張旻，趙延延，田少芳，高曉津，楊進(jìn)剛，蘇淑紅，許海燕，吳元，喬樹賓，胡奉環(huán)，宋雷，王楊，李衛(wèi)，金辰，楊躍進(jìn)，代表中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組

近30年來(lái)，我國(guó)居民心血管疾病患病率及死亡率逐漸上升，心血管疾病已成為我國(guó)居民死亡的首要原因。目前，我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)約高達(dá)3.3億，其中冠心病患者達(dá)1 100 萬(wàn)；同時(shí)，急性心肌梗死（AMI）患者的死亡率居高不下且不斷上升[1]。我國(guó)亟需加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防措施，從而減少AMI等嚴(yán)重事件的發(fā)生。

血脂譜異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要危險(xiǎn)因素[2-3]。既往多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究顯示，服用他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，同時(shí)兼具抗炎、抗血小板聚集、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，可明顯降低ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，對(duì)于ASCVD 高危和極高危患者，相關(guān)心血管疾病指南明確推薦使用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；對(duì)于ASCVD 中低?；颊?，則主要推薦生活方式干預(yù)[6-8]。但既往有研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)75%的患者在AMI 發(fā)作前的ASCVD 危險(xiǎn)分層僅為中低危，即使嚴(yán)格遵照指南也無(wú)需服用他汀類藥物進(jìn)行干預(yù)，體現(xiàn)出指南對(duì)于使用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防仍有局限性[9]。

本研究利用中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)，分析中國(guó)AMI 患者在此次心肌梗死發(fā)作前的ASCVD 危險(xiǎn)分層情況，從而為我國(guó)冠心病和心肌梗死患者的防控提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究數(shù)據(jù)全部來(lái)自CAMI 注冊(cè)登記研究[10]。該研究為一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性注冊(cè)研究，覆蓋全國(guó)31 個(gè)省、直轄市和自治區(qū)共107 家醫(yī)院，包括省級(jí)、地市級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院，建立了中國(guó)AMI 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)，研究經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究連續(xù)入選診斷為AMI 且發(fā)病7 d 內(nèi)的患者，及時(shí)采集、注冊(cè)登記臨床信息并錄入CAMI 注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)。按照第三次全球心肌梗死統(tǒng)一定義[11]診斷AMI，包括ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死。

資料收集：2013年1 月1 日至 2016年1 月30 日，連續(xù)入選30 952例臨床診斷為1 型AMI 的患者，收集患者的既往病史、心血管危險(xiǎn)因素合并情況以及既往用藥情況等信息。

研究方法：根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[8]提供的風(fēng)險(xiǎn)分層流程，對(duì)患者進(jìn)行ASCVD 危險(xiǎn)分層，分析各危險(xiǎn)分層患者的比例及相關(guān)特征。既往已診斷ASCVD 的患者直接列為極高危人群，其余患者根據(jù)LDL-C、總膽固醇（TC）、糖尿病、年齡、高血壓、體重指數(shù)（BMI）、吸煙等危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，10年ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜5%、5%～9%、≥10%分別定義為低危、中危和高危。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)變量用百分比表示，各組率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

AMI 患者的基線情況（表1）：共入選1 型AMI患者30 952例，其平均年齡（62.82±12.40）歲，其中男性患者23 140例（74.8%）。男性AMI 患者相對(duì)年輕，BMI 及舒張壓水平較高，吸煙、飲酒者以及合并早發(fā)冠心?。行裕?5 歲、女性＜65 歲發(fā)?。┘易迨?、心肌梗死和冠心病病史者比例較高，LDL-C達(dá)標(biāo)率也較高（P均＜0.05）。女性AMI 患者則收縮壓、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平較高，合并高血壓、糖尿病、腦卒中病史、外周血管疾病史的患者比例均較高（P均＜0.05）?；颊叩钠溆嗷€情況見(jiàn)表1。

