中國結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療進展報告編寫組

近年來，治療結(jié)構(gòu)性心臟病的新技術(shù)不斷出現(xiàn)，這也推動了我國該領(lǐng)域的快速發(fā)展。2020年，盡管受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，我國經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）總量仍高達3 500例，左心耳封堵術(shù)（LAAO）超萬例，并且這兩項較早發(fā)展起來的技術(shù)向全國快速推廣應用。此外，經(jīng)導管二尖瓣反流介入治療技術(shù)——緣對緣鉗夾術(shù)（Mitraclip）在我國正式進入了商業(yè)應用，這意味著繼主動脈瓣介入治療逐漸成熟之后，二尖瓣介入治療即將迎來黃金發(fā)展期。此外，經(jīng)導管三尖瓣介入治療、經(jīng)導管肺動脈瓣介入治療、無射線單純超聲引導下先天性心臟?。ㄏ刃牟。┙槿胫委?、生物可吸收封堵器、瓣周漏介入封堵技術(shù)、經(jīng)導管房間隔分流術(shù)、3D 打印等多種新技術(shù)也呈現(xiàn)出百花齊放、不斷創(chuàng)新的可喜態(tài)勢。未來結(jié)構(gòu)性心臟病將會引領(lǐng)介入心血管領(lǐng)域第四次革命，將心臟介入治療推向黃金時代。本文總結(jié)了2020年結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的重大進展，尤其是中國學者在新理念、新技術(shù)和新器械等方面的積極探索和寶貴經(jīng)驗，以期為未來整個行業(yè)發(fā)展描繪藍圖并制定切實可行的發(fā)展目標。

1 經(jīng)導管瓣膜介入治療

1.1 經(jīng)導管主動脈瓣介入治療

1.1.1 主動脈瓣疾病流行病學

主動脈瓣狹窄（AS）是一種常見的瓣膜性心臟病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高。隨著我國老齡化進程的加快，AS 嚴重威脅居民健康。中國老年心臟瓣膜病隊列研究（China-DVD）表明，60 歲以上中度及以上瓣膜性心臟病患者約占11.5%，超過半數(shù)老年主動脈瓣疾病是由瓣膜退行性病變引起[1]。與西方人群相比，我國AS 患者二葉式主動脈瓣（BAV）比例較高，主動脈瓣鈣化程度較高，主動脈瓣反流多于AS，風濕性病因比例高。

1.1.2 TAVR 發(fā)展現(xiàn)狀

自2002年首例TAVR 開展至今，全球已經(jīng)有超過70 萬例患者接受了治療。我國實施病例已超7 000例，臨床需求較大。我國75 歲以上人群占總?cè)丝诘?.4%，這部分人群重度AS 發(fā)病率約為4%，這意味著75 歲以上重度AS 患者超過190 萬。

（1）TAVR 適應證：患者的外科手術(shù)風險是決定瓣膜置換策略的關(guān)鍵因素。近年來，TAVR 臨床研究的重點是適應證的拓展?；赑ARNTER 2 研究[2]以及SURTAVI 研究[3]結(jié)果，歐美指南將外科手術(shù)極高危、高危以及中?；颊吡袨門AVR 的適應證。2019年基于PARNTER 3[4]和Evolut Low Risk研究，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲統(tǒng)一（CE）認證體系批準Sapien 3 和Evolut R 人工瓣膜用于外科低危手術(shù)患者。

《經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020更新版）》[5]指出，外科手術(shù)中、高危患者為TAVR的絕對適應證，低?；颊遊美國胸外科醫(yī)師學會（STS）評分＜4%]且年齡≥70 歲，BAV為TAVR 的相對適應證。2020年12 月，美國心臟病學會（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的新版瓣膜病管理指南[6]中，不再按外科危險分層作為TAVR 的手術(shù)推薦標準，將TAVR 適應證擴大為：如果可行，年齡＞80 歲或預期壽命＜10年的患者首選TAVR；年齡65～80 歲，無經(jīng)股動脈TAVR 禁忌證且有癥狀患者，由心臟瓣膜團隊根據(jù)患者預期壽命和瓣膜耐久性共同決策來選擇外科手術(shù)或TAVR；如果介入治療預期生存時間＞12 個月且生活質(zhì)量可接受，TAVR 是任何年齡階段有癥狀，手術(shù)風險高或有手術(shù)禁忌患者的首選。

