陸阿明，任園園，王岑依，陳一言

隨著我國人口老齡化的程度持續(xù)加深，中老年人群罹患慢性病的風(fēng)險逐漸增加，同時患有多種慢性病的比例也隨之增加?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示，我國18歲及以上成人高血壓患病率為27.5%，糖尿病患病率11.9%。慢性病對中老年人的日常生活能力和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，患者就診和住院次數(shù)增多也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用大幅提升，占據(jù)了巨大醫(yī)療資源，增加了個人和國家的負(fù)擔(dān)[1]。體醫(yī)融合作為一種高效健康需求模式是解決醫(yī)療資源不足、緩解醫(yī)患矛盾、減輕醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)供需平衡、協(xié)調(diào)醫(yī)療資源供給矛盾的新途徑[2]。

新冠肺炎疫情讓社區(qū)治理為更多人所關(guān)注。在慢性病社區(qū)防治方面，較具影響的有芬蘭的北卡累利阿項(xiàng)目、美國斯坦福的五城市項(xiàng)目[3]和中國大慶糖尿病研究項(xiàng)目[4]。在這些慢性病綜合干預(yù)項(xiàng)目中，運(yùn)動是有效的干預(yù)措施。近年來我國也在不斷探索社區(qū)平臺體醫(yī)融合的慢性病干預(yù)，如上海嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)2型糖尿病運(yùn)動干預(yù)新模式?？v觀這些綜合性干預(yù)項(xiàng)目，運(yùn)動干預(yù)雖然占據(jù)著重要的地位，但是在項(xiàng)目設(shè)計(jì)之初，未能對運(yùn)動干預(yù)的技術(shù)進(jìn)行細(xì)致的構(gòu)建，從而導(dǎo)致科學(xué)事實(shí)的不足。因此，本研究以2015年后中老年高血壓與糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)中符合隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的運(yùn)動干預(yù)技術(shù)為主要研究內(nèi)容，試圖了解目前國內(nèi)外慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)技術(shù)的應(yīng)用情況，并通過運(yùn)動干預(yù)技術(shù)應(yīng)用效應(yīng)的分析，探討中老年慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)技術(shù)的相關(guān)問題，為在慢性病社區(qū)綜合防治中更好地使用運(yùn)動干預(yù)提供科學(xué)和理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

分別以“高血壓/糖尿病”“社區(qū)”“綜合干預(yù)/運(yùn)動干預(yù)”和“hypertension/diabetes”“community”“comprehensive intervention/exercise intervention”為檢索詞，在PubMed、EBSCO、Web of Science、CNKI和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時間為2015年1月至2020年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與篩選

應(yīng)用Meta分析思路確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）中老年（年齡≥45歲）、社區(qū)類型不限、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）、包含有運(yùn)動干預(yù)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），且實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)組與對照組結(jié)局指標(biāo)無顯著性差異；（2）實(shí)驗(yàn)在社區(qū)完成，實(shí)驗(yàn)對象符合世界衛(wèi)生組織或者協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性病患者（原發(fā)性高血壓、2型糖尿?。Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT實(shí)驗(yàn)、描述性研究及綜述類文章；（2）研究樣本量不足或?qū)嶒?yàn)對象有主要臟器疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；（3）結(jié)局指標(biāo)不全及缺失文獻(xiàn)；（4）雖有運(yùn)動干預(yù)，但無方案說明。共納入社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中老年與高血壓相關(guān)文獻(xiàn)33篇[5-37]，與2型糖尿病相關(guān)文獻(xiàn)28篇[38-65]，基本情況見表1。

表1 研究文獻(xiàn)的基本情況Table1 Basic information of the research literature

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

根據(jù)研究需要，由2名研究者采用獨(dú)立雙盲的方式對文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取與交叉核對。采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。采用“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”“不清楚”對選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、隨訪偏倚、測量偏倚、報(bào)告偏倚以及其他偏倚6個方面進(jìn)行評判。2名研究者出現(xiàn)評判不一致時，由第3人進(jìn)行評判。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

