)，由于手術(shù)制動時間長，會增大對組織的損傷，同樣也會增加VTE的發(fā)生概率，這與本研究結(jié)論有所不同，考慮與樣本選擇偏倚有關(guān).

據(jù)調(diào)查，因股骨頸骨折需行髖關(guān)節(jié)置換的患者中，術(shù)后存在DVT的占56%，其中術(shù)前存在DVT的約占一半[18].且SONG Kai等[19]的研究表明：有2/3術(shù)后新發(fā)DVT的患者在手術(shù)前已經(jīng)存在血栓.如果已經(jīng)發(fā)生DVT的患者能給予早期治療其手術(shù)結(jié)果以及預(yù)后會有所不同.

本研究基于糖尿病、應(yīng)用骨水泥、Caprini評分、功能鍛煉建立老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)測模型，該模型的AUC=0.970、靈敏度為96.0%，特異度為90.8%，具有良好的特異性和敏感性，臨床應(yīng)用價值較高.應(yīng)用Hosmer-Lemeshow進(jìn)行檢驗(yàn)，模型的預(yù)測效能為91.09%[(75+17)/101]，說明模型擬合良好.本研究屬于單中心研究，樣本量相對較少，這些均可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差.今后將通過擴(kuò)大樣本量，完善老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)測模型，以期幫助骨科醫(yī)師預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)VTE高風(fēng)險人群，更好地指導(dǎo)臨床工作.