而2020年中國專家TAVR 共識認為年齡≥70歲可優(yōu)先考慮TAVR 治療，60～70 歲由心臟內(nèi)、外科團隊根據(jù)外科手術(shù)風險及患者意愿共同決策[5]。

（2）二葉瓣TAVR 技術(shù)：國內(nèi)行TAVR 患者中BAV 比例高達40%左右，明顯高于西方國家的3%左右，二葉瓣TAVR 突破是本領(lǐng)域亟待解決的挑戰(zhàn)。2020年ACC 公布Evolut 系列瓣膜在外科低危BAV患者中安全性與有效性可靠。2020年《循環(huán)》發(fā)表了基于STS/ACC 數(shù)據(jù)庫迄今為止樣本量最大的真實世界BAV 研究結(jié)果，提示與老一代器械相比，使用新的器械治療，圍術(shù)期和術(shù)后1年生存預后與在三葉式主動脈瓣（TAV）患者中的治療效果相當[7]。我國多中心臨床經(jīng)驗也顯示，TAVR 在BAV 和TAV 患者中效果無顯著差異[8-12]。我國TAVR 專家還進一步提出BAV 的TAVR 新策略，即多平面測量，適度高位釋放，選擇小號瓣膜等創(chuàng)新性理念?！督?jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020 更新版）》將BAV納入到了TAVR 治療的適應證[5]。

（3）抗栓策略：TAVR 后抗栓治療對于減少術(shù)后并發(fā)癥，維持瓣膜耐受性至關(guān)重要。目前指南建議在TAVR 后給予雙聯(lián)抗血小板治療3～6 個月后，終身單藥抗血小板治療，對于有瓣膜血栓形成或合并其他抗凝適應證的患者，予單純抗凝治療。然而，這些指南推薦僅僅基于小樣本觀察性研究，缺乏強有力的證據(jù)支持。

2020年發(fā)布的Popular TAVI-A 隊列研究肯定了“單抗更優(yōu)，應簡盡簡”的原則[13]，該研究發(fā)現(xiàn)相較于阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，單用阿司匹林顯著降低致殘或致死性大出血風險，且不增加心血管相關(guān)死亡和血栓事件的風險。對于有長期抗凝指征的TAVR 患者，Popular TAVI-B 隊列研究[14]結(jié)果明確證實，采用單純口服抗凝藥物方案更優(yōu)。聯(lián)用抗血小板治療并不會降低死亡、腦卒中和血栓栓塞風險，反而增加大出血發(fā)生率。對于新型口服抗凝藥物（NOAC）在TAVR 后的應用，目前證據(jù)并不是十分充分。GALILEO 研究[15]顯示，利伐沙班與更高的死亡、血栓栓塞和出血事件風險相關(guān)，使得研究提前終止；而GALILEO-4D 子研究結(jié)果顯示，與抗血小板組相比，利伐沙班明顯減少90 d 瓣膜運動受限發(fā)生率，可有效預防亞臨床瓣膜血栓發(fā)生，但是考慮到利伐沙班在GALILEO 主要試驗中的不良臨床結(jié)果，目前仍不建議TAVR 后常規(guī)使用利伐沙班作為抗栓治療方案。

最新發(fā)布的ATLANTIS 以及ATLANTIS-4D 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于有抗凝指征的患者，阿哌沙班與華法林相比，在降低瓣膜血栓形成上無顯著差異；而對于無抗凝指征的患者，阿哌沙班比標準抗血小板治療，更能顯著降低血栓風險，但瓣膜血栓減少與1年后臨床缺血事件的發(fā)生無顯著相關(guān)性。因此目前的研究證據(jù)提示盡管NOAC 有效降低TAVR 后瓣膜血栓形成，但不作為常規(guī)推薦方案。總體上TAVR 后抗栓策略仍有待于大規(guī)模臨床試驗結(jié)果更加充分證實，臨床上應權(quán)衡患者血栓和出血風險制定個體化的抗栓方案。

