陸強 竺向佳 盧奕

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

白內(nèi)障手術如今已不僅用于復明，而是早已成為屈光手術的一種，更加追求視覺質(zhì)量和視覺舒適度的提升。隨著人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的發(fā)展、生物測量技術的提高和計算公式的改進，離焦的矯正水平進步迅速；且隨著多焦點和連續(xù)視程IOL的出現(xiàn)，術后滿意度和摘鏡率也明顯提升[1]。然而，既往研究[2-3]顯示，我國高達67.7%白內(nèi)障術前患者有0.25~1.25 D的角膜散光，33%患者角膜散光高于1.0 D。一方面，白內(nèi)障術后的殘余散光會影響患者的視覺質(zhì)量和裸眼視力，降低手術滿意度；另一方面，難以預測的角膜散光改變會對IOL植入后效果產(chǎn)生影響，這一影響在高端晶狀體如toric晶狀體和多焦點晶狀體中尤為明顯[4-7]。白內(nèi)障手術后角膜散光的改變通常取決于切口的位置、形狀、大小、距離角膜中央的距離和是否縫合等因素。通常認為，陡峭軸切口能夠有效使陡峭軸趨向扁平，減少一定的散光[8]。但也有研究[9-10]認為,陡峭軸切口矯正散光的效果不明顯，且會導致散光軸向偏移，帶來預期之外的散光改變?？紤]到各文獻報道的臨床樣本量均較少，難以真實反映陡峭軸切口在白內(nèi)障手術中的真實效果，故本文收集相關文獻，通過meta分析，比較白內(nèi)障手術中行陡峭軸切口和非陡峭軸切口對超聲乳化白內(nèi)障吸除手術后患者的角膜散光、手術前后角膜散光改變量、術后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA) 4項指標的影響，期待為臨床白內(nèi)障手術切口的設計提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed，Cochrane Central Library, Web of Science和CNKI和萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，檢索時間無限制，最終檢索時間為2020年1月30日。英文檢索語句為：“(cataract surgery) OR phacoemulsification OR phaco OR phacoemulsifications) AND (steep axis) OR on-axis OR (on axis) AND incision”。中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“(白內(nèi)障手術 OR 超聲乳化)AND 陡峭軸”。閱讀所有檢索出的文獻題目及摘要，篩選出與本研究擬解決論題相關的文獻并閱讀全文，根據(jù)預先擬定的文獻納入和排除標準進一步篩選出最終納入的文獻。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①研究類型為比較透明角膜切口在角膜陡峭軸上和不在角膜陡峭軸上的隨機對照試驗和非隨機對照試驗；②研究對象為準備行常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術的白內(nèi)障患者；③干預手段為所有受試者接受切口在或不在角膜陡峭軸上的超聲乳化白內(nèi)障手術；④結果評估內(nèi)容包括：術后角膜散光、白內(nèi)障手術前后角膜散光改變量、術后logMAR UCVA、logMAR BCVA。

排除標準：①研究涉及復雜性白內(nèi)障摘除手術或受試者患有除了白內(nèi)障以外可能影響術后角膜散光和術后視力恢復的眼??；②患者白內(nèi)障手術切口為鞏膜隧道切口；③研究統(tǒng)計的散光值為全眼散光；④隨訪時出現(xiàn)有可能影響角膜散光的術后并發(fā)癥。

1.3 文章質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取 文章質(zhì)量評價依據(jù)《Cochrane干預性研究系統(tǒng)評價手冊》[11]，從7個方面進行評估：①隨機序列生成(選擇偏倚)；②分配隱藏(選擇偏倚)；③對受試者、試驗人員的盲法(實施偏倚)；④對結果評估者的盲法(測量偏倚)；⑤結果數(shù)據(jù)完整性(報告偏倚)；⑥選擇性結局報告(報告偏倚)；⑦其他偏倚。通過文獻閱讀，分別針對納入的每篇文章將這7個偏倚來源評定為3個等級：低風險(文獻中報告了相關有效信息或具體實施方法)、不確定風險(文獻中未提供有效信息，難以判斷是否實施)和高風險(文獻報告未使用相關的研究方法或使用了錯誤或不完善的方法)。

