何英姿 錢艷 孫林芳

國際糖尿病聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示，目前全球DM病人已達(dá)4.63億，其中約1/4為老年病人[1]。由于長期碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，加之老年人各項(xiàng)生理機(jī)能減退，病人將出現(xiàn)不同程度的全身癥狀與體征，并引起心理功能改變[2]，導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量下降[3]。鑒于疾病帶來的生理、心理和社會問題，如何全面有效評估老年DM病人的身心健康和改善病人結(jié)局是當(dāng)前開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的前提。

隨著護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言體系的發(fā)展，護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification，NOC)系統(tǒng)已成為護(hù)理信息學(xué)的研究熱點(diǎn)。NOC是護(hù)理敏感性病人結(jié)局的簡稱，指能夠測得個(gè)人、家庭或社區(qū)對護(hù)理措施有反應(yīng)的狀態(tài)、行為和感知[4]，可用于評估護(hù)理措施的成效。NOC發(fā)展至今已涉及七大領(lǐng)域，共490項(xiàng)結(jié)局。目前，國內(nèi)相關(guān)研究主要集中于對護(hù)理結(jié)局應(yīng)用的思考、修訂與應(yīng)用[5]，而在某一?？祁I(lǐng)域的核心結(jié)局研究并不多見，尤其是老年DM病人住院期間的核心護(hù)理結(jié)局并未形成系統(tǒng)。因此，本研究將關(guān)注老年DM病人群體，以NOC為框架，采用Delphi專家咨詢法，捕捉一組可反映老年DM病人住院期間護(hù)理成效的簡練結(jié)局，為制定臨床護(hù)理決策，改善病人預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取20名老年DM領(lǐng)域?qū)＜以u價(jià)指標(biāo)內(nèi)容。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事內(nèi)分泌領(lǐng)域臨床治療、護(hù)理、管理及教學(xué)工作≥10年；(2)具有DM專業(yè)領(lǐng)域管理或研究經(jīng)驗(yàn)≥5年；(3)本科及以上學(xué)歷；(4)中級及以上技術(shù)職稱；(5)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不了解護(hù)理程序相關(guān)內(nèi)容者；(2)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋問卷者。

1.2 研究工具 研究小組以《NANDA-I護(hù)理診斷：定義與分類》[6]為指導(dǎo)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)與臨床護(hù)理記錄，選取30例老年DM病人，調(diào)查病人住院期間各項(xiàng)護(hù)理診斷的使用頻率，將使用頻率>50%的護(hù)理診斷確定為常見護(hù)理診斷，包括知識缺乏(93.45%)、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量(82.37%)、有摔倒的危險(xiǎn)(79.84%)、有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)(72.19%)、感知覺紊亂：觸覺(67.92%)、有感染的危險(xiǎn)(64.28%)、不依從行為(63.74%)、焦慮(55.36%)。根據(jù)《護(hù)理結(jié)局分類》(第3版)[7]中的“NANDA國際護(hù)理診斷-NOC鏈接”，提煉形成DM核心護(hù)理結(jié)局11項(xiàng)及相應(yīng)指標(biāo)66個(gè)。將上述結(jié)局與指標(biāo)形成《老年糖尿病核心護(hù)理結(jié)局指標(biāo)體系專家咨詢表》。該咨詢表包括4個(gè)部分：(1)研究背景、意義與填寫說明；(2)專家基本情況，包括年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域、職稱、工作年限等；(3)咨詢正文，涵蓋老年DM核心護(hù)理結(jié)局、指標(biāo)，采用Likert 5級評分法，由1分代表“非常不重要”至5分代表“非常重要”，對結(jié)局指標(biāo)重要性進(jìn)行賦值，并設(shè)意見欄填寫刪除或修訂的理由；(4)專家權(quán)威度自評表，請專家從理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外資料、直觀感覺4個(gè)方面對判斷依據(jù)進(jìn)行賦分，以很熟悉、較熟悉、熟悉、較不熟悉、不熟悉對評價(jià)內(nèi)容的熟悉程度進(jìn)行賦分。