（4）中國TAVR 器械研究：無論操作經(jīng)驗還是器械完善，TAVR 在中國均進入持續(xù)創(chuàng)新并加速發(fā)展時代，主要器械如圖1 所示。2020年，中國開展TAVR 的中心已經(jīng)超過200 家，共完成4 000 余例，其中國產(chǎn)器械大放異彩。2020年11 月16 日自主研發(fā)的Venus A-Plus 經(jīng)導管人工主動脈瓣置換系統(tǒng)-可回收輸送系統(tǒng)獲批，這標志著中國經(jīng)導管人工主動脈瓣置換術(shù)進入了“可回收時代”。Taurus One 瓣膜系列在2020年也完成了上市前研究。

圖1 目前中國經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)主要器械

此外，愛德華SAPIEN 3 經(jīng)導管主動脈瓣膜自2020年9 月由中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院吳永健團隊開展首批上市后置入以來，已經(jīng)在全國十多家中心開展，進一步證實了SAPIEN 3 應用于中國主動脈瓣狹窄患者安全有效。

1.1.3 展望

目前TAVR 在世界范圍作為經(jīng)導管瓣膜治療的先鋒領(lǐng)域逐漸進入成熟階段，在器械研發(fā)以及患者入選方面力求置入效果與遠期臨床獲益更優(yōu)。TAVR領(lǐng)域的熱點問題如BAV、抗栓策略、低?；颊呷脒x適應證等方面的探索，未來將出現(xiàn)更加充分的循證證據(jù)。我國在該領(lǐng)域目前處于“量質(zhì)”齊增的關(guān)鍵階段，隨著新一代可回收自膨脹瓣膜以及球囊擴張瓣膜等多種器械的廣泛使用，未來將會開展更多高質(zhì)量的臨床研究，以推動全球TAVR 發(fā)展。

1.2 經(jīng)導管二尖瓣介入治療

1.2.1 二尖瓣疾病流行病學

二尖瓣反流（MR）是最常見的心臟瓣膜病，中度以上MR 人群總體患病率為1.7%，并隨著年齡增長而上升，65～74 歲達6.4%，≥75 歲達9.3%。MR患病率為主動脈瓣病變的4 倍（1.7% vs.0.4%）[16]，但僅有2%的患者接受了外科手術(shù)；49%的MR 患者因心功能低下、合并癥多、高齡等因素無法耐受外科手術(shù)[17]。在我國，需要干預治療的MR 患者約為750 萬，重度MR 患者550 萬，但每年約行4 萬例（0.5%）外科二尖瓣手術(shù)，治療率極低，微創(chuàng)治療或?qū)潟r代突破這種局面。

1.2.2 經(jīng)導管二尖瓣介入技術(shù)發(fā)展

目前國際上進入臨床大規(guī)模應用的MR 介入器械為緣對緣修復系統(tǒng)Mitraclip 和PASCAL。2020 版ACC/AHA 瓣膜病管理指南將緣對緣二尖瓣修復推薦用于外科高危，解剖合適且預期壽命超過1年的重度MR 患者（Ⅱa）。Mitraclip 在2013年獲得歐盟CE 認證，目前全世界使用量已達10 萬余例，第四代產(chǎn)品業(yè)已獲批。2020年Mitraclip 獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）認證進入臨床應用，適應證為外科高危的退行性MR，標志著我國經(jīng)導管二尖瓣介入治療已經(jīng)揚帆起航。