數(shù)據(jù)提取由2名研究成員分別獨立按照共同協(xié)商確定的檢索策略、納入和排除標準進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取。提取內(nèi)容包括文獻第一作者、發(fā)表年份、樣本量、隨訪時間、切口大小、切口位置和陡峭軸之間關系、結果評價內(nèi)容(術前和術后角膜散光、UCVA、BCVA)等，文獻中缺失的數(shù)據(jù)通過郵件形式向相關作者咨詢。每項研究均由2位研究成員分別獨立進行偏倚評估，存在不同意見時協(xié)商以達成共識。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究采用Review Manager 5.3軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)，哥本哈根)對各項研究間的結果進行數(shù)據(jù)的meta分析。各項研究合并前，用I2定量評價納入研究之間有無異質(zhì)性：若I2>50%，說明各項研究之間有較大異質(zhì)性，使用敏感性分析篩選出差異較大的研究并對其進行評估。此外，當異質(zhì)性較大時，合并時選擇隨機效應模型，否則選擇固定效應模型。以平均差(mean difference，MD)衡量和合并效應量。同時，使用t檢驗來比較2項研究之間的差異。當P<0.05時認為要對比的項目之間的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入研究基本信息 數(shù)據(jù)庫檢索初步篩選得到488篇文獻，排除重復的文獻后共得到273篇。閱讀標題和摘要后排除243篇，剩余30篇根據(jù)研究目的、納入和排除標準進一步篩選，最終納入15篇進行meta分析(圖1)。所有受試者均接受了單眼/雙眼的常規(guī)透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術。共計納入1 213眼，其中接受陡峭軸角膜切口531眼，接受非陡峭軸角膜切口682眼(表1)。

表1 15篇文獻的基本信息

圖1 文獻篩檢流程

15項研究均報道了術前、術后的角膜散光數(shù)據(jù)[4,8,12-24](表2)。本meta分析納入以logMAR形式記錄視力的數(shù)據(jù)，其中5項研究以logMAR形式報道了術后UCVA[4,13,17,20-21]，4項以logMAR形式報道了術后BCVA[13,17,20-21]。納入研究的最終隨訪時間范圍為3~12個周，其中隨訪時長為3、4、8周的研究各1項，其余隨訪時間均為12周。陡峭軸切口大小為2.2~3.2 mm。15項研究選用的 IOL中，1項為三焦點IOL[4]，3項為Toric IOL[13,19-20]，其余11項均為單焦點IOL。此外，15項研究中有2項研究關注了散光<0.5 D患者中切口位置對散光矯正的效果，包括Xue等[4]研究中的0~0.5 D組和楊勇等[21]的研究；另有4項研究主要關注散光>1.0 D患者中切口位置對散光矯正的效果[13,19,20,23]。

表2 15篇文獻報道的術前、術后角膜散光數(shù)據(jù)

2.2 納入研究偏倚分析 Cochrane偏倚風險評價得出的偏倚風險見圖2。納入的研究中，有6項研究描述了隨機分組是如何進行的，故6項研究的選擇偏倚被評估為低風險，其余10篇評估為不確定風險；所有研究均對分配隱藏(選擇偏倚)和盲法(實施偏倚和測量偏倚)未進行報道，故為不確定風險；所有研究在失訪偏倚、報告偏移和其他偏倚方面均被評估為低風險。