1.3 研究方法 采用Delphi專家咨詢法，研究人員以郵件形式發(fā)放專家咨詢表，邀請專家獨(dú)立評價(jià)結(jié)局指標(biāo)的重要性，并提出修改意見，要求在2周內(nèi)反饋?zhàn)稍儽怼５?輪咨詢結(jié)束后，整理分析專家意見，以重要性均數(shù)<4.0、變異系數(shù)>0.25為標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)研究小組討論，刪除或修訂爭議性較大的結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)專家意見形成第2輪專家咨詢表，并再次發(fā)放。第2輪咨詢后，再次統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，專家意見趨于一致，結(jié)束咨詢。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 最終共19名專家完成兩輪專家咨詢，專業(yè)領(lǐng)域分別來自臨床護(hù)理8名，護(hù)理管理6名，護(hù)理教育3名，臨床醫(yī)療2名；平均年齡(48.36±8.49)歲；專業(yè)年限(25.16±10.35)年；學(xué)歷：博士6名，碩士7名，本科6名；職稱：正高6名，副高8名，中級5名。

2.2 專家權(quán)威程度 第1輪專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)=0.89，熟悉程度系數(shù)(Cs)=0.84，權(quán)威系數(shù)(Cr)=0.87；第2輪Ca=0.90，Cs=0.92，Cr=0.91。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)的修訂 (1)第1輪咨詢結(jié)果：①一級指標(biāo)：重要性均值為4.26～4.79，變異系數(shù)為0.09～0.13，保留3項(xiàng)一級指標(biāo)。②二級指標(biāo)：共刪除“知識：DM管理”“體質(zhì)量控制”“依從行為”3項(xiàng)與“DM自我管理”存在語意重復(fù)的結(jié)局；修訂1項(xiàng)結(jié)局：“組織灌注：外周”修改為“下肢組織灌注”。③三級指標(biāo)：刪除33項(xiàng)語意交叉重復(fù)、臨床護(hù)理適用性較低的指標(biāo)；新增2項(xiàng)指標(biāo)，即在皮膚感覺功能中增加“無麻木感”、在健康信念中增加“認(rèn)識到發(fā)生DM并發(fā)癥的易感性”；修訂8項(xiàng)指標(biāo)符合臨床情境，如：將“參與指定的教育項(xiàng)目”修訂為“尋求醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)”。(2)第2輪咨詢結(jié)果：1名專家提出老年DM血糖控制應(yīng)綜合考慮病人健康狀況，設(shè)立分層管理；另有專家指出病人住院期間的體質(zhì)量管理無法短期達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)反映變化趨勢。經(jīng)小組討論，均采納專家意見，使用指南[9]中推薦的老年DM分層管理建議實(shí)施評估，將“維持目標(biāo)體質(zhì)量”修訂為“接近目標(biāo)體質(zhì)量的趨勢”。由于不涉及指標(biāo)增減，結(jié)束函詢。最終，老年DM核心結(jié)局指標(biāo)體系包括3個(gè)領(lǐng)域、8項(xiàng)結(jié)局和35個(gè)指標(biāo)。見表2。

表2 老年DM住院病人核心護(hù)理結(jié)局指標(biāo)體系

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性 Delphi法是一種匿名的函詢方式，研究者邀請專家評判咨詢內(nèi)容，通過不斷收集、整合、反饋專家意見，使專家達(dá)成共識。因此，專家的選擇是確保本次研究結(jié)果科學(xué)可靠的關(guān)鍵。為此，本研究充分考慮專家的專業(yè)領(lǐng)域與臨床背景，遴選出的專家具有一定代表性。兩輪專家咨詢的Cr分別為0.87和0.91，一般認(rèn)為Cr達(dá)到0.7以上為可接受值[10]，說明本次專家意見權(quán)威度較好，確保了結(jié)局指標(biāo)的可信度。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)反映了專家意見的一致性，該系數(shù)介于0～1，系數(shù)越高，表明專家意見越一致[11]。本研究第2輪咨詢中各級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于第1輪，說明專家意見分歧減少，一致認(rèn)同各級指標(biāo)的重要性。

3.2 老年DM核心護(hù)理結(jié)局的特點(diǎn) 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)涵蓋了生理健康、健康知識和行為、心理社會健康、功能健康、感知的健康、家庭健康及社區(qū)健康7個(gè)領(lǐng)域。由于本研究評估的時(shí)間是住院期間，因此未納入家庭健康及社區(qū)健康這兩個(gè)領(lǐng)域。感知的健康是指個(gè)體對生活質(zhì)量及衛(wèi)生保健的評價(jià)，功能健康是描述執(zhí)行基本生活任務(wù)的能力及表現(xiàn)，兩者評估范疇更適合于DM延續(xù)護(hù)理。且有研究顯示，老年DM病人功能減退需長期隨訪[12]，短時(shí)內(nèi)較難比較變化的差異，因而本研究未納入感知的健康及功能健康這兩個(gè)領(lǐng)域。因此，本研究共納入8項(xiàng)核心護(hù)理結(jié)局，覆蓋了生理健康、健康知識和行為、心理社會健康共3個(gè)領(lǐng)域。