經(jīng)導管二尖瓣置換系統(tǒng)仍在探索階段，Tendyne系統(tǒng)在2020年獲批成為第一個上市的介入二尖瓣置換裝置。目前，全球前100例應用Tendyne 者1年隨訪結(jié)果顯示，該技術(shù)成功率為96%，30 d 死亡率和腦卒中率分別為6%和2%，其多中心關(guān)鍵性研究SUMMIT（NCT03433274）正在進行中。國內(nèi)的二尖瓣介入治療產(chǎn)品均在臨床研究階段（表1），尚無商業(yè)化產(chǎn)品應用案例。

表1 2020年國內(nèi)進入臨床研究的二尖瓣反流介入器械

1.2.3 展望

二尖瓣介入技術(shù)是TAVR 之后結(jié)構(gòu)性心臟病學領(lǐng)域的最大進展，其中緣對緣二尖瓣修復將在短期內(nèi)引領(lǐng)MR 介入治療的發(fā)展。經(jīng)導管二尖瓣置換也是未來的重要發(fā)展方向。我國MR 介入治療起步相對緩慢，2020年正式進入商業(yè)化的臨床應用，未來將會有更多新器械進入臨床。

1.3 經(jīng)導管三尖瓣介入治療

1.3.1 三尖瓣疾病流行病學

美國社區(qū)流行病學資料顯示中度以上的三尖瓣反流（TR）患病率為0.55%，并隨著年齡的增加而增加，75 歲以上人群TR 患病率接近4%[18]。我國尚無TR 具體流行病學數(shù)據(jù)。復旦大學附屬中山醫(yī)院Yang 等[19]進行的一項基于醫(yī)院就診人群的14 萬例超聲心動圖數(shù)據(jù)的研究顯示，中、重度TR 檢出率分別2.22%和1.39%。China-DVD 研究表明，高達42.8%的老年瓣膜病患者合并TR。不同病因引起的TR 預后不同，由于單純?nèi)獍晖饪剖中g(shù)風險極高，外科病例數(shù)較少。美國心血管外科數(shù)據(jù)庫資料顯示，近年來單純?nèi)獍晖饪剖中g(shù)占每年心臟外科瓣膜手術(shù)的比例低于3%。微創(chuàng)安全的三尖瓣疾病介入技術(shù)在臨床上迫切需要。

1.3.2 三尖瓣介入技術(shù)進展

國際上基于二尖瓣緣對緣修復裝置的三尖瓣修復器械，有兩款在2020年上市：Triclip 與PASCAL。除了修復裝置以外，三尖瓣置換裝置如NaviGate 和EVOQUE 也在積極的探索階段，相關(guān)報道這兩款器械早期的安全性和有效性令人滿意[20]。LuX-Valve是國內(nèi)寧波健世科技股份有限公司研發(fā)的經(jīng)右心房置入三尖瓣自膨脹生物瓣膜，于2018年9 月首次成功應用于臨床。2020年報道了LuX-Valve 治療極高危重度TR 患者的中期結(jié)果，46例重度TR 患者接受LuX-Valve 置入治療，患者術(shù)前平均Euroscore Ⅱ評分為10.0 分，手術(shù)成功率為97.9%，平均手術(shù)時間為150 min，平均曝光時間為17 min，82.6%的患者較置入前TR 下降≥2 度（四分法），置入后6 個月死亡率為17.4%[21]。杭州德晉醫(yī)療科技有限公司的經(jīng)股靜脈夾合器系統(tǒng)DragonFly 完成首例成功置入，初步顯示了治療TR 的可行性。

1.3.3 展望

TR 是一種被忽視的嚴重右心系統(tǒng)疾病，既往無理想治療手段，經(jīng)導管三尖瓣介入治療技術(shù)雖處于起步階段，但將是三尖瓣治療領(lǐng)域的巨大突破。目前三尖瓣介入修復技術(shù)已經(jīng)顯示出初步的安全性以及可行性，經(jīng)導管三尖瓣置換術(shù)可以最大程度地消除TR,但尚處于起步階段，仍需要相關(guān)的臨床研究進一步證實其效果。

