黃 健，謝永輝

（1.陽江市第三人民醫(yī)院外科；2.陽江市人民醫(yī)院脊柱骨科，廣東陽江 529500）

脛骨慢性骨髓炎為骨感染性疾病，具有破壞性強(qiáng)、病程長、預(yù)后差等特點，該疾病可引起患側(cè)肢體功能喪失，嚴(yán)重者可引發(fā)病理性骨折，降低患者生活質(zhì)量。手術(shù)為慢性骨髓炎的首選治療方式，通過手術(shù)可徹底清除病灶、去除病變骨組織、減輕骨髓腔壓力，達(dá)到改善臨床癥狀的目的[1]。病灶清除術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)為臨床常用的治療術(shù)式，雖有一定效果，但治療效果不理想，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重者甚至面臨截肢風(fēng)險[2]。骨搬移手術(shù)是一種通過牽拉成骨再造骨組織填充骨缺損的技術(shù)，其具有與骨相容性好、不需2次手術(shù)、安全性高等優(yōu)勢[3]。目前臨床關(guān)于骨搬移手術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎的研究較少，故本文選取2017年5月至2020年1月陽江市第三人民醫(yī)院收治的42例脛骨慢性骨髓炎患者，分析骨搬移手術(shù)治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2020年1月陽江市第三人民醫(yī)院收治的42例脛骨慢性骨髓炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（21例）和研究組（21例）。對照組患者中男性13例，女性8例；年齡18～57歲，平均（28.58±5.11）歲；患病部位：左側(cè)10例，右側(cè)8例，雙側(cè) 3例；Cierny-Mader分型[4]：Ⅲ型 12例，Ⅳ型 9例。研究組患者中男性14例，女性7例；年齡19～59歲，平均（29.43±5.02）歲；患病部位：左側(cè)8例，右側(cè)9例，雙側(cè)4例；Cierny-Mader分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。將兩組患者性別、年齡、患病部位等一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性骨髓炎的臨床診斷與治療》[5]中脛骨慢性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線片、血常規(guī)、竇道造影檢查確診者；既往接受過其他治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證者；合并心血管疾病者；合并凝血功能異常者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。本研究在陽江市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用病灶清除術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)治療，患者行平臥體位，全麻。常規(guī)消毒，術(shù)區(qū)鋪消毒巾。使用骨鉆在病變脛骨腔內(nèi)作2～3個小孔，使髓腔內(nèi)病變組織暴露于術(shù)野中，清除壞死組織，腔內(nèi)留置3～4枚沖洗管并用三通管連接。創(chuàng)面覆蓋敷料，使髓腔處于密閉狀態(tài)，僅暴露一小孔，將三通管連接后的引流管口與負(fù)壓引流器連接，持續(xù)引流3周。負(fù)壓引流期間，定期使用抗生素沖洗髓腔，避免感染。研究組患者在上述治療的基礎(chǔ)上于治療3周后，若患者病情穩(wěn)定則實施骨搬移手術(shù)，患者取平臥位，腰硬聯(lián)合麻醉。清除病變部位壞死組織，截除壞死骨質(zhì)，使骨面出現(xiàn)新鮮血液。病灶部位截骨應(yīng)完全截除。貫通髓腔，采用氯化鈉溶液沖洗髓腔，使用0.1%苯扎溴銨溶液（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021811，規(guī)格：500 mL）浸泡創(chuàng)面10～15 min后，無菌紗布覆蓋。在C型臂X光機(jī)直視下操作，于內(nèi)側(cè)安裝lizarov外固定架，注意避開關(guān)節(jié)。距離縱向脛骨1.5 cm處，擰入Schanz螺釘并對肢體力線進(jìn)行調(diào)整。于脛骨縱軸與踝關(guān)節(jié)平行端，擰入第2枚螺釘并安裝牽引器。夾塊固定后連接外架延長桿，脛骨骨干中間置釘，安裝加壓牽引器，線鋸截斷脛骨，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清創(chuàng)，縫合創(chuàng)面。術(shù)后第5天開始實施骨搬移，1 mm/d延長速度，1次/d，共4 d。術(shù)后2周，復(fù)查X片，了解骨搬運(yùn)線與脛骨愈合情況，逐次拆除固定架，負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后兩組患者均隨訪1年，觀察患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年患肢功能，參照國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表（IKDC）[6]自制脛骨平臺功能評估量表，該量表包括疼痛（20分）、膝關(guān)節(jié)活動度（40分）、膝關(guān)節(jié)腫脹（10分）、肌力（20分）、日常生活（10分）5個部分，分?jǐn)?shù)越高，患肢功能恢復(fù)越理想。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后30 d血清學(xué)指標(biāo)，分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清C-C型趨化因子配體11（CCL11）水平，化學(xué)發(fā)光免疫測定法測定血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量評分，采用骨質(zhì)疏松癥生活質(zhì)量量表（OQOLS）[7]進(jìn)行評估，OQOLS量表共有75個條目，由疾病、生理、社會、心理、滿意度5個維度組成，每個維度使用標(biāo)準(zhǔn)計分20分，總分100分。除疾病維度外，其余各維度分?jǐn)?shù)越高，提示患者生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、對位不良、肌肉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；兩組患者患肢功能、生活質(zhì)量及血清學(xué)指標(biāo)為計量資料，用（）表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢功能 術(shù)后1年兩組患者IKDC中疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)腫脹、肌力、日常生活評分均較術(shù)前上升，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者患肢功能IKDC評分比較(,分)

