許吉祥，高俊嶺

人口老齡化已成為一種全球現(xiàn)象和常態(tài)。預(yù)計到2050年，全球60歲及以上的人口數(shù)量將上升到21億，其中發(fā)展中國家的老年人口增長將是最快的[1]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了健康老齡化模型以應(yīng)對老齡化的挑戰(zhàn)[2]，然而老年人往往患有各種慢性病，而且其移動功能、視聽功能、感覺功能以及免疫功能等衰退，對社區(qū)環(huán)境的依賴程度更大，環(huán)境對其健康和幸福感影響也更大，因此，建設(shè)老年友好環(huán)境是實現(xiàn)健康老齡化的重要措施。

越來越多的研究表明老年人的身體活動與其生活質(zhì)量有關(guān)，適量的身體活動有助于老年人維持心肺、肌肉、骨骼的功能和健康以及降低非傳染性疾病、抑郁癥、認知衰退和跌倒的風險[3-6]。但是全球的老年人普遍存在身體活動不足的情況[7]，老年人對居住環(huán)境的改變更加敏感，因此各種環(huán)境特征被認為在老年人行為改變方面具有重要的作用[8]，且這種影響可能會隨著老年人年齡增加導致的身體和認知功能的衰弱加深而放大[9-10]。

隨著老年友好環(huán)境與老年人身體活動的相關(guān)研究不斷深入和增加，老年友好環(huán)境對于老年人身體活動的影響越來越受到重視。因此，本文旨在總結(jié)歸納目前國內(nèi)外老年友好環(huán)境與老年人身體活動的相關(guān)研究，探尋和挖掘老年友好環(huán)境影響身體活動的內(nèi)在機制，一方面能為老年人身體活動相關(guān)研究拓展新的方向，另一方面也有助于老年友好環(huán)境建設(shè)的實踐和發(fā)展。

1 老年友好環(huán)境的概念和內(nèi)容

WHO在21世紀初開始關(guān)注和探討如何建設(shè)老年友好城市和社區(qū)，并發(fā)布相關(guān)指南，指出老年友好城市建設(shè)的8個核心領(lǐng)域，以指導各城市和社區(qū)開展老年友好環(huán)境建設(shè)[11-13]。

隨著人—環(huán)境適應(yīng)理論的出現(xiàn)和發(fā)展，老年友好城市和社區(qū)的概念被歸納統(tǒng)稱為老年友好環(huán)境，即指通過在整個生命全程中促進和保持內(nèi)在能力，以及幫助具有一定能力水平的人實現(xiàn)其更大的功能發(fā)揮，來促進健康和積極的老齡化的環(huán)境，如家庭、社區(qū)、城市[14]。WHO歐洲區(qū)域委員會根據(jù)老年友好環(huán)境建設(shè)的經(jīng)驗將8個領(lǐng)域劃分為物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和服務(wù)環(huán)境3個方面（圖1）。

圖1 老年友好環(huán)境的內(nèi)容Figure1 Components of the age-friendly environment

1.1 物質(zhì)環(huán)境

物質(zhì)環(huán)境主要包含戶外環(huán)境、交通、住房。這3個領(lǐng)域的政策干預(yù)和舉措旨在減少或避免老年人由身體和功能障礙引起的不便，使所有老年人能夠充分進行身體和社會活動。對于老年人來說，確保公共場所、街道、公共交通和住房等物質(zhì)環(huán)境所有領(lǐng)域的無障礙和安全至關(guān)重要。

1.2 社會環(huán)境

社會環(huán)境涵蓋社會參與、尊重和社會包容以及公民參與和就業(yè)3個方面的內(nèi)容。老年人友好的社會環(huán)境強調(diào)老年人能夠積極參與社會事務(wù)而不被歧視，這對于鼓勵老年人擁有積極健康的生活態(tài)度以及消除影響健康老齡化的環(huán)境因素非常重要。

1.3 服務(wù)環(huán)境

服務(wù)環(huán)境將交流和信息以及社區(qū)支持和衛(wèi)生保健服務(wù)這2個方面結(jié)合在一起，探討社會服務(wù)如何能夠促進有利于老年人的支持性環(huán)境。政府確?？绮块T的溝通和協(xié)調(diào)服務(wù)以及地方政府向老年人提供的保健、護理和社區(qū)服務(wù)對于促進健康老齡化至關(guān)重要。