1.4 經(jīng)導管肺動脈瓣介入治療

1.4.1 肺動脈瓣疾病流行病學

據(jù)中國心血管健康與疾病報告報道[22]，我國先心病患者有200 萬，其中約1/10為紫紺型復雜先心病。該類患者在一期外科手術(shù)后存在肺動脈瓣大量反流，并逐漸導致右心功能障礙、心律失常以及猝死等，需行肺動脈瓣置換。經(jīng)導管肺動脈瓣置換術(shù)（TPVR）是最早發(fā)展的經(jīng)導管瓣膜介入治療技術(shù)，目前預計約10～20 萬先心病術(shù)后肺動脈瓣大量反流患者需接受TPVR 治療。

1.4.2 肺動脈瓣介入技術(shù)進展

2020年發(fā)布的Munich 和Campassion 兩項研究證實了Melody Valve 和Sapien XT 兩款廣泛應用的球囊擴張瓣行TPVR 具有不劣于外科手術(shù)的長期療效和安全性[23]?；诖?，2020年歐洲成人先心病管理指南將TPVR 升級為Ⅰ類推薦指征[24]，是治療解剖條件合適者的右心室流出道-肺動脈瓣功能不全的首選方法。由于國內(nèi)廣泛采取瓣環(huán)補片術(shù)（約＞85%患者），使得遠期往往存在右心室流出道-肺動脈瘤樣擴張和殘瓣功能不全，且瓣環(huán)直徑多數(shù)超過3 cm。該類型被稱為自體流出道肺動脈瓣反流，基本無法使用全球上市的球囊擴張瓣進行TPVR。我國自主研發(fā)的Venus P 具備冠狀動脈壓迫風險低、解剖適應證寬、效果優(yōu)異等特點，已在全球16 個國家完成了270 余例置入，有望于2021年獲得NMPA和歐盟CE 批準上市。此外，許多新的瓣膜如新型MED-Zenith PT-Valve、Harmony Valve 和Sapien 3等肺動脈球囊擴張瓣也在積極地探索和開拓臨床適應證。

1.4.3 展望

TPVR 已被證明治療肺動脈瓣反流安全有效，對于解剖結(jié)構(gòu)合適的法洛四聯(lián)癥矯治后合并重度肺動脈瓣反流患者已成為首選的治療方式。未來TPVR 產(chǎn)品的開發(fā)重點在于解剖適應證，尤其是倒漏斗狀流出道、合并分支狹窄、肺動脈全程瘤樣擴張的患者。瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、冠狀動脈梗阻和長期耐久性等將是未來新產(chǎn)品需要重點突破的方向。

2 LAAO 介入治療

2.1 LAAO 適應證的“不變”和“變”

歐洲心臟病學會（ESC）2020年發(fā)布的心房顫動（房顫）管理指南中將腦卒中的防治提升到更高的地位，且作為LAAO 的Ⅱb 類推薦適應證[25]。與2016年ESC 房顫管理指南相比，雖然推薦級別無變化，但新版指南對LAAO 的效益分析更加全面，不僅結(jié)合最新的循證醫(yī)學證據(jù)明確了LAAO 預防缺血性腦卒中的有效性，更強調(diào)其減少了出血性腦卒中的發(fā)生。此外，對于腦卒中高風險人群，房顫射頻消融術(shù)后仍然需要長期抗凝推薦提高到了Ⅰc 級別，這為房顫消融聯(lián)合LAAO 的一站式治療提供了更多空間。LAARGE 研究是全球首個左心耳封堵多中心All-Comers 注冊登記研究，手術(shù)成功率高達98.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%。一年隨訪結(jié)果顯示缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率降低72%，大出血事件發(fā)生率降低82%。對于一些既往專家共識并不推薦的患者（如左心室射血分數(shù)＜35%），LAAO也顯示出較好的安全性和有效性[26]，這提示隨著LAAO 日趨成熟，其適用人群可能會進一步拓展。

