袁楊

痔瘡主要分為內痔、外痔和混合痔三種類型,屬于肛腸外科常見病,其主要病理生理改變?yōu)榛颊哒８貕|病理性移位［1］。我國醫(yī)療技術的不斷進步使吻合器痔黏膜環(huán)切術治療成為可能,是近年來治療混合痔的一種新技術。痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術與傳統(tǒng)手術的區(qū)別在于,保留患者肛墊和肛管結構,提起了肛管和肛墊,切斷肛墊和直腸段后進行機械自動吻合,將肛墊和肛管組織作為一個整體而使其不向下移動和脫垂。同時由于直腸黏膜下層血供被切斷,肛墊血供減少后逐漸萎縮痔瘡［2］。肛門擴張是痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術合并重度痔瘡術后患者常見的并發(fā)癥。患者常因肛門墜脹,而產生急迫感,嚴重者可出現(xiàn)暫時性大便失禁,極大地影響了患者生活質量。如何減少痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術術后患者肛門擴張,已成為研究熱點。提肛運動能增強肛門括約肌,促進患者切口水腫消退,減少切口水腫對肛門括約肌閉合影響,恢復患者的身體素質和減少腫脹感。本文對痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術患者采取提肛運動,比較有效性,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2020 年9 月在沈陽市肛腸醫(yī)院5 病區(qū)就診的70例痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組,各35例。對照組中男17例,女18例；年齡20～46 歲,平均年齡(34.12±4.72) 歲。試驗組中男18例,女17例；年齡21～45 歲,平均年齡(33.35±4.12)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：根據(jù)《痔瘡臨床診療指南》(2010 年版)相關標準,對痔瘡程度進行評估：Ⅲ級并有便血；所有患者都有多次想排便的感覺,患者著急,但事實上沒有排便；均無心肺等全身性疾病。排除標準：其他基礎疾病及相關肛腸疾?。挥懈啬c手術史,包括直腸黏膜下硬化患者；肛瘺和肛周膿腫,有腹瀉和腸炎患者；心血管和造血系統(tǒng)疾病,或伴有惡性腫瘤、精神病和孕婦。所有患者自愿參與研究并簽署知情同意書。痔瘡脫垂發(fā)生過程中,需要用手來處理。有便血Ⅳ級,痔瘡不能復發(fā)。診斷標準主要為內痔Ⅲ、Ⅳ期,無外痔需治療。

1.2 方法 兩組患者均于入院后第3 天按標準進行手術。嚴格控制痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術指征。術前,將試驗研究目的告知患者家屬,并征得同意。術后應及時用抗生素,以減少術后局部止血不適和采取止血措施,并仔細檢查鈦釘是否脫落；指導患者飲食,不應長時間蹲下。發(fā)現(xiàn)便秘患者,應給予多功能肛腸熏蒸,或微波來促進血液循環(huán),減少便秘引起的不適。對照組采用常規(guī)治療,試驗組在對照組基礎上進行提肛運動,護士戴手套,在食指上涂石蠟油后輕輕插入患者肛門。指導患者收縮肛門的肌肉,用力夾緊臀部,吸氣時將肛門向上拉,感覺肛門收縮有力。指導患者持續(xù)時間>50 s/次,呼氣時全身放松。掌握正確的方法后,指導患者每天早晨、中午、下午和睡前各鍛煉1 次,每次鍛煉持續(xù)肛門收縮50 次,持續(xù)時間>50 s/次,確定手術當天及術后,兩天內的運動次數(shù)根據(jù)患者的耐受性決定。術后5 個月前,應引導患者堅持鍛煉,不得中斷。所有手術均規(guī)范化,嚴格參照手術指征和排除不適宜手術因素。術后應注意避免排便困難和經常服用排便藥,在上述常規(guī)干預的基礎上進行提肛練習,夾緊臀部大腿,縮回會陰和肛門的肌肉,并在吸氣的同時進行提肛收縮,正確有效的收縮感覺就是肛門的強烈而有力的收縮。早晚5 次/d,每次鍛煉持續(xù)肛門收縮50 次,需要持續(xù)時間>60 s/次。干預持續(xù)5 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分、消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分。比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口滲血、便中帶血、肛緣水腫等。比較兩組不同時間VAS 評分,總分10 分,評分越高患者越疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分比較試驗組墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分比較(±s,分)

