周逸寧

專家介紹

張敏州? 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，國醫(yī)大師陳可冀院士學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室負(fù)責(zé)人，廣東省中醫(yī)院胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)，廣東省高校急性心肌梗死中醫(yī)藥防治創(chuàng)新團(tuán)隊負(fù)責(zé)人，廣州市心肌梗死中醫(yī)藥防治重點實驗室主任，國家衛(wèi)生健康委員會臨床重點?？茙ь^人。國家中醫(yī)藥管理局重癥醫(yī)學(xué)重點?？茀f(xié)作組總負(fù)責(zé)人，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會副會長兼心臟介入專業(yè)委員會主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會名譽主任委員。擅長冠心?。毙孕募」Ｋ溃?、動脈硬化、高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合治療、冠心病介入治療和人工心臟起搏器植入術(shù)等。

急性心肌梗死（AMI）目前已成為人類死亡的主要原因之一，在中國，據(jù)2014年中國冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究（PEACE）協(xié)作組研究報告顯示，2001—2011年間，我國AMI人數(shù)增加了4倍。而根據(jù)預(yù)測，未來20年，我國將新增2100萬例急性冠狀動脈事件，發(fā)生700萬例心源性死亡。面對可能如此激增的數(shù)據(jù)，如何避免、治療，乃至病后恢復(fù)，成為實現(xiàn)健康中國必須解決的問題。

中醫(yī)藥作為中華民族智慧的重要組成部分，理應(yīng)在防治AMI方面發(fā)揮出重要作用，但在人們長久以來的觀念中，中醫(yī)藥更擅長調(diào)理身體及對慢性病的防治，對于急癥、重癥疾病的防治，中醫(yī)藥到底有沒有作用，或者作用有多大，人們一直持懷疑態(tài)度。實際上，在《素問》《金匱要略》等古代醫(yī)書中早早就對AMI有了記載和描述，提出了以活血化瘀為基礎(chǔ)的辨證論治法。目前，在與西醫(yī)的結(jié)合發(fā)展中，中醫(yī)努力改變自身弱勢，開始規(guī)范中醫(yī)辨證，采用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)方法，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化。對AMI這類心血管疾病的防治也不例外，中西醫(yī)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)得到了肯定。

建立中西醫(yī)結(jié)合防治AMI標(biāo)準(zhǔn)化

中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的技術(shù)支撐，是推進(jìn)中醫(yī)藥行業(yè)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的基礎(chǔ)性制度，是逐步改變中醫(yī)藥弱勢學(xué)科的重要手段。但中醫(yī)診療過去以名老中醫(yī)的個人經(jīng)驗為主，難以被“量化”，缺少臨床研究數(shù)據(jù)支持，成為中醫(yī)療效評價、中西醫(yī)結(jié)合的瓶頸問題，而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)恰恰能夠讓中西醫(yī)結(jié)合走向標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

中醫(yī)學(xué)的循證理念事實上源遠(yuǎn)流長，例如中醫(yī)經(jīng)典巨作《傷寒雜病論》也非完全依據(jù)張仲景個人經(jīng)驗所撰寫，其繼承并發(fā)揚了古代醫(yī)家臨證經(jīng)驗以及醫(yī)籍精華，經(jīng)過其本人大量臨證經(jīng)驗的實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成了東漢前中醫(yī)最佳臨床證據(jù)的產(chǎn)生和評價。從某種角度來說，《傷寒雜病論》的成書過程是古代循證研究的真實案例。目前，借鑒和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行中醫(yī)客觀化的研究已經(jīng)成為共識，但中醫(yī)臨床研究以及療效評價不必原樣照搬現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法，可以發(fā)展成具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)：中醫(yī)經(jīng)方與循證醫(yī)學(xué)研究、注重中醫(yī)藥干預(yù)措施的同質(zhì)性、注重定量評價與定性評價相結(jié)合、挖掘非隨機(jī)對照試驗。中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。將中醫(yī)療效評價相關(guān)的臨床試驗進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)評價和Meta分析是中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻而富有挑戰(zhàn)的任務(wù)。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，二者間迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多不確定性。中醫(yī)藥循證研究應(yīng)該在中醫(yī)藥基本理論框架內(nèi)進(jìn)行，同時借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究方法，厚積薄發(fā)。中醫(yī)學(xué)建立自己的循證醫(yī)學(xué)評價體系指日可待。