圖2 15項研究的偏倚風險報告 A.納入的研究中各偏倚評估條目風險占比；B.納入的研究中各單項研究逐條目的偏倚風險情況?！?”代表低風險，“？”代表不確定風險。

通過Review Manager 5.3軟件對15項研究的術后角膜散光結果的繪制漏斗圖(圖3)顯示，15項研究對稱分布，且絕大多數(shù)位于95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)內(nèi)。文獻閱讀未發(fā)現(xiàn)可能影響角膜散光的因素，由此決定納入15項研究進行后續(xù)的分析。

圖3 15項研究的發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3 meta分析結果

2.3.1 術后角膜散光 15項研究均有術后角膜散光數(shù)據(jù)。合并術后角膜散光的均值及標準差，結果如圖4所示，所有研究均明顯偏向陡峭軸切口一側(cè)。結果顯示，行白內(nèi)障手術陡峭軸切口的術眼術后角膜散光值顯著較低，MD：-0.29；95%CI：[-0.36，-0.22]；P<0.001， 異 質(zhì) 性 顯 著 較 高 (I2=63%，P<0.001)。敏感性分析顯示，剔除郭立濤等[23]的研究后，異質(zhì)性可顯著減少(I2=43%，P=0.05)，但合并結果穩(wěn)定，MD：-0.23；95%CI：[-0.27，-0.20]；P<0.001。具體分析郭立濤等的研究后，未發(fā)現(xiàn)可導致異質(zhì)性增加的影響因素，故保留該項研究，并使用隨機效應模型進行效應量的合并。

圖4 超聲乳化白內(nèi)障吸除術陡峭軸切口和非陡峭軸切口組術后角膜散光的meta分析

2.3.2 白內(nèi)障手術前后角膜散光屈光度變化量 15項研究均有術前和術后角膜散光數(shù)據(jù)。通過術后角膜散光減去術前角膜散光計算手術前后角膜散光屈光度的變化量，合并角膜散光變化量的均值和標準差，結果如圖5所示。結果顯示，行白內(nèi)障手術陡峭軸切口相比非陡峭軸切口能顯著減少術前角膜 散 光，MD：-0.33；95%CI：[-0.41，-0.26]；P<0.001。合并結果同質(zhì)性較好(I2=17%，P=0.026)。敏感性分析顯示合并結果穩(wěn)定。

圖5 超聲乳化白內(nèi)障吸除術陡峭軸切口和非陡峭軸切口組手術前后角膜散光值變化量的meta分析

2.3.3 術后UCVA 5項研究包括術后logMAR UCVA數(shù)據(jù)。合并術后UCVA的均值和標準差，結果如圖6所示，所有研究均偏向陡峭軸切口一側(cè)。結果顯示行陡峭軸切口的白內(nèi)障手術術后UCVA更好，MD：-0.06；95%CI：[-0.10，-0.01]；P=0.01。組間異質(zhì)性顯著高(I2=78%，P=0.001)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除Xue等[4]的研究后異質(zhì)性顯著降低(固定效應模型；I2=0%，P=0.78)，但對合并結果無明顯影響(固定效應模型；MD：-0.08；95%CI：[-0.11，-0.05]；P<0.001)。在納入分析的5項研究中，Xue等[4]研究使用的是三焦點IOL，He等[13]和徐力等[20]研究使用的是Toric IOL，劉晨瑤等[17]和楊勇等[21]使用的是單焦點IOL，而IOL的選擇可能是異質(zhì)性的來源原因之一。考慮到臨床選用三焦點IOL對患者眼部條件有較高的要求，而Xue等[4]的研究中術前UCVA在陡峭軸切口組和非陡峭軸切口組分別為0.54±0.17和0.57±0.15，相比其他4項研究中的術前UCVA顯著更好(t檢驗，P均<0.01)，其術后UCVA在2組中均十分理想，組間差異小，可能成為異質(zhì)性的來源。