表1 兩組患者墜脹持續(xù)時間評分、墜脹程度評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分比較 試驗組患者消除肛門墜脹時間于短對照組,急便感評分、控便能力評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分比較(±s)

表2 兩組患者消除肛門墜脹時間、急便感評分、控便能力評分比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［(n)%］

2.4 兩組患者不同時間VAS 評分比較 試驗組患者術后1 d 及術后第1 次排便時VSA 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間VAS 評分比較(±s,分)

表4 兩組患者不同時間VAS 評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

痔瘡是常見的疾病,早期痔瘡患者,通常根據(jù)飲食調整和肛門局部用藥給予治療,對于重度痔瘡患者最有效的治療方法,是實施手術治療。傳統(tǒng)外剝內扎法治療重度痔瘡主要特點是,能有效保護患者的肛門功能和保留部分肛墊［3］。不過術后患者之間黏膜橋也會消失,但同時,也會因為痔瘡的黏膜邊界而消失。脫垂痔黏膜環(huán)切術,是治療重度痔瘡一種新的手術方法。主要是以直腸近端黏膜下組織為基礎和近黏膜的吻合,對脫垂的黏膜和內痔進行拉吊,達到有效懸吊效果。痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術的應用,使環(huán)狀混合痔的治療,發(fā)生了根本性的變化,減少了術后疼痛和縮短了手術和住院時間,減少了手術并發(fā)癥的復發(fā)率。但也出現(xiàn)了吻合口出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥［4］。肛門擴張是痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術術后常見并發(fā)癥,可能與肛門填塞過多導致的肛門局部淋巴回流受阻,術中切口吻合引起直腸牽引反射和手術刺激,引起肛門皮橋術后鈦釘在體內滯留,手術水平過低,或頻繁蹲廁導致肛門充血水腫而造成肛門的擴張；手術部位疼痛的患者不敢用力排便,導致糞便在腸內堆積,導致肛門擴張［5］。肛門擴張患者經常感到肛門不舒服,很容易讓人產生緊迫感,或排便能力明顯下降,而導致頻繁使用廁所。重癥患者,常出現(xiàn)排便后的癥狀,或感覺大便不暢、嚴重影響患者的正常生活和造成情緒大波動,降低生活質量［6］。肛提肌屬于收縮運動由陰部神經的體神經控制的盆底肌結構。盆底肌筋膜和盆底韌帶,是連接肛提肌的主要組織［7］。肛提肌通過有意識節(jié)律性收縮來增強盆底肌收縮力,刺激腸壁感覺神經末梢和改善直腸血液循環(huán),增強收縮力而發(fā)揮肛門收縮功能,提高肛門括約肌的彈性而有效控制排便。長期刺激肛提肌,可增加其收縮力和促進排便控制［8］。肛提肌運動訓練的目的,是增強提肛肌收縮能力,增強患者肛門收縮力,促進創(chuàng)面局部炎性水腫消退,減少創(chuàng)面局部炎性水腫對肛門括約肌影響,達到有效控制排便［9］。手術后的患者開始下床,站起來后的肛門下垂感覺比躺下的感覺更明顯。局部止血紗布刺激,會導致肛門擴張。此外局部壓迫,會影響肛門的血液供應,而加重腹脹［10］。除此之外還會加重患者術后排便疼痛。多因素刺激引起的肛門擴張多發(fā)生在術后5 d 內。目前報道的減少肛脹的方法有選擇性痔黏膜切除、吻合器等手術方法,痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術術后的患者肛門擴張的發(fā)生率較低,但需要專門的吻合器和經過專業(yè)系統(tǒng)培訓的醫(yī)生,所以應用程度不高。適當?shù)亩ㄆ诟刂赴茨?可以減輕吻合口水腫和減少并發(fā)癥。

綜上所述,痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術患者采取提肛運動的臨床意義顯著,可以明顯改善患者的臨床癥狀,臨床上值得推廣。