表1 急性心肌梗死患者的基線情況[例(%)]

AMI 患者發(fā)病前的ASCVD 危險(xiǎn)分層情況及臨床特征（表2）：根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的ASCVD 危險(xiǎn)分層方法，低危、中?；颊叻謩e有11 950例（38.6%）和5 360例（17.3%），高危患者7 990例（25.8%），極高?；颊? 652例（18.3%）。與低危、中危患者相比，高危患者男性比例更高，高血壓、糖尿病、目前吸煙、早發(fā)冠心病家族史的比例更高，BMI、收縮壓、舒張壓、血糖、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C 水平也更高（P均＜0.0001）。高?；颊咧袃H5.7%在AMI 發(fā)病前規(guī)律應(yīng)用他汀類藥物治療，且LDL-C 達(dá)標(biāo)率僅為22.4%。極高危（既往有ASCVD 病史）患者中僅16.4%規(guī)律應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD 二級(jí)預(yù)防，LDL-C 達(dá)標(biāo)率僅為18.3%。

表2 急性心肌梗死發(fā)病前不同ASCVD 危險(xiǎn)分層患者的臨床特征比較[例(%)]

不同年齡組患者的ASCVD 危險(xiǎn)分層情況及臨床特征比較（表3）：將患者按照年齡分為＜55 歲組（n=8 232）、55～74 歲組（n=16 903）、≥75 歲組（n=5 817）三組，其中＜55 歲組患者中近一半（47.0%）為低?；颊?，而55～74 歲組和≥75 歲組低?；颊叻謩e占34.6%和38.4%；同時(shí)，＜55 歲組中極高?；颊弑壤黠@低于55～74 歲組及≥75 歲組（10.7% vs.19.9% vs.24.2%）。隨著年齡增長(zhǎng)，男性患者比例逐漸降低（90.4% vs.72.7% vs.58.7%）。與55～74 歲組和≥75 歲組相比，＜55 歲組患者的BMI、TC、LDL-C、甘油三酯、舒張壓及吸煙、飲酒、有早發(fā)冠心病家族史的患者比例均更高（P均＜0.0001）?！?5 歲組患者收縮壓較高，有高血壓、腦卒中、心肌梗死、外周血管疾病史的患者比例也更高（P均＜0.0001）。

表3 不同年齡組患者的ASCVD 危險(xiǎn)分層情況及臨床特征比較[例(%)]

3 討論

目前，我國(guó)心血管疾病的防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻，而ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層是進(jìn)行預(yù)防干預(yù)的重要前提和基礎(chǔ)。大量研究表明，對(duì)于ASCVD 高危和極高危人群，早期干預(yù)特別是他汀類藥物的使用可有效減少ASCVD 事件的發(fā)生[12-13]。AFCAPS/TexCAPS[4]、JUPITER[3]等研究將他汀類藥物應(yīng)用從ASCVD 患者擴(kuò)展到一級(jí)預(yù)防和更廣泛的人群，從而奠定了他汀類藥物在ASCVD 預(yù)防及治療中的基石地位。

依據(jù)我國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版），對(duì)于ASCVD 高?；颊撸ㄗh服用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD 一級(jí)預(yù)防；對(duì)于既往已經(jīng)診斷為ASCVD 的患者（即極高?；颊撸瑥?qiáng)烈建議將他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防藥物使用。本研究顯示，按照我國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）需要服用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者（高危患者）占25.8%，但實(shí)際應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD 一級(jí)預(yù)防者的比例僅為5.7%，而ASCVD 低危和中?；颊弑壤齽t高達(dá)55.9%，這兩類患者中分別有3.3%和5.1%應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD 一級(jí)預(yù)防。被該指南劃分為低危和中危的患者，即使嚴(yán)格遵照指南推薦，也主要是進(jìn)行生活方式干預(yù)，無(wú)需服用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，因此這部分患者在AMI 發(fā)病前能做的預(yù)防措施十分有限，這與前期的研究結(jié)論類似[14]。有研究顯示，在1 475例≤50 歲初發(fā)心肌梗死患者中，依據(jù)2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南[15]，在心肌梗死發(fā)作前僅有31%的患者達(dá)到推薦應(yīng)用他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)，19%的患者符合可考慮應(yīng)用他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)，而半數(shù)患者則不符合應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)[16]。由此可見(jiàn)，在真實(shí)世界中，有大量患者在指南中被劃分為低?；蛑形；颊?，但仍然發(fā)生了AMI，說(shuō)明現(xiàn)行指南在心肌梗死一級(jí)預(yù)防方面有局限性。