本研究對納入文獻(xiàn)的資料提取內(nèi)容主要包括以下幾個部分：（1）文獻(xiàn)基本信息；（2）實(shí)驗(yàn)對象人數(shù)、年齡以及病程；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評價信息包括隨機(jī)性、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、有無選擇性報(bào)告及其他偏倚來源等；（4）干預(yù)方法的主要內(nèi)容包括運(yùn)動干預(yù)形式、強(qiáng)度、時間、頻率、干預(yù)周期、有無注意事項(xiàng)；（5）結(jié)局指標(biāo)為提取研究中干預(yù)前后指標(biāo)。

采用Review Manager 5.3軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，鑒于血壓、血糖等指標(biāo)均為連續(xù)型變量，且納入文獻(xiàn)測量單位與測量方法均一致，故選擇均數(shù)差（Mean Difference，MD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，并提供95%的置信區(qū)間（95%CI）。納入多個研究結(jié)果間的異質(zhì)程度大小采用I2來判斷，I2越大，表明各個研究間的異質(zhì)性越大。I2值為25%、50%和75%分別表示具有低度、中度和高度異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。↖2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；若各研究結(jié)果異質(zhì)性較大（I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，若P≤0.05，表明多個研究的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)的效果

在篩選的中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)研究中，干預(yù)多為綜合性干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)的內(nèi)容主要為：定期宣教講座、營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)、運(yùn)動干預(yù)，對照組則采用無運(yùn)動方案的常規(guī)護(hù)理。這些綜合干預(yù)的持續(xù)時間最短為6周，最長為48周。高血壓、糖尿病社區(qū)綜合干預(yù)的疾病診斷指標(biāo)變化情況見表2。

表2 高血壓、糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)效果Table2 Effect of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)的RCT實(shí)驗(yàn)表明，社區(qū)包含運(yùn)動方案的綜合干預(yù)能顯著降低高血壓患者的SBP、DBP，糖尿病患者的HbAlc、FBG和2 h FBG。

2.2 中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)技術(shù)應(yīng)用

2.2.1 運(yùn)動干預(yù)前篩查、組織

慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)前的篩查與組織，主要包括對納入隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的對象選擇與分組、運(yùn)動風(fēng)險的評估、運(yùn)動干預(yù)的組織實(shí)施等。表3是高血壓和糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)前篩查、組織的基本情況。本研究將由專業(yè)人員開具處方或在運(yùn)動方案實(shí)施過程中由專業(yè)人員予以指導(dǎo)的歸為有運(yùn)動專業(yè)指導(dǎo)，否則歸為無專業(yè)人員指導(dǎo)，對其各自的干預(yù)效果進(jìn)行了比較（表4）。

表3 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)組織情況Table3 Organization of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

表4 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)有無專業(yè)人員指導(dǎo)的效果比較Table4 Comparison on community-based exercise intervention effects with and without professional guidance for patients with hypertension and diabetes

目前國內(nèi)外中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的組織來看，未強(qiáng)調(diào)研究前的運(yùn)動風(fēng)險篩查，通常主要是在納入實(shí)驗(yàn)組過程中排除運(yùn)動習(xí)慣的調(diào)查、排除運(yùn)動禁忌人群（所有研究無心血管事件報(bào)告）。社區(qū)綜合干預(yù)項(xiàng)目在運(yùn)動干預(yù)方面由專業(yè)人員開出明確的個性化運(yùn)動處方的比例明顯不足（12.12%，17.86%），多采用群體的運(yùn)動任務(wù)代替運(yùn)動處方予以實(shí)施，對運(yùn)動過程的監(jiān)控相對薄弱。指導(dǎo)與幫助患者實(shí)施運(yùn)動的人員包括運(yùn)動教練、舞蹈老師、老年護(hù)理學(xué)教授、醫(yī)院高血壓臨床護(hù)理專家、社區(qū)服務(wù)中心全科醫(yī)生、護(hù)理學(xué)研究生、志愿者以及研究小組成員等。從運(yùn)動干預(yù)專業(yè)指導(dǎo)的角度看，高血壓有無專業(yè)人員指導(dǎo)的干預(yù)效果差異較小，但糖尿病相關(guān)研究中的結(jié)局指標(biāo)變化顯示，由專業(yè)人員指導(dǎo)的干預(yù)效果明顯優(yōu)于無專業(yè)人員。