圖6 超聲乳化白內(nèi)障吸除術陡峭軸切口和非陡峭軸切口組術后UCVA的meta分析

2.3.4 術后BCVA 4項研究包括術后logMAR BCVA數(shù)據(jù)。合并術后BCVA的均值和標準差，結果如圖7所示，所有研究均偏向陡峭軸切口一側(cè)。結果顯示行陡峭軸切口和非陡峭軸切口的白內(nèi)障手術術后BCVA無顯著差異(MD：-0.03；95%CI：[-0.07，0.00]；P=0.06；1-β=0.96)。組間異質(zhì)性顯著高(I2=75%，P=0.008)，敏感性分析顯示剔除劉晨瑤等[17]的研究后異質(zhì)性顯著降低(固定效應模型；I2= 0%，P=0.84)，但對合并結果無明顯影響(固定效 應 模 型；MD：-0.01；95%CI：[-0.03，0.00]；P=0.10；1-β=0.27)?？紤]到除了劉晨瑤等[17]的研究術后隨訪時間在白內(nèi)障手術后4周外，其余3項研究均在白內(nèi)障手術后3個月隨訪，故術后隨訪時間可能是異質(zhì)性的來源之一。

圖7 超聲乳化白內(nèi)障吸除術陡峭軸切口和非陡峭軸切口組術后BCVA的meta分析

2.3.5 術后并發(fā)癥 最終納入meta分析的15項研究中，有9項研究有術后并發(fā)癥數(shù)據(jù)。除了陳威等[24]的研究報道了1例術后切口附近小片狀結膜下出血，1例角膜切口局限水腫，1例術后一過性閃光感和4例房水閃輝外，其余研究均顯示未發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥。且陳威等[24]研究中報道的術后并發(fā)癥在1周后均消失。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術逐漸進入精準屈光手術時代，其對視覺質(zhì)量和視覺舒適度的追求向手術醫(yī)師們提出了更高的要求。白內(nèi)障手術IOL的植入可以很大程度上解決離焦的問題，但術后殘余散光以及SIA往往使得術后的散光難以預測和控制。近年來發(fā)現(xiàn)，對手術切口的設計可以在一定程度上解決這個問題。本研究希望通過納入高質(zhì)量的隨機對照研究，并通過meta分析，對白內(nèi)障手術中陡峭軸切口和非陡峭軸切口帶來的術后角膜散光、手術前后角膜散光屈光度變化量、術后UCVA、術后BCVA和術后并發(fā)癥多個方面進行系統(tǒng)和定量的評價，并為臨床實踐中白內(nèi)障手術切口位置的選擇提供循證醫(yī)學證據(jù)。本研究合并結果顯示，白內(nèi)障患者中行陡峭軸切口在降低術后殘余散光和提高術后UCVA方面優(yōu)于非陡峭軸切口，而在術后BCVA方面與行非陡峭軸切口的患者無顯著差異。此外，相比術前角膜散光，陡峭軸切口可顯著減少角膜散光，而非陡峭軸切口整體傾向于增加角膜散光。

現(xiàn)階段白內(nèi)障手術醫(yī)師常采用的手術切口位置包括上方、顳側(cè)、顳上側(cè)[25]，主要根據(jù)手術眼別和醫(yī)師的習慣決定。而關于是否推薦行陡峭軸切口尚存在爭議。總體來說，白內(nèi)障手術陡峭軸切口優(yōu)劣勢共存。優(yōu)勢上，陡峭軸切口有一定的松弛作用，使得其所在子午線上的角膜曲率有效趨于扁平，從而在一定程度上減少角膜散光，尤其在中低度散光中效果較好[26]；既往研究[27]也提出，可以通過擴大陡峭軸切口或制作陡峭軸角膜緣松解來進一步矯正術前激光。此外，相比于散光Toric IOL植入，陡峭軸切口減輕散光避免了考慮IOL旋轉(zhuǎn)帶來的散光矯正失敗問題[28-29]。陡峭軸切口簡單易操作，與飛秒激光輔助角膜松解切口相比價格低廉且無需精密設備[27]。然而，陡峭軸切口卻遲遲未被常規(guī)用于中低度散光的白內(nèi)障患者中，一方面是由于其矯正散光的效果不確切，在不同的研究中結果存在差異[30]；另一方面，某些情況下陡峭軸切口在技術上難以實現(xiàn)[10,12,31]?？紤]個體差異因素，原本設計的用于使陡峭軸趨向扁平的力最終可能導致的是散光軸向改變[12,32]，而若這一現(xiàn)象出現(xiàn)于Toric IOL植入時則會嚴重降低Toric的有效性[12,32]?？紤]到這些問題，故陡峭軸切口在白內(nèi)障手術中并未常規(guī)使用。