2 老年友好環(huán)境與老年人身體活動的關(guān)系

恰當?shù)纳眢w活動水平是促進健康老齡化的關(guān)鍵因素[15]，保持身體活動對于高齡的老年群體和有功能衰退及虛弱風險的人來說尤其重要。目前，已經(jīng)有很多研究證實了老年人所處的環(huán)境對于其身體活動水平具有重要的影響。

2.1 物質(zhì)環(huán)境

良好的物質(zhì)環(huán)境可以在許多方面支持老年人增加身體活動。許多研究表明物質(zhì)環(huán)境的特征和形式會影響所有年齡和社會群體的身體活動水平[16-17]。物質(zhì)環(huán)境的老年友好性關(guān)鍵在于能讓老年人做什么以及能在多大程度上滿足老年人的身體活動需求。在促進老年人身體活動方面，需要良好的戶外環(huán)境、無障礙的建筑環(huán)境以及支持性和扶持性的服務(wù)和態(tài)度[18]。例如，由于缺乏可及的戶外環(huán)境和運動設(shè)施，老年人可能會更愿意留在家中，由于年齡大無法再開車，也難以在鄰近地區(qū)之外參與戶外活動。如果戶外環(huán)境改造適當、交通工具在時間安排和目的地方面能夠滿足老年人的需求，這樣也可以在促進老年人參與身體活動的同時，促進他們的社會參與和對環(huán)境的歸屬感。

2.1.1 戶外環(huán)境

最近的研究指出戶外環(huán)境的行人基礎(chǔ)設(shè)施、安全、照明、綠色開放空間、娛樂設(shè)施和其他步行性特征（密度、土地使用組合等）與步行和身體活動呈正相關(guān)[19-22]。Portegijs等[23]通過對芬蘭中部的老年人進行身體活動的促進因素和阻礙因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)戶外環(huán)境的可步行性越高，為老年人提供的體育活動機會越多，老年人參與體育活動的頻率更高。戶外環(huán)境的開放空間（如綠地和公園）可以提供老年人活躍身心和與他人互動的安全機會，促進老年人參與身體活動來放松身心，與自然互動[24]。另一項在中國香港開展的隊列研究發(fā)現(xiàn)：居住在高度城市化城市中的老年人，綠地覆蓋率越高，循環(huán)系統(tǒng)和中風引起的死亡率越低[25]。

可見，改造戶外環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施能直接影響老年人的身體活動水平，為老年人創(chuàng)建方便進行身體活動的環(huán)境從而鼓勵和促進老年人的身體活動，是影響老年人身體活動的一個重要方面。

2.1.2 交通和住房

交通和住房也對老年人的身體活動水平存在影響。研究指出，交通的移動性、道路的平坦程度、道路安全和住房地區(qū)的方便程度是影響老年人主動交通的主要因素，為老年人創(chuàng)建無障礙公共空間和建筑能提高老年人的步行能力[26-29]。Hin等[30]在日本進行的一項環(huán)境因素對老年人步數(shù)影響的隊列研究發(fā)現(xiàn)，老年人住房外十字路口密度越低，到最近火車站的平均距離越短，老年人步數(shù)的下降幅度越小。Saelens等[31]在物質(zhì)環(huán)境對老年人步數(shù)影響研究中提出加強主動移動和步行能力的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，包括創(chuàng)建帶休息點的無障礙步行路徑，提高道路安全，支持安全騎行和制定公共交通無障礙標準，能提高老年人的步行水平和出門進行身體活動的意愿。在住房方面，可以制定和執(zhí)行新建住房的標準，例如創(chuàng)建“20分鐘街區(qū)”，在步行或公共交通的有限時間內(nèi)，老年人的住房可以到達相應(yīng)的活動地點。