2.2.2 運(yùn)動干預(yù)方案運(yùn)動

形式的選擇慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動形式的劃分目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常劃分為有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動，以及有氧聯(lián)合抗阻。對高血壓、糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)的運(yùn)動形式進(jìn)行分類（表5），其干預(yù)效果比較見圖1。

圖1 不同運(yùn)動形式干預(yù)效果的比較Figure1 Comparison on intervention effects of different exercise forms

表5 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動運(yùn)動形式應(yīng)用情況Table5 Application of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

結(jié)果表明，中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中的運(yùn)動形式多為有氧運(yùn)動（包括步行、太極拳、廣場舞、八段錦等），抗阻運(yùn)動和聯(lián)合運(yùn)動相對較少。從不同運(yùn)動形式的干預(yù)效果來看，在高血壓方面抗阻運(yùn)動對SBP的下降作用較為明顯，有氧運(yùn)動則對SBP、DBP的下降均有較好的作用。在2型糖尿病方面，除有氧運(yùn)動在FBG方面的作用相對明顯外，其他差異不明顯。而聯(lián)合運(yùn)動對降血壓、降血糖的作用并不明顯。

2.2.3 運(yùn)動干預(yù)方案強(qiáng)度控制

慢病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動強(qiáng)度分為低強(qiáng)度運(yùn)動、中高強(qiáng)度運(yùn)動，由于有部分未能得到運(yùn)動強(qiáng)度的相關(guān)信息，記為不明確強(qiáng)度。對高血壓、糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)的運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行分類（表6），低強(qiáng)度與中高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)效果的比較見圖2。

圖2 不同運(yùn)動強(qiáng)度干預(yù)效果的比較Figure2 Comparison on intervention effects of different exercise intensities

表6 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)運(yùn)動強(qiáng)度控制情況Table6 Intensity control of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)作為綜合干預(yù)的組成部分，明確采用中高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)的僅有15%左右（未明確從運(yùn)動要求的形式歸為低強(qiáng)度），大多采用低強(qiáng)度患者習(xí)慣的運(yùn)動完成。從干預(yù)的實(shí)際效果來看，高血壓、糖尿病患者中高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)的效果明顯優(yōu)于低強(qiáng)度。

2.2.4 運(yùn)動干預(yù)的時間控制

慢病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動時間的劃分根據(jù)方案中確定的每次運(yùn)動時間劃分，分為＜30 min、30～60 min、＞60 min，由于部分研究未標(biāo)注確切運(yùn)動時間，記為未明確時間。對高血壓、糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)的時間進(jìn)行分類（表7），明確運(yùn)動時間的干預(yù)效果比較見圖3。

表7 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)運(yùn)動時間控制情況Table7 Time control of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

圖3 不同運(yùn)動時間干預(yù)效果的比較Figure3 Comparison on intervention effects of different exercise time

上述結(jié)果表明，中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)每次運(yùn)動時間大多選擇在30～60 min（含）。高血壓患者30～60 min的干預(yù)效果明顯優(yōu)于＜30 min，糖尿病患者60 min以上的效果優(yōu)于30～60 min。

2.2.5 運(yùn)動干預(yù)的頻率安排

慢病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動頻率分為小于每周3次和每周3次（含）以上，對高血壓、糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)的頻率進(jìn)行分類（表8），明確運(yùn)動時間的干預(yù)效果的比較見圖4。

圖4 不同運(yùn)動頻率干預(yù)效果的比較Figure4 Comparison on intervention effects of different exercise frequencies

表8 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)頻率時間控制情況Table8 Frequency time control of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

結(jié)果表明，中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)大多數(shù)采用的頻率是每周3次（含）以上；從干預(yù)效果看，每周3次及以上的頻率產(chǎn)生了更好的效果。