2011年，張敏州教授牽頭制定了以益氣活血為基礎(chǔ)的AMI中西醫(yī)結(jié)合治療臨床路徑（一種診療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑），至今已規(guī)范開展全國多中心臨床研究5項，凸顯中醫(yī)藥優(yōu)勢的研究成果，為治療AMI提供了高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證實了中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑能規(guī)范中醫(yī)診療行為，縮短住院時間，降低住院費用和主要心血管事件發(fā)生率。

2018年，國醫(yī)大師陳可冀院士、葛均波院士和張敏州教授牽頭發(fā)布了《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（下簡稱《指南》），實現(xiàn)了“從專家共識到臨床指南的跨越”，基于循證醫(yī)學(xué)原則對病名證候、診療規(guī)范、療效評價、臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)等多個方面建立了標(biāo)準(zhǔn)化，為廣大心血管醫(yī)師的治療提供了中西醫(yī)結(jié)合治療的規(guī)范與依據(jù)，為患者提升了臨床治療效果。該指南全平臺下載量已超過3000次，被引量200余次。目前《指南》將在與眾多的中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的心血管專家交流中，進(jìn)一步更新與完善，讓人們看到中西醫(yī)結(jié)合治療AMI的療效，看到中醫(yī)藥在AMI治療中的助力，使中醫(yī)藥在健康中國的實施中發(fā)揮更大的作用。

中西醫(yī)結(jié)合治療AMI凸顯中醫(yī)藥的優(yōu)勢

中醫(yī)藥的及時干預(yù)能為AMI患者緩解胸痛，防治并發(fā)癥，降低急性期病死率，改善心功能和生活質(zhì)量。

院前急救的重要組成。在治療心臟病急癥方面，西醫(yī)和中醫(yī)各有所長，但要明白無論采取什么方法，對急癥治療的臨床療效是真正驗證“時間就是生命”這句話。心臟急癥是較為嚴(yán)重的病癥，治療的主要手段都是在化瘀，西醫(yī)是通過藥物或者支架，溶栓或擴(kuò)血管達(dá)到再灌注的目的，中醫(yī)主要是通過中藥活血化瘀，目前依托現(xiàn)代制藥技術(shù)所誕生的“速效救心丸”“寬胸氣霧劑”“復(fù)方丹參滴丸”“麝香保心丸”等都是中醫(yī)藥對心血管急癥治療的重大貢獻(xiàn)，因其療效較好且安全，已作為急性心肌梗死院前急救的重要組成部分。此外，中醫(yī)外治法也是治療心臟急癥的便捷易學(xué)的治療方法，如按壓或針刺心經(jīng)、督脈等相關(guān)穴位。

緩解胸痛癥狀。中醫(yī)藥治療AMI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，中醫(yī)藥對于胸痛癥狀的緩解具有良好療效，對無法使用硝酸甘油鎮(zhèn)痛，或使用上述藥物后鎮(zhèn)痛效果仍不理想，可加用中藥治療，常用藥物包括速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸及寬胸氣霧劑等。

辨證論治。《指南》 中將84種AMI臨床證型，歸納為6種，即氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證及正虛陽脫證。指南也對各個證型治療藥物組成及用量進(jìn)行了推薦。大大降低了規(guī)范臨床工作、臨床科研及治療的復(fù)雜程度。而辨證治療是中醫(yī)的優(yōu)勢治療方法，也是醫(yī)生臨床經(jīng)驗與患者個體化治療方案結(jié)合的最佳體現(xiàn)。