戶外環(huán)境、交通和住房一起構(gòu)成了老年友好環(huán)境的物質(zhì)環(huán)境部分，這3個因素相輔相成，共同直接作用于老年人的居住環(huán)境并以長期或者短期的效應(yīng)影響老年人的身體活動水平。因此在進行老年身體活動干預(yù)前需要確定最能支持“就地老化”的物質(zhì)環(huán)境特征，并在干預(yù)時將其轉(zhuǎn)化為可行的干預(yù)措施，以解決身體活動水平下降的問題。

2.2 社會環(huán)境

個人生活的社會環(huán)境通過“形成規(guī)范、實施社會控制模式、提供或不提供從事特定行為的環(huán)境機會、減少或產(chǎn)生壓力以及限制個人選擇”來影響行為，社會環(huán)境能對人們的健康行為產(chǎn)生影響，在健康行為的相關(guān)研究中得到廣泛認可[32]。大量研究證實老年友好環(huán)境的社會層面與物質(zhì)環(huán)境高度交織在一起，且社會環(huán)境特征可以通過中介機制直接或間接影響健康和行為，這些機制的效應(yīng)可能因老年人的健康結(jié)果和所處環(huán)境的差異而有所不同。例如，Ronzi等[33]在關(guān)于研究尊重和社會包容的老年友好環(huán)境對于老年人健康結(jié)果的定量和定性研究的系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)，代際交流干預(yù)能對老年人的健康結(jié)果產(chǎn)生積極影響，同時指出老年人社會關(guān)系、自信和自尊與社會對老年人包容度是老年人健康結(jié)果的中介因素，即通過改變老年人的社會關(guān)系和自信、自尊能夠?qū)夏耆说慕】到Y(jié)果產(chǎn)生影響。具體到老年人身體活動方面，Lindsay等[34]的一篇關(guān)于社會支持對于老年人身體活動的影響的系統(tǒng)綜述指出，朋友支持，尤其是家庭成員的支持能減少老年人抑郁，從而促進老年人積極鍛煉，對老年人身體活動時間產(chǎn)生重要影響。高俊嶺等[35]在關(guān)于物質(zhì)和社會環(huán)境對于老年人身體活動的多層次分析研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)的物質(zhì)環(huán)境屬性和社會環(huán)境屬性與中國老年人的閑暇時間身體活動有關(guān)，其中創(chuàng)建可步行的、方便老年人進行身體活動的物質(zhì)環(huán)境以及增強社區(qū)凝聚力和營造老年包容性的社會環(huán)境可以鼓勵和促進老年人的身體活動。

另外，研究指出和諧的鄰里環(huán)境[36]、為老年人提供心理資源[37]、積極的社會參與和良好的社會包容度有利于創(chuàng)造老年友好環(huán)境和提高老年人的身體活動水平[38]。

基于以上研究結(jié)果可認為，社會環(huán)境盡管不直接作用于老年人身體活動，但是在塑造健康行為方面發(fā)揮重要作用并通過中介機制或者和物質(zhì)環(huán)境一起對其產(chǎn)生影響。因此創(chuàng)建老年友好的社會環(huán)境的具體措施有：（1）創(chuàng)造有利于老年人社會交流的環(huán)境和聚會場所，并為其在社區(qū)中的社會接觸提供機會，同時將促進身體活動與社會和認知活動結(jié)合起來；（2）通過志愿工作促進老年人的社會包容，為處境較差的個人制定有針對性的行動，例如接觸被排斥和孤立的個人；（3）提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的促進健康和福祉的舉措，鼓勵鄰居之間的互動。

2.3 服務(wù)環(huán)境

豐富的專業(yè)保健和社會服務(wù)被公認為對老年人的健康和普遍福祉至關(guān)重要[39]，且醫(yī)療保健和服務(wù)已被確定是影響老年人身體活動的一個關(guān)鍵的環(huán)境因素[40]。在發(fā)達國家，70%～80%的成年人每年至少看一次全科醫(yī)生，而且醫(yī)生定期會對患有糖尿病等慢性疾病或高血壓等心血管疾病危險因素的患者進行回訪，其中大部分患者都是老年人[41]?；诖耍l(wèi)生服務(wù)的主要提供者——醫(yī)護人員在老年人的健康行為改變方面發(fā)揮了重要的作用[42]。醫(yī)生和護士通過在健康檢查時對老年人身體活動進行科學的教育和指導，來提高他們對身體活動的重視程度進而鼓勵他們進行適當?shù)倪\動，提升他們身體活動意識，從而進行適度、高水平的身體活動來維持自身的健康，降低罹患慢性病的風險[43-44]。