2.2.6 運(yùn)動干預(yù)的效果評定

高血壓患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)除了SBP、DBP診斷指標(biāo)外，在結(jié)局指標(biāo)上還涉及血脂、心率、體格指數(shù)（體重、BMI、腰圍）、血管內(nèi)皮功能、心血管自主神經(jīng)功能、運(yùn)動能力（身體活動、鍛煉時間）以及其他方面（生活質(zhì)量、健康行為、治療依從性）。糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)除診斷指標(biāo)外，還涉及血脂、體成分、運(yùn)動能力（肌力、身體活動）、其他方面（生活質(zhì)量、治療依從性）等。

3 討論

3.1 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)是高血壓、糖尿病患者控制病情的有效手段

本研究所收集的研究關(guān)于中老年人群原發(fā)性高血壓患者的有33項(xiàng)、2型糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的有28項(xiàng)。RCT研究表明，包含有運(yùn)動干預(yù)的綜合干預(yù)對高血壓患者的SBP、DBP下降均有明顯的作用（P＜0.001），對2型糖尿病患者的HbA1c、FBG、2 h FBG的下降也有顯著的作用（P＜0.001），這些結(jié)果與先前實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)動干預(yù)和臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致[66-68]，也與先前的一些社區(qū)包含運(yùn)動的綜合干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果一致[69-70]。表明社區(qū)運(yùn)動干預(yù)是治療原發(fā)性高血壓，降低2型糖尿病患者的病癥與病程的有效措施。

研究表明，高血壓、糖尿病雖然都受遺傳因素的影響，但更多是與飲食不當(dāng)和體力活動不足等不良的生活方式有關(guān)。目前我國高血壓患者超過2億，糖尿病患者9 240萬，且在以驚人的速度增長，影響了健康中國建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程。因此，需要政府、社會各組織和患者共同行動起來。由于慢性病社區(qū)管理模式具有便于監(jiān)督管理的患者就診與接收，便于開展健康教育和實(shí)施各種干預(yù)措施等特點(diǎn)[71]，因而實(shí)施慢性病的社區(qū)運(yùn)動干預(yù)具有十分重要的意義。首先，我國全民健身已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，社區(qū)是體醫(yī)融合提升百姓科學(xué)健身的重要陣地[72]。其次，可以提高慢性病的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量[73]。再次，可以實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身價值[74]。因此，社區(qū)多領(lǐng)域服務(wù)團(tuán)隊(duì)（體育組織、健康管理、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療、社區(qū)志愿者）針對糖尿病或高血壓等慢性非傳染性疾病制定出具有社區(qū)特色的規(guī)范化管理方案，有針對性地開展生活方式和飲食營養(yǎng)的健康教育，并鼓勵老年人建立健康的生活方式，不僅是推進(jìn)社區(qū)治理創(chuàng)新的重要內(nèi)容，也是慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的有效保障。

3.2 慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的組織管理

3.2.1 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的風(fēng)險篩查

從現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻(xiàn)看，運(yùn)動干預(yù)組織管理的實(shí)施主體是社區(qū)衛(wèi)生中心或研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過檔案管理或招募受試者開展研究。對于近6年高血壓、糖尿病的社區(qū)運(yùn)動干預(yù)RCT研究分析發(fā)現(xiàn)，慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)技術(shù)中干預(yù)前的運(yùn)動風(fēng)險評估主要采用病史詢問和生活方式問卷調(diào)查等，實(shí)施運(yùn)動風(fēng)險評估的研究不足40%。一方面可能與這些社區(qū)綜合干預(yù)研究中運(yùn)動干預(yù)的項(xiàng)目多為患者熟悉的運(yùn)動項(xiàng)目，且強(qiáng)度相對較小有關(guān)；另一方面也可能與多數(shù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中均設(shè)置了干預(yù)的退出機(jī)制，即允許干預(yù)不適可退出情況有關(guān)。對于慢性病的運(yùn)動干預(yù)而言，先前的理論認(rèn)為對高血壓、糖尿病患者的運(yùn)動干預(yù)需要進(jìn)行風(fēng)險評估。但最近的理論認(rèn)為，具有運(yùn)動習(xí)慣的人群從事中低強(qiáng)度的運(yùn)動一般無須進(jìn)行風(fēng)險評估[75]。所有研究均未有心血管事件的報(bào)道表明，慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)前的風(fēng)險篩查需要做好2項(xiàng)必要的工作：一是要做好運(yùn)動禁忌癥的篩查和病史與運(yùn)動鍛煉行為的調(diào)查，二是排除運(yùn)動禁忌癥患者后，可以按照有無運(yùn)動鍛煉習(xí)慣進(jìn)行分組，對于無鍛煉習(xí)慣人群，安排4～6周的運(yùn)動習(xí)慣養(yǎng)成期并詳細(xì)制定退出運(yùn)動干預(yù)的表征與方案。