表1 兩組患者患肢功能IKDC評分比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IKDC：國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表。

組別 例數(shù) 疼痛 膝關(guān)節(jié)活動度 膝關(guān)節(jié)腫脹術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年對照組 21 7.65±1.34 13.68±1.58* 15.30±3.52 28.72±4.01* 2.01±0.59 5.69±1.03*研究組 21 7.73±1.37 17.29±1.61* 15.29±3.44 35.95±3.54* 2.12±0.57 8.11±1.15*t值 0.191 7.334 0.009 6.194 0.614 7.183 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 肌力 日常生活術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年對照組 21 7.69±1.24 12.33±2.17* 3.11±0.74 5.48±0.81*研究組 21 7.73±1.32 16.95±2.86* 3.09±0.68 7.84±1.25*t值 0.101 5.897 0.091 7.261 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血清CCL11、CRP水平 術(shù)后30 d兩組患者血清CCL11、CRP水平均較術(shù)前下降，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CCL11、CRP水平比較（）

表2 兩組患者血清CCL11、CRP水平比較（）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CCL11：C-C型趨化因子配體11；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

CCL11(pg/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后30 d 術(shù)前 術(shù)后30 d組別 例數(shù)對照組 2129.51±4.4124.29±4.28*41.85±7.2831.52±7.58*研究組 2128.95±4.1317.39±3.91*42.54±7.3424.76±6.15*t值 0.425 5.454 0.306 3.174 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質(zhì)量評分 術(shù)后1年兩組患者OQOLS中生理、社會、心理、滿意度評分均升高，且研究組高于對照組，兩組患者疾病評分降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者OQOLS評分比較(,分)

表3 兩組患者OQOLS評分比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。OQOLS：骨質(zhì)疏松癥生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) 疾病 生理 社會術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年對照組 21 10.25±2.41 6.14±0.79* 8.09±1.52 13.24±1.57* 7.89±1.41 12.02±1.52*研究組 21 10.35±2.39 4.25±0.24* 8.11±1.49 16.48±1.71* 7.91±1.43 16.77±1.59*t值 0.135 10.490 0.043 6.396 0.046 9.896 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 心理 滿意度術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年對照組 21 8.03±1.39 13.31±1.28* 8.11±0.59 14.02±1.39*研究組 21 8.01±1.40 16.85±1.63* 8.16±0.62 17.24±1.45*t值 0.046 7.827 0.268 7.346 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