2.2 LAAO 循證醫(yī)學證據(jù)持續(xù)增加

2020年發(fā)布的兩項重要多中心研究APPLY[27]與PRAGUE-17[28]均證實了LAAO 相比常規(guī)口服抗凝藥物，在預防房顫血栓事件上達到非劣效性，這預示著LAAO 開始正面挑戰(zhàn)口服抗凝藥物的腦卒中防治地位。2020年，美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫（NCDR）-LAAO 注冊登記研究數(shù)據(jù)公布[29]，這項前瞻性、多中心的真實世界研究納入了2016年1月至2018年12 月全美495 家醫(yī)院1 318 位醫(yī)生實施的38 158例WATCHMAN 封堵器置入術(shù)。結(jié)果顯示，手術(shù)成功率達98.3%，且院內(nèi)不良事件發(fā)生率更低。LAAO 的不斷成熟不僅僅體現(xiàn)在手術(shù)成功率，而且新的器械功能也越發(fā)穩(wěn)定。2020年7 月，F(xiàn)DA 正式批準WATCHMAN FLX 上市。與第一代WATCHMAN 產(chǎn)品相比，WATCHMAN FLX 可以被重新回收、定位和再釋放，置入成功率達到100%，而并發(fā)癥（特別是心包積液）的概率大幅度降低。隨著新一代器械的上市，未來的研究會在LAAO 與口服抗凝藥物的比較上提供更加令人信服的證據(jù)。

2.3 我國LAAO 器械研發(fā)

我國的房顫負擔較重，粗略估計房顫患者約1 000 萬左右，其中包括850 萬非瓣膜性房顫患者，約720 萬患者CHA2DS2-VASc ＞2 分[30]。截止至目前，在中國LAAO例數(shù)累積已近2 萬例，2020年開展超過了9 000例，增速較前幾年明顯。巨大的患者群體和市場需求加速了國內(nèi)左心耳封堵器的研發(fā)和上市進程。繼先健科技（深圳）有限公司（以下簡稱先健科技）的LAmbre 封堵器上市以后，2019年上海普實醫(yī)療器械股份有限公司的LACbes 封堵器正式上市，并在2020年覆蓋全國20 余省級行政區(qū)，完成體內(nèi)置入近300例。2020年6 月，MemoLefort封堵器也正式獲得NMPA 批準。此外，先健科技的LAmbre 左心耳封堵器系統(tǒng)于2020年12 月24 日獲批在美國開展上市前臨床研究，正式邁出登陸美國市場的第一步。國內(nèi)已有多個大規(guī)模多中心臨床試驗，積極探索了LAAO 后的抗栓策略，與直接口服抗凝藥的比較以及房顫腦卒中二級預防等，這些研究將為我國LAAO 的發(fā)展積累豐富的臨床證據(jù)。

2.4 展望

基于2020年最新證據(jù)，LAAO 已成為抗凝治療的重要補充和替代方案。我國LAAO 已經(jīng)進入了器械自主創(chuàng)新和技術(shù)不斷改良的快速進程，從傳統(tǒng)的全麻、全程經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測和數(shù)字減影血管造影（DSA）引導逐漸向極簡式局麻下純超聲引導式發(fā)展，中國介入專家開始有意識秉承積極且規(guī)范的理念推動這項技術(shù)普及，以最大限度降低LAAO 的并發(fā)癥，提高有效性，從而更加健康地推動LAAO的長期發(fā)展。

3 先心病介入技術(shù)和其他新興技術(shù)

3.1 先心病介入技術(shù)

我國每年先心病介入治療約5 萬例，手術(shù)量全球第一。2020年，首款國產(chǎn)完全生物可吸收房間隔缺損（ASD）封堵器（先健科技）已經(jīng)完成注冊臨床試驗的全部入組，進入臨床隨訪以及NMPA 審批階段。國產(chǎn)第二代涂層封堵器-氧化膜涂層單鉚ASD 封堵器獲NMPA 批準正式進入臨床應用。此外，首款經(jīng)外科開胸小切口途徑國產(chǎn)完全生物可吸收室間隔缺損封堵器[樂普(北京)醫(yī)療器械股份有限公司]完成注冊臨床試驗的全部入組，進入臨床隨訪和NMPA 的審批階段。我國未來先心病管理的發(fā)展將聚焦于廣大基層醫(yī)院的篩查和診斷水平的提高以及介入技術(shù)的規(guī)范化培訓，以期將目前我國大型醫(yī)學中心的技術(shù)優(yōu)勢和終身管理理念普及到基層醫(yī)療機構(gòu)，有力提高我國先心病患者生存質(zhì)量和預后。