3.2.2 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的組織與實(shí)施

從高血壓、糖尿病患者的社區(qū)運(yùn)動干預(yù)RCT研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即便沒有專業(yè)人員的運(yùn)動處方制定，沒有專業(yè)人員的運(yùn)動指導(dǎo)，按照一般運(yùn)動建議實(shí)施的干預(yù)措施也取得了較好的效果。說明慢性病社區(qū)運(yùn)動方案的實(shí)施具有改善患者生活方式的作用，因而能減輕患者的癥狀[76]。因此，組織動員慢性病人群加入到社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目中是慢性病社區(qū)干預(yù)的第一要素。運(yùn)動干預(yù)由于對患者運(yùn)動能力和體質(zhì)狀況等有一定的要求，因而其組織動員工作更為復(fù)雜。綜合各項(xiàng)研究的組織實(shí)施方法與現(xiàn)有的慢性病運(yùn)動干預(yù)理論，本研究認(rèn)為在社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的組織與實(shí)施方面需要做好以下6個方面的工作：（1）讓患者知曉運(yùn)動對控制高血壓、糖尿病癥狀作用外，明白運(yùn)動干預(yù)在控制并發(fā)癥與提高生活質(zhì)量方面的意義；（2）運(yùn)動干預(yù)方案開始階段不宜提出過高的要求，一般先采用患者熟悉的運(yùn)動方式進(jìn)行鍛煉（或者有組織地學(xué)習(xí)新的運(yùn)動技能）；（3）開始2周內(nèi)需要對運(yùn)動頻率和時間有基本要求，且要對全體進(jìn)行督促指導(dǎo)，隨后2～4周可以對部分進(jìn)行督促指導(dǎo)；（4）大約4周以后可以提高運(yùn)動強(qiáng)度，并設(shè)置有關(guān)監(jiān)測方法的教育咨詢；（5）評估患者的運(yùn)動習(xí)慣，對于部分患者予以教育咨詢，實(shí)行個別指導(dǎo)；（6）一般滿6周后進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的效果評價，要預(yù)先設(shè)計(jì)評價內(nèi)容，除了癥狀指標(biāo)外，特別需要從自我心理狀態(tài)、飲食睡眠狀況、健康體質(zhì)水平等角度予以評價。通過對結(jié)果的分析、樹立典型、調(diào)整運(yùn)動方案等方法，增強(qiáng)患者執(zhí)行運(yùn)動干預(yù)方案的粘附性。

社區(qū)運(yùn)動干預(yù)有專業(yè)人員監(jiān)督對社區(qū)中老年高血壓患者血壓控制、糖尿病患者的血糖控制效果更佳的結(jié)果表明，高血壓、糖尿病患者的運(yùn)動干預(yù)個性化仍是未來社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的主要發(fā)展方向，是運(yùn)動干預(yù)安全、有效、可持續(xù)進(jìn)行的重要保證。隨著互聯(lián)網(wǎng)、5G、大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，基于移動互聯(lián)網(wǎng)的智慧產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，如可穿戴設(shè)備、智慧跑道、大數(shù)據(jù)管理等[77]。慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的管理技術(shù)正在出現(xiàn)顯著的改變，如“智能化運(yùn)動處方”“遠(yuǎn)程心率監(jiān)控”“運(yùn)動數(shù)據(jù)云管理平臺”等的應(yīng)用，不僅可以有效滿足大量慢性病患者的科學(xué)健身指導(dǎo)的需求，而且可以盡快建立起我國慢性病患者運(yùn)動干預(yù)的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，為社區(qū)運(yùn)動干預(yù)提供更好的條件。

