張正楠

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是一種臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛且長時間不緩解的急性心肌缺血、壞死性疾病，常為動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，心電圖檢查可見急性心肌缺血性損害，但未呈現(xiàn)ST段抬高。該病具有發(fā)展迅速、致死率極高等特點[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)通過外周動脈放置支架使之到達病灶處，可快速解決冠狀動脈狹窄問題，已成為臨床治療NSTEMI的首選治療手段之一，可有效提高病人生存率，改善其生活質量[2]。然而據統(tǒng)計，PCI術后支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發(fā)生率一直居高不下，可達20%～30%，是影響病人預后的重要因素之一[3]。目前對于ISR的發(fā)生機制尚未完全闡明，主要認為其與基礎疾病、術后治療、病變情況、支架情況及相關生化指標水平等多種因素有關[4]。鈣化特征評分是評價冠脈狹窄程度的重要因素，近年來研究發(fā)現(xiàn)其與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關[5]。S100A12是一種S100鈣結合蛋白，可表達上調NF-κB并誘導多種炎性反應[6]，參與體內多系統(tǒng)炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展過程。有學者認為其可作為評估冠心病發(fā)生風險的一種新型生物學標志物[7]。本研究探討了S100A12水平、鈣化特征評分與NSTEMI病人PCI術后發(fā)生ISR的關系，分析二者及聯(lián)合作用對ISR的預測價值，以期為PCI術后ISR的早期預防和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2018年10月我院心內科收治的220例行PCI術治療的老年NSTEMI病人為研究對象。病人年齡60～82歲，平均(69.67±6.08)歲，男118例，女102例。根據PCI術后1年內是否出現(xiàn)ISR(判定標準：冠脈造影示原置入支架兩端5 mm內的動脈管腔內徑狹窄≥50%)，將研究對象分為對照組(186例)和ISR組(34例)。2組病人年齡、性別、BMI、合并疾病、吸煙史、PCI手術情況等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

表1 2組病人臨床資料比較

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合NSTEMI診斷標準[8]；(2)首次行PCI，且支架植入成功者；(3)心臟功能Killip分級為1～2級者；(4)臨床資料完整且對本研究配合者。排除標準：(1)因冠脈瘤、冠脈夾層等其他原因所致的心肌梗死病人；(2)合并陳舊性心肌梗死等其他心臟疾病病人；(3)合并重度貧血、腫瘤、凝血功能障礙等嚴重疾病者；(4)合并其他急慢性炎癥性疾病的病人；(5)冠脈造影檢查、血管內超聲圖像不完整者；(6)使用過糖皮質激素、免疫抑制劑等的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 基本資料收集：通過翻閱病例，收集所有病人的臨床相關資料，主要包括年齡、性別、BMI、合并疾病(高血壓、糖尿病等)、吸煙史(≥1支/d，持續(xù)時間≥1年)、疾病情況(血管狹窄數(shù)目)、PCI手術情況(支架數(shù)量、直徑及長度)等。

1.3.2 臨床檢查：PCI手術前后對所有病人進行相關輔助檢查。檢查內容包括：(1)冠脈造影檢查：采用Jndkins技術，由右股動脈或橈動脈進行插管，選擇多部位造影。造影結果由2名經驗豐富的冠脈介入醫(yī)師共同進行。(2)血管內超聲檢查：利用Volcano S5 IVUS設備進行，并通過Echo plagque 3圖像分析軟件對血管內斑塊的相關特征(包括是否為鈣化病變、鈣化長度、鈣化弧度、鈣化斑塊類型等)進行定性、定量分析，根據各特征情況計算鈣化特征評分[9]。評分總分為0～9分，得分越高，表示鈣化程度越嚴重。(3)血管病變長度：采用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT技術進行測量。

1.3.3 血清S100A12水平檢測：病人術后1個月采集清晨空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后，以4500 r/min離心3 min，吸取上清液，-80 ℃凍存。采用ELISA法檢測血清S100A12水平，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，操作過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.4 PCI術后治療：術后給予病人阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d長期口服治療。根據病人情況酌情給予硝酸酯類藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物口服治療，并嚴密控制血糖、血壓。

1.3.5 術后隨訪：對病人進行為期1年的定期電話隨訪，囑病人出現(xiàn)疑似心絞痛癥狀時應立即回門診復查，并行冠脈造影檢查。若冠狀動脈狹窄≥50%則判定為ISR。

2 結果

2.1 2組病人的鈣化特征及血清S100A12水平比較 2組病人各鈣化特征、鈣化特征評分及血清S100A12水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人的鈣化特征及血清S100A12水平比較

2.2 PCI術后ISR的影響因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以PCI術后ISR為因變量，以表2中P<0.10的因素為自變量。其中連續(xù)性變量均參考2組總均值或中位數(shù)轉化成二分類變量，以提高統(tǒng)計效率并使回歸結果清晰?；貧w過程采用逐步后退法，設定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結果顯示：鈣化特征評分較高、血清S100A12水平較高、病變長度較大、鈣化病變、鈣化長度較大、鈣化弧度較大及淺表型鈣化均為PCI術后ISR的獨立危險因素。見表3。

表3 PCI術后ISR的影響因素分析

2.3 鈣化特征評分及血清S100A12水平對PCI術后ISR的預測評估價值

2.3.1 兩指標的單獨應用：以是否發(fā)生ISR為結局變量，建立ROC曲線診斷分析模型。其中，鈣化特征評分按評分分為自然組段(1、2…8)，S100A12水平參考臨床實踐劃分成近10個組段。ROC曲線分析顯示，鈣化特征評分和血清S100A12水平均具有較高的診斷價值，AUC分別為0.738(0.626～0.870)、0.736(0.621～0.873)，見表4。

2.3.2 兩指標的聯(lián)合應用：采用SPSS軟件的聯(lián)合應用ROC理論模式(LogP模式：對各單獨應用指標進行Logistic綜合回歸，再依據所得回歸系數(shù)B，歸一化加權計算并對應處理各樣本資料，并據其進行聯(lián)合應用的ROC分析)，結果顯示，聯(lián)合應用對PCI術后ISR的診斷效能比單一指標均有明顯提高，其AUC為0.835(0.718～0.971)。見表4。

表4 ROC曲線分析結果

3 討論

NSTEMI是具有發(fā)病率高、起病急、病死率高等特點的一類急性冠狀動脈綜合征，多發(fā)于40歲以上的中老年人群，嚴重危害人類的生命健康。PCI可快速、有效地解決病人的冠脈狹窄，從而顯著改善病人的心肌缺血損害。而PCI術后ISR是導致病人遠期療效不佳及生存率不理想的重要原因[10]。因此,分析ISR的發(fā)生機制及相關影響因素，從而提出相應的防治措施，對降低ISR的發(fā)生率具有重要意義。

冠脈鈣化主要指血管內膜發(fā)生的局部鈣鹽沉積，為動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的特異性標志物。多項研究表明，冠脈鈣化與心血管疾病的發(fā)生風險呈正相關[11-12]。鈣化積分作為衡量鈣化面積和程度的指標，可作為冠心病診斷的重要參考指標[13]，然而其僅根據鈣化面積評定，預測效果有限。目前對血管鈣化程度的判斷指標，除鈣化積分外，應用較為廣泛的主要是通過IVUS技術檢測出的各鈣化特征(如鈣化弧度和鈣化長度等)[14]。但若僅單獨考慮某項特征，會造成對鈣化程度評估的偏差，故本研究增加了鈣化特征評分指標，對上述鈣化特征進行綜合評分，分析其與ISR的相關性。結果發(fā)現(xiàn)，鈣化特征評分較高、病變長度較大、鈣化病變、鈣化長度較大、鈣化弧度較大及淺表型鈣化均為PCI術后ISR的獨立危險因素，這與馬智會等[15]的研究結果相符。其原因主要為：鈣化病變可致PCI術后產生冠脈夾層或冠脈支架擴張不充分的風險增加；鈣化的弧度和長度可影響支架膨脹的擴張壓力，從而引起支架的對稱性不一致或支架的不充分擴張；淺表型鈣化者支架擴張所需的壓力更大，可直接抑制支架的充分擴張；病變長度大者血管發(fā)生內膜損傷的風險越大，從而導致炎癥反應、血栓形成等的風險增大。上述這些因素均可能導致ISR的發(fā)生風險增加。

S100A12是一類中性粒細胞和單核巨噬細胞分泌的S100鈣結合蛋白，可通過結合鈣離子或對鈣離子進行調節(jié)參與多種炎癥反應，導致組織的病理性損傷[16]。此外，S100A12還與血管內皮黏附因子的表達關系密切，可顯著激活炎癥細胞的驅化生理學作用[17]。有學者發(fā)現(xiàn)，血清高水平S100A12是心血管病事件發(fā)生的獨立危險因素[18]，可早期預測心血管疾病的發(fā)生風險。本次研究結果顯示，血清高水平S100A12亦是ISR的獨立危險因素。分析其原因可能與高水平S100A12可激發(fā)支架部位的炎癥反應、促進血栓形成及內皮黏附因子的表達有關。

此外，本研究進一步分析了鈣化特征評分和S100A12水平對ISR的預測作用，結果發(fā)現(xiàn)二者均有一定的預測價值，且二者聯(lián)合作用的預測價值更高于單一指標。其原因可能在于二者可從影像學檢查和生化指標的不同角度出發(fā)，綜合評估病人的病情，從而提高其診斷效能和預測價值。

綜上所述，高鈣化特征評分和高血清S100A12水平是PCI術后ISR的獨立危險因素，且二者聯(lián)合應用較單一指標預測PCI術后ISR的價值更高。