3.2 瓣周漏介入封堵技術(shù)

瓣周漏是人工心臟瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥，無論外科置換還是TAVR 均會發(fā)生[31]。近些年來隨著TAVR 的廣泛開展，瓣周漏的發(fā)生率較外科手術(shù)高，約為12%～30%，中度以上不超過4%[32]。目前介入治療已經(jīng)成為外科換瓣術(shù)后瓣周漏以及TAVR 后瓣周漏的主要方式，包括TAVR 后球囊后擴張和瓣中瓣技術(shù)，采用動脈導管未閉封堵器、室間隔缺損封堵裝置、血管塞和瓣周漏專用封堵器等封堵技術(shù)。我國目前各類瓣周漏的封堵數(shù)量為200～300例，多集中于較大的有經(jīng)驗的中心，主動脈瓣和肺動脈瓣瓣周漏約為2：1[33]，三尖瓣和肺動脈瓣瓣周漏較為少見。未來管理瓣周漏的方向?qū)⑹怯跋駥W的精準評估、影像融合技術(shù)指導下對復雜病變的處理策略以及并發(fā)癥的預防。

3.3 經(jīng)導管房間隔分流術(shù)

心房壓力升高是心力衰竭的重要病理生理機制之一，經(jīng)導管房間隔分流術(shù)是近些年來治療心力衰竭的新興技術(shù)，尤其對于射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）有突破性進展。目前房間隔分流裝置已有三個產(chǎn)品InterAtrial Shunt Device（IASD）、V-wave、Atrial Flow Regulator 獲得了歐盟CE 認證，F(xiàn)DA 審批的兩項關(guān)鍵性隨機平行雙盲對照研究REDUCE LAPHF Ⅱ[IASD，針對HFpEF 和射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）]、RELIEVE-HF 研究[V-wave，針對HFpEF 與射血分數(shù)減低的心力衰竭（HFrEF）]于2017年啟動，其結(jié)果令人期待。HFrEF 人群中應用的早期探索性研究也在各產(chǎn)品中同步進行?，F(xiàn)有臨床試驗結(jié)果顯示房間隔分流裝置能夠有效降低左心房壓力，短期顯著改善心力衰竭患者活動耐量、NYHA心功能分級及生活質(zhì)量，長期預后尚待觀察[34-36]。

2020年國內(nèi)NoYA 可調(diào)式射頻心房分流系統(tǒng)已著手啟動全球和全國多中心臨床研究，武漢維柯醫(yī)療科技有限公司D-shant 心房分流器已經(jīng)完成可行性研究，在靜脈-動脈體外膜肺氧合輔助患者左心房減壓中也有一定探索，并準備開展多中心注冊臨床。但對于嚴重肺動脈高壓造成的頑固性右心衰竭患者，房間隔造瘺術(shù)創(chuàng)造少量右向左分流也成為近年來改善患者癥狀的治療策略。未來心房分流術(shù)適應證可能會逐步拓展，對于NYHA 心功能分級為Ⅱ級、不同類型心力衰竭、終末期心力衰竭以及單純右心衰竭的適應證和安全性尚需進一步探索，技術(shù)層面會聚焦于有無植入，最佳孔徑的確認、長期通暢率的維持以及遠期孔徑有效調(diào)節(jié)等領(lǐng)域。

3.4 結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域3D 打印技術(shù)