3.3 慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)技術(shù)

3.3.1 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的形式

從近幾年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的形式看，大多數(shù)采用了有氧運(yùn)動的形式，有少量研究采用了抗阻運(yùn)動和聯(lián)合運(yùn)動。比較不同運(yùn)動形式的效果發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動降低中老年高血壓患者SBP的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動；有氧運(yùn)動降低中老年高血壓、糖尿病患者癥狀指標(biāo)的總體效果較好，而聯(lián)合運(yùn)動的效果較弱。這與羅曉玲等[53]的研究結(jié)論基本一致：即抗阻運(yùn)動較有氧運(yùn)動對高血壓患者SBP的控制效果更好，有氧運(yùn)動對高血壓患者DBP的調(diào)節(jié)效果更佳。聯(lián)合運(yùn)動的干預(yù)效果并不理想，與Maruf等[7]的實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果有差異，可能與社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中抗阻運(yùn)動強(qiáng)度控制不嚴(yán)、形式過于簡單有關(guān)。

社區(qū)運(yùn)動干預(yù)主要采用的有氧運(yùn)動中，選擇步行的最多（便于操控運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間，且易于執(zhí)行），國內(nèi)的研究也有組織太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動形式。在高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中采用聯(lián)合運(yùn)動的效果是否比有氧運(yùn)動或抗阻運(yùn)動效果好，還有待更嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。但大眾健身運(yùn)動都是推薦有氧、抗阻以及拉伸的結(jié)合[78]，因此有理由相信，在慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中，多種運(yùn)動形式的結(jié)合即使在短期效應(yīng)中的優(yōu)勢不明顯，但是對于患者的整體體質(zhì)健康水平和生活質(zhì)量的提升具有明顯的優(yōu)勢。在今后的慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中，建議可以按照對健康人群的健身指導(dǎo)設(shè)置運(yùn)動處方。

3.3.2 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的強(qiáng)度

從高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的RCT研究中可以發(fā)現(xiàn)，精確監(jiān)控運(yùn)動強(qiáng)度的較少，大多根據(jù)推薦的運(yùn)動形式估計(jì)了運(yùn)動強(qiáng)度，且以低強(qiáng)度的運(yùn)動為主，僅有少量的研究明確了中高強(qiáng)度的運(yùn)動干預(yù)。比較2種強(qiáng)度的干預(yù)效果，可以發(fā)現(xiàn)中高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)的效應(yīng)量明顯優(yōu)于低強(qiáng)度。雖然這可能與中高強(qiáng)度的運(yùn)動一般由專業(yè)人員的指導(dǎo)有關(guān)，但這與現(xiàn)有的研究結(jié)論是一致的[79-80]。

慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)中運(yùn)動強(qiáng)度的設(shè)置是較為困難的：一方面一般患者比較難以理解和評估運(yùn)動強(qiáng)度，且由于個體的差異，相同的運(yùn)動形式個體自覺和實(shí)際的強(qiáng)度也不一致；另一方面設(shè)置中高強(qiáng)度的運(yùn)動無論對于研究人員還是患者均意味著一定的風(fēng)險。然而，中高強(qiáng)度的運(yùn)動也是各類健身運(yùn)動指南的推薦強(qiáng)度，這是基于大量研究證據(jù)確定的，即中高強(qiáng)度運(yùn)動的效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低強(qiáng)度，是人體產(chǎn)生健康適應(yīng)的重要條件。低強(qiáng)度的運(yùn)動雖然對于久坐人群、體弱人群有很好的鍛煉價值，但對人體產(chǎn)生的生理、心理效應(yīng)均有很大限制。對于高血壓、糖尿病患者是否適合進(jìn)行中高強(qiáng)度的運(yùn)動在學(xué)術(shù)界還有一定的爭議，但是毋庸置疑的是中高強(qiáng)度運(yùn)動是提升患者體適能的有效、必要的手段，也是克服人體代謝紊亂進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵路徑。因此，社區(qū)慢性病運(yùn)動干預(yù)在遵循循序漸進(jìn)原則的基礎(chǔ)上，需要對患者承受運(yùn)動強(qiáng)度有一定的評價，并制定好適應(yīng)中高強(qiáng)度運(yùn)動的身體素質(zhì)短板的增強(qiáng)措施，盡快保證患者實(shí)現(xiàn)中高強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)。