本項meta分析的結果顯示，白內(nèi)障術中行陡峭軸切口的患者術后角膜散光明顯低于行非陡峭軸切口的患者，且手術前后的角膜散光比較結果提示陡峭軸切口可顯著降低術前角膜散光，而非陡峭軸切口則有增加術前角膜散光的風險。術后視力顯示，陡峭軸切口組裸眼視力更好，而BCVA在2組間差異無統(tǒng)計意義。這一結果提示陡峭軸切口在改善術后殘余散光方面效果明顯，能為患者提供更好的術后UCVA。而BCVA則在2組間無明顯區(qū)別，再次說明術后殘余散光是導致術后UCVA差異的原因。影響白內(nèi)障術后視力的因素有很多，包括術前視力[33]、IOL的選擇[34]、術中并發(fā)癥、術后隨訪時間[8,15,35]等，院方視力檢查者[36]也會一定程度影響主觀視力的檢測結果。考慮到本研究中僅包括5項提供了術后UCVA數(shù)據(jù)的研究和4項提供術后BCVA的研究，樣本量仍相對較少，故仍需后續(xù)研究進一步證實。此外，也有研究提出相比非陡峭軸切口組，行陡峭軸切口的白內(nèi)障患者術后不規(guī)則散光少，高階像差較小，視覺質(zhì)量相對更好[13-14]，但這一結論尚存在爭議[4]。

既往研究傾向于認為，在術前散光<0.5 D時，陡峭軸切口在矯正散光方面意義不大[4,5,37]。本項meta分析中，只有2項研究比較了陡峭軸切口對術前散光<0.5 D白內(nèi)障患者角膜散光的影響，且兩者合并后異質(zhì)性顯著較大，故合并分析意義不大。但從現(xiàn)有的結果分析可知，雖然陡峭軸切口在低度散光患者中可能無法有效地降低角膜散光，但可以在一定程度上避免角膜切口帶來的更大程度散光[21]。此外，有研究[26]表示陡峭軸切口能為術前散光在0.37~1.0 D范圍內(nèi)的患者提供令人滿意的效果。因此，原本認為0.5 D散光是選擇行陡峭軸切口的下限，但現(xiàn)在我們認為更低的術前角膜散光患者也可推薦選擇陡峭軸切口。

本研究仍存在著一些局限性，亟待在將來的研究中進一步完善。①納入的研究質(zhì)量一般，大多數(shù)研究并未報道盲法的實施，也缺乏隨機分組過程，故可能存在一定程度的偏倚；②雖然敏感性分析顯示本研究合并結果穩(wěn)定，但合并數(shù)據(jù)仍存在一定程度的異質(zhì)性，因納入的文章數(shù)量有限，故難以進行meta回歸分析或亞組分析來進一步解決異質(zhì)性。但鑒于所有研究的結果均較一致，也增加了合并結果的可靠性。

綜上所述，與非陡峭軸切口相比，白內(nèi)障手術陡峭軸切口在矯正患者角膜散光和提高患者術后裸眼視力方面有較大的優(yōu)勢，值得在中低度散光白內(nèi)障患者中廣泛推廣。相信隨著更多相關臨床試驗數(shù)據(jù)的積累和手術技術的成熟，陡峭軸切口能夠成為更多手術醫(yī)師的選擇。