骨髓炎急性期癥狀消失后，患者情況會有所好轉(zhuǎn)，但若病變持續(xù)，則轉(zhuǎn)為慢性期，患者由于死骨形成，較大的死骨不能被吸收，成為異物與細(xì)菌的病灶，引起周圍炎癥反應(yīng)與新骨增生，形成包殼，故骨質(zhì)增厚粗糙；如形成竇道，常經(jīng)年不愈；如引流不暢，可引起全身癥狀，最終可形成慢性骨髓炎。脛骨慢性骨髓炎術(shù)前徹底清創(chuàng)是臨床治療的首要措施，可控制慢性骨髓炎的病情進(jìn)展。病灶清除術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)可進(jìn)一步降低骨髓內(nèi)炎性介質(zhì)水平，改善臨床癥狀，但病灶清除術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

骨搬移手術(shù)通過利用拉伸牽張成骨原理，在某種特制外固定架的輔助下，可將骨缺損近端和遠(yuǎn)端固定成一體，并游離斷骨端，搬運(yùn)至骨缺損處，使得脛骨組織及其附著肌肉、筋膜、血管及神經(jīng)被緩慢牽拉，進(jìn)而產(chǎn)生一定張力，刺激組織再生和活躍生長，達(dá)到改善患肢功能的目的[8]。在本研究中，術(shù)后1年，與對照組相比，研究組患者IKDC中疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)腫脹、肌力、日?；顒釉u分均較高，并發(fā)癥總發(fā)生率較低，提示骨搬移手術(shù)應(yīng)用于脛骨慢性骨髓炎患者的臨床治療中，可改善患者患肢功能，且安全性較好。分析原因在于，外固定支架與固定螺釘可起到加壓、塑形、延長、糾正畸形狀態(tài)等作用，能夠加速患者患肢功能恢復(fù)；將斷骨端搬運(yùn)至骨缺損部位，與骨相容性好，不需2次手術(shù)，可填塞骨缺損部位后，增強(qiáng)缺損端的支撐力，誘導(dǎo)骨再生，加速骨修復(fù)[9]。在本研究中，術(shù)后1年研究組患者OQOLS中生理、社會、心理、滿意度評分均高于對照組，疾病評分低于對照組，提示骨搬移手術(shù)應(yīng)用于脛骨慢性骨髓炎中，可有效提升患者生活質(zhì)量。骨搬移手術(shù)基于lizarov張力 -?應(yīng)力法則，可維持骨面穩(wěn)定，保障病變部位血供，加速新骨生長，促進(jìn)骨功能恢復(fù)，使患者可盡快恢復(fù)正常生活。

CCL11是CC趨化因子家族中的小分子量細(xì)胞因子，它通過誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞的趨化性參與變態(tài)炎癥反應(yīng)。CRP是反映身體炎癥狀態(tài)的常用指標(biāo)。血清CCL11、CRP水平與脛骨慢性骨髓炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。血清CCL11、CRP水平升高，提示機(jī)體炎癥加重，可直接影響脛骨慢性骨髓炎術(shù)后治療效果。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d研究組患者血清CCL11、CRP水平低于對照組，提示骨搬移手術(shù)應(yīng)用于脛骨慢性骨髓炎中效果顯著，可通過降低血清CCL11、CRP水平，改善患者患肢功能。骨搬移手術(shù)經(jīng)填塞骨缺損部位后，可增強(qiáng)缺損端的支撐力，誘導(dǎo)骨再生，加速骨修復(fù)[10]。但其具體作用機(jī)制臨床尚未完全明確，有待進(jìn)一步深入驗證。

綜上，骨搬移手術(shù)應(yīng)用于脛骨慢性骨髓炎中效果顯著，可降低血清CCL11、CRP水平，改善患者患肢功能，提升其生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后較好，值得臨床推廣應(yīng)用。