3.3.3 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的時間與頻率

從高血壓、糖尿病運(yùn)動干預(yù)的RCT研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動方案的1次運(yùn)動干預(yù)時間大多選在30～60 min之間，干預(yù)頻率選擇3次/周及以上。從干預(yù)效果量而言，30～60min、≥3次/周的運(yùn)動干預(yù)明顯優(yōu)于30min以下、＜3次/周的運(yùn)動干預(yù)。但運(yùn)動時間超過60 min的少量研究顯示對于糖尿病患者FBG的下降更明顯。這些結(jié)果總體上與現(xiàn)有的運(yùn)動處方理論完全吻合，再次證明了運(yùn)動干預(yù)的效應(yīng)需要有時間和周期的積累。慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的時間和頻率的確定相對于強(qiáng)度而言是簡單的，一般患者自己就可以執(zhí)行。

3.4 慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的目標(biāo)設(shè)置

本研究納入的近6年RCT的文獻(xiàn)顯示，社區(qū)包含運(yùn)動的綜合干預(yù)，其結(jié)局指標(biāo)主要指向了降低血壓和血糖水平。但尚有一些其他的指標(biāo)受到了關(guān)注，主要有：（1）與中老年高血壓、糖尿病病癥關(guān)聯(lián)的指標(biāo)有體重、BMI、腰 臀比（Waist-to-Hip Ratio，WHR），血管彈性有關(guān)的心踝血管指數(shù)、甘油三酯、血清總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血管內(nèi)皮功能的影響、心血管自主神經(jīng)功能、糖代謝有關(guān)的空腹胰島素水平及胰島素抵抗；（2）與生活有關(guān)的指標(biāo)有抑郁自評、焦慮自評、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量、自我效能；（3）與體質(zhì)健康有關(guān)的指標(biāo)有心肺耐力、肌肉力量、敏捷平衡能力，柔韌性等。

在我國運(yùn)動干預(yù)慢性病雖然古已有之，但慢性病的社區(qū)防控還處于起步階段。體醫(yī)融合的慢性病防治策略不僅得到了廣泛的認(rèn)知，還是解決我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題、實(shí)現(xiàn)全民健康的必由之路。由于慢性病的形成與缺乏運(yùn)動有著密切關(guān)系，因而慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的首要目標(biāo)是改變生活方式，通過各種健康教育、創(chuàng)設(shè)健康的環(huán)境、增加體育場地設(shè)施讓社區(qū)居民動起來，使運(yùn)動鍛煉成為習(xí)慣，并逐漸達(dá)到運(yùn)動指南的要求，以增強(qiáng)居民的體質(zhì)健康水平。慢性病社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的次要目標(biāo)才是慢性病的關(guān)聯(lián)癥狀指標(biāo)和相關(guān)的生理、生化指標(biāo)等。這樣的目標(biāo)設(shè)置不僅是健康中國建設(shè)的需要，也是全民健身戰(zhàn)略和體育強(qiáng)國建設(shè)的需要。

4 結(jié)論

4.1 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)是高血壓、糖尿病患者控制病情的有效手段，運(yùn)動干預(yù)技術(shù)遵循運(yùn)動處方與健身指導(dǎo)的一般理論。

4.2 社區(qū)運(yùn)動干預(yù)實(shí)施中組織發(fā)動慢性病患者參與運(yùn)動，形成體育鍛煉的習(xí)慣至關(guān)重要，干預(yù)策略應(yīng)著眼于患者運(yùn)動習(xí)慣的養(yǎng)成和體質(zhì)健康水平的提升。