對(duì)于年輕的AMI 患者，長(zhǎng)期的藥物治療以及生活質(zhì)量的下降會(huì)在很大程度上增加家庭及社會(huì)成本，并且再次發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)很高。有研究顯示，在年輕AMI 患者中，15年內(nèi)累計(jì)再次發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27.4%[17]。所以針對(duì)年輕人群的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。本研究顯示，依據(jù)現(xiàn)有指南，在相對(duì)年輕（＜55 歲）的AMI患者中，ASCVD 低危者的比例接近四成（38.6%）。年輕患者具有BMI、TC、LDL-C、甘油三酯、舒張壓以及吸煙、飲酒者比例較高等特點(diǎn)，與既往研究相似[18]。這提示，對(duì)于年輕人群，即使心血管危險(xiǎn)因素較少，也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注、密切隨訪，同時(shí)應(yīng)積極干預(yù)青年肥胖、吸煙及飲酒情況。該研究還顯示，年輕AMI 患者中有早發(fā)冠心病家族史的患者比例也較高。2018年ACC/AHA 血脂管理指南將早發(fā)冠心病家族史作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，而國(guó)內(nèi)相關(guān)指南暫未將這一因素納入ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在指南推薦應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD 一級(jí)預(yù)防的高危人群中，僅有5.7%在AMI 發(fā)病前應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行治療；而在既往有ASCVD 病史的患者中，應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD 二級(jí)預(yù)防的比例也僅有16.4%，LDL-C 達(dá)標(biāo)率僅18.3%。既往有研究顯示，在曾診斷冠心病的患者中，僅58.4%服用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[19]?？梢?jiàn)，在真實(shí)世界中，服用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的依從性也并不理想。究其原因，可能與患者相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)疾病重視程度不足、過(guò)分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等有關(guān)。

本研究的不足之處：本研究納入已經(jīng)發(fā)生AMI的患者，來(lái)分析心肌梗死發(fā)病前的危險(xiǎn)分層情況，而并非對(duì)不同危險(xiǎn)分層人群進(jìn)行前瞻性研究，觀察心肌梗死的發(fā)生情況，因此并不能完全反映真實(shí)世界中各危險(xiǎn)分層患者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的情況和發(fā)生AMI 的比例。另外，本研究在進(jìn)行心肌梗死發(fā)病前的危險(xiǎn)分層分析時(shí)，采用的LDL-C 水平是發(fā)病后檢測(cè)所得，并非發(fā)病前的數(shù)據(jù)，盡管有研究表明，AMI 發(fā)病前后短時(shí)間內(nèi)的LDL-C 水平是相對(duì)穩(wěn)定的[20]，但仍不排除兩者之間存在誤差，從而影響ASCVD 危險(xiǎn)分層結(jié)果。

對(duì)于ASCVD 的一級(jí)預(yù)防，我們?nèi)孕枰嗟呐R床研究特別是大規(guī)模前瞻性研究提供更多的證據(jù)來(lái)完善指南，從而使更多有可能出現(xiàn)ASCVD 的人群得到早期識(shí)別，并及早進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，從而盡可能避免ASCVD 的發(fā)生。對(duì)于ASCVD 高危和極高?；颊撸瑧?yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的依從性仍有較大提升空間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突