生理健康領(lǐng)域包含的結(jié)局為“血糖水平”“皮膚和黏膜完整性”“下肢組織灌注”“皮膚感覺功能”。對于DM病人而言，血糖水平可直接客觀地反映病人近期血糖動態(tài)變化情況。長期血糖控制不佳可進(jìn)一步加重心、肝、腎等各方面功能的損害，并影響機(jī)體對胰島素的敏感性，導(dǎo)致DM各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。而且最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，老年DM病人血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為37.90%～42.34%[13]。因此，本研究將重點(diǎn)關(guān)注病人“血糖水平”這一核心結(jié)局。在第二輪專家咨詢中，有專家提出，老年DM病人大多存在多種慢性疾病，個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)更適合老年病人。2017年《中國2型糖尿病防治指南》[9]指出，血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)病人的年齡、基礎(chǔ)疾病等情況個(gè)體化調(diào)節(jié)，這也與Garber等[14]的觀點(diǎn)一致。因此，本研究結(jié)合專家意見，依據(jù)指南[9]中推薦的老年病人血糖控制目標(biāo)，在“血糖水平”評估指標(biāo)中設(shè)立分層血糖監(jiān)測內(nèi)容。

在健康知識和行為領(lǐng)域中，自我管理是DM病情控制能否成功的關(guān)鍵，良好的自我管理可以有效延緩DM并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。然而，由于老年人社會角色轉(zhuǎn)變、身體機(jī)能下降，社交活動減少，出院后尋求專業(yè)健康指導(dǎo)途徑十分有限，這些都阻礙了老年人的自我管理活動。住院期間由醫(yī)護(hù)人員提供全面自我管理支持可顯著改善病人的自我護(hù)理能力及血糖控制水平[15-16]。因此，本研究將“DM自我管理”納入核心護(hù)理結(jié)局作為評估重點(diǎn)。在具體指標(biāo)制定過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，DM病人的各項(xiàng)自我管理活動執(zhí)行率參差不齊，其中足部護(hù)理依從性相對較低，這與何葉等[17]的研究結(jié)果相一致。為此，本研究在圍繞DM病人自我管理“五架馬車”的基礎(chǔ)上，添加了足部護(hù)理評估指標(biāo)，從而更全面地評估病人的自我管理水平。另外，經(jīng)組內(nèi)討論及專家認(rèn)定，老年DM病人對跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知不足?，F(xiàn)階段臨床評估的重點(diǎn)主要是護(hù)理人員對跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防措施的落實(shí)情況，卻忽視了病人自身對預(yù)防跌倒行為的掌握程度。故本研究將“預(yù)防跌倒行為”作為核心護(hù)理結(jié)局指標(biāo)之一，可更敏感地反映及預(yù)測老年病人的安全問題。

心理社會健康領(lǐng)域?qū)?yīng)結(jié)局為“焦慮自我控制”。DM病人由于需要長期控制飲食、監(jiān)測血糖、藥物控制、易發(fā)生多種并發(fā)癥等原因，容易產(chǎn)生焦慮。有調(diào)查顯示，老年DM病人焦慮發(fā)生率高達(dá)65.3%[18]，而焦慮將導(dǎo)致病人情緒低落，遵醫(yī)性行為降低，直接影響血糖等控制水平。住院期間環(huán)境的改變更容易引起焦慮等負(fù)性情緒，因此，本評估系統(tǒng)納入了“焦慮自我控制”結(jié)局，提示醫(yī)護(hù)人員除生理健康外同樣需要關(guān)注病人心理健康。

綜上，本研究針對老年DM病人群體，修訂了8項(xiàng)核心護(hù)理結(jié)局，能準(zhǔn)確全面地反映老年DM病人的各項(xiàng)護(hù)理結(jié)局，可幫助臨床護(hù)士更敏感地評估及認(rèn)定各項(xiàng)措施的有效性，從而及時(shí)準(zhǔn)確做出護(hù)理決策。