3D 打印技術(shù)為結(jié)構(gòu)性心臟病術(shù)前精準評估提供了更加直接的立體視角。尤其是多材料3D 打印技術(shù)的出現(xiàn)，實現(xiàn)了軟硬材料混合打印的技術(shù)目標，柔性材料打印出瓣膜和血管壁結(jié)構(gòu)，硬質(zhì)材料打印出鈣化病變組織，軟硬相結(jié)合的模型實現(xiàn)了TAVR前主動脈根部的動態(tài)模擬[37]，二尖瓣病變特異性收縮期和舒張期左心模型系統(tǒng)以及三尖瓣病變動態(tài)的右心系統(tǒng)評估，在結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域不僅能有助于術(shù)前確定穿刺入路，評估病變特征，更對器械選擇和手術(shù)操作的指引起到了精準導航的作用[38]。

4 總結(jié)與展望

近些年來，結(jié)構(gòu)性心臟病診療進入了快速發(fā)展的新時代，在傳統(tǒng)的先心病介入治療領(lǐng)域，我國擁有領(lǐng)先的操作技術(shù)，并且目前的器械研發(fā)也處于世界前沿。在瓣膜性心臟病介入治療領(lǐng)域，我國TAVR 和LAAO 雖起步較晚，但發(fā)展迅速，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗，同時大量自主研發(fā)的器械涌入臨床，亟待形成適合中國患者的診療指南。自2020年起，經(jīng)導管二尖瓣介入治療在我國正式進入商業(yè)應用推廣，也推動了三尖瓣介入治療的積極探索，這些均是繼TAVR 后最具挑戰(zhàn)的新興領(lǐng)域。此外，影像融合技術(shù)和3D 打印技術(shù)的迅速發(fā)展，為結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)精準評估和導航做出了重要貢獻。心房分流術(shù)、經(jīng)皮左心室重建術(shù)[39]、折疊術(shù)等這些心力衰竭領(lǐng)域的突破進展，我國學者也作出了積極的探索。未來中國學者的創(chuàng)新術(shù)式和自主研發(fā)器械品牌必將創(chuàng)造結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的新格局。

寫作組：宋光遠（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），潘文志（復旦大學附屬中山醫(yī)院），陸方林(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)，尚小珂(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)，胡海波（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），白元（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），劉先寶（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），曾杰（四川省人民醫(yī)院），張曉春（復旦大學附屬中山醫(yī)院），張長東(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)，盧志南（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），劉洋（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），葉蘊青（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王墨揚（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），喬帆(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院)，朱政斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），張海彤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

專家組（按姓氏拼音排序）：陳良龍（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院），陳茂（四川大學華西醫(yī)院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院），董建增（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），董念國（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），郭軍（中國人民解放軍總醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），何奔（上海交通大學醫(yī)學院附屬胸科醫(yī)院），洪浪（江西省人民醫(yī)院），黃偉劍（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），姜楠（天津胸科醫(yī)院），蔣世良（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），晉軍（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），李妍（空軍醫(yī)科大學附屬唐都醫(yī)院），李浪（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），林逸賢（香港亞洲心臟病中心），劉剛（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院），盧成志（天津市第一中心醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），呂濱（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），孟旭（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），秦永文（海軍醫(yī)科大學附屬長海醫(yī)院），曲鵬（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），舒先紅（復旦大學附屬中山醫(yī)院），宋治遠（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫英賢（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），唐熠達（北京大學第三醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），王廣義（中國人民解放軍總醫(yī)院），王浩（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王建安（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），王焱（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），王震（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院），吳延慶（南昌大學第二附屬醫(yī)院），吳永健（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），伍偉鋒（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），徐亞偉（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院），徐志云（海軍醫(yī)科大學附屬長海醫(yī)院），楊清（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院），何怡華（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），袁義強（河南省胸科醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院），曾智（四川大學華西醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），張玉順（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），張智偉（廣東省人民醫(yī)院），趙仙先（海軍醫(yī)科大學附屬長海醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學第一附屬醫(yī)院），周達新（復旦大學附屬中山醫(yī)院），周勝華（中南大學湘雅二醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），朱鮮陽（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突