除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外，社區(qū)開展的健康教育干預(yù)[45-46]對于老年人的身體活動水平也具有重要影響，健康教育者可以作為協(xié)助老年人邁向健康增權(quán)的中介，影響個人對健康行為的參與感[47]，從而幫助促進老年人培養(yǎng)自律的習慣、解決問題和使用衛(wèi)生資源的能力與自我效能感[48-50]。

同時有研究指出在提供醫(yī)療保健服務(wù)或干預(yù)時，使用例如可穿戴的活動監(jiān)測器等具有反饋作用的設(shè)備或儀器可以促進老年人的身體活動[51]，另外在進行干預(yù)時給予老年人身體活動指南也有助于減少老年人摔倒等其他傷害的發(fā)生，幫助其開展有效安全的身體活動[52-53]。

協(xié)調(diào)的、以人為本的衛(wèi)生和社會服務(wù)應(yīng)該促進老年人的身體健康并盡可能預(yù)防或延緩老年人功能衰退的發(fā)生。衛(wèi)生和社會服務(wù)應(yīng)當努力發(fā)揮其功能，并在可能的情況下補償老年人的損失，以便他們可以繼續(xù)做對他們來說重要的事情，即使他們開始經(jīng)歷感官損失、行動能力下降或認知障礙。豐富的專業(yè)保健和社會服務(wù)能為老年人進行身體活動提供科學的指導和幫助，并增強老年人的健康自我主導權(quán)，通過提高自身的自我效能感來提高自己的身體活動積極性。另外值得注意的是，服務(wù)環(huán)境與老年人身體活動水平之間存在相互關(guān)聯(lián)和作用的關(guān)系，即提高老年人的活動水平會為衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)省大量開支，因為身體活動會降低醫(yī)療服務(wù)利用率[54-56]。

3 小結(jié)

對于老年人來說，由于社會和經(jīng)濟角色的變化以及活動范圍的縮小，環(huán)境可能會變得更加重要。老年友好環(huán)境的3個方面可以通過不同的方式和機制對老年人的身體活動水平產(chǎn)生有利的影響。物質(zhì)環(huán)境中的戶外環(huán)境、住房和交通通過直接作用于老年人的居住環(huán)境決定了老年人外出活動的可及性和適用性，并以長期或者短期的效應(yīng)影響老年人的身體活動水平。物質(zhì)環(huán)境不僅對老年人的活動有影響，其中的住房和交通等系統(tǒng)也會對老年人的需求造成影響。老年友好的社會環(huán)境使老年人能夠保持活躍并參與生活的所有領(lǐng)域，這需要消除老年人進行社會參與的現(xiàn)有障礙，并積極促進社會老年包容環(huán)境，另外文化娛樂活動、志愿服務(wù)或公民參與有助于老年人充實老年生活以及持續(xù)地融入社會。服務(wù)環(huán)境與老年人身體活動間存在相互影響和相互促進的關(guān)系，豐富的健康服務(wù)能指導老年人開展科學有效的身體活動并增強其健康自我主導權(quán)，提高自我效能感達到健康增權(quán)的效果。當老年人經(jīng)歷積極的老齡化時，健康和預(yù)期壽命有望提高，也能潛在地減輕醫(yī)療保健系統(tǒng)的壓力。因此要為老年人創(chuàng)造一個積極良好的身體活動環(huán)境，老年友好的物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和服務(wù)環(huán)境是關(guān)鍵因素，這3個環(huán)節(jié)相輔相成，需要綜合考慮和實施。

總之，老年友好環(huán)境通過3個方面對老年人身體活動產(chǎn)生積極的影響，同時老年人身體活動還受自身活動能力的影響，因此在制定和實施干預(yù)時也應(yīng)當注重身體活動的類別和強度與老年人的適配性，以公平、尊嚴、無障礙、歡樂、參與和增權(quán)的原則建立老年友好環(huán)境，來支持老年人的健康、獨立和有效的身體活動。