并發(fā)癥防治。①心力衰竭。中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭，在改善臨床癥狀，提高心功能，提高運動耐量等方面具有一定的療效和安全性。②AMI合并心源性休克。中西藥治療AMI合并心源性休克患者，在提高血壓、穩(wěn)定心率、提高心功能及增加治療有效率等方面有一定的療效和安全性。③心律失常。中醫(yī)藥從整體調(diào)控入手，可有效降低心律失常發(fā)生的概率，減少抗心律失常西藥的使用。④冠狀動脈介入治療并發(fā)癥。再灌注是目前治療AMI的最有效方法，但是此種治療并發(fā)癥的再灌注損傷、微循環(huán)障礙、急性血栓形成等問題屢見不鮮，而中醫(yī)藥對改善介入術(shù)后并發(fā)癥方面有獨特的優(yōu)勢。

心臟康復(fù)。術(shù)后心臟恢復(fù)的情況，決定了患者的生存質(zhì)量，而中醫(yī)學(xué)獨特的中藥湯劑、中成藥、針刺、太極拳等方式，能夠緩解患者臨床癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再入院率，在心臟康復(fù)領(lǐng)域中醫(yī)藥發(fā)揮越來越重要的作用。

“救心、治心、養(yǎng)心”三位一體模式提高生命質(zhì)量

中醫(yī)藥在患者發(fā)病之初就可以介入整個治療過程，在張敏州教授提出的“救心、治心、養(yǎng)心”中西醫(yī)結(jié)合三位一體治療模式中占有舉足輕重的地位。

“救心”體現(xiàn)了“時間就是心肌、時間就是生命”的概念，包括院前識別高危胸痛、高危胸痛自救流程、最快開通閉塞血管、及時挽救更多心肌和生命。目前中醫(yī)外治法和中成藥在高危胸痛患者自救流程中起到重要作用，包括常用穴位的刺激和“速效救心丸”“寬胸氣霧劑”“丹參酮ⅡA磺酸鈉注射劑”等快速作用于心血管的中成藥等。

“治心”包括中西醫(yī)結(jié)合治療心臟、全方位評估心功能、減緩心室重構(gòu)、預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥、心臟康復(fù)早期介入。中醫(yī)的“辨證論治”觀點，特別強調(diào)個體化診療，主張“因時、因地、因人”制宜，以望、聞、問、切綜合分析、判斷疾病證候，確定治則。諸多名家積累了辨證論治的豐富經(jīng)驗。如對于胸痹、真心痛（冠心病、心肌梗死）有醫(yī)家擅長用湯劑行氣活血、丸藥強心養(yǎng)陰;有醫(yī)家以益氣扶陽、宣痹滌痰、養(yǎng)血和營為法。國醫(yī)大師陳可冀院士則提出血瘀證是冠心病的基本病機(jī)，活血化瘀法為冠心病治療的基石。以通冠膠囊、丹蔞片、通心絡(luò)膠囊、芪參益氣滴丸等為代表的中藥目前無論在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)試驗中都有良好的療效。

“養(yǎng)心”包括出院后康復(fù)、監(jiān)控危險因素、科普心臟康復(fù)知識。中醫(yī)在前兩項內(nèi)容中表現(xiàn)突出。首先中醫(yī)強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”，比如，人體血壓的晝夜節(jié)律變化與心腦血管病的事件發(fā)生密切相關(guān)。高血壓治療目標(biāo)為降低血壓和降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率。中藥能平穩(wěn)降壓，緩解頭暈、心悸、失眠、情緒緊張，糾正紊亂的血壓晝夜節(jié)律，減少中風(fēng)等事件的發(fā)生。中藥還能保護(hù)靶器官，預(yù)防各種并發(fā)癥。

其次，中醫(yī)重視“整體”觀念。中醫(yī)藥在防治疾病時可顯出多方面的效應(yīng)。無論是單味還是中藥復(fù)方制劑，在治療心血管疾病方面均有多靶點的“整體”效應(yīng)，如丹參，能祛瘀止痛、活血調(diào)經(jīng)、清心除煩。一味丹參功同四物，丹參具有丹參酮、丹參素和丹酚酸等多種藥理成分。丹參酮可抗內(nèi)皮細(xì)胞缺血再灌注損傷、抗心肌缺血以及抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化，改善脂質(zhì)代謝;丹參素可抗血小板聚集、抗血栓形成、促進(jìn)纖維蛋白降解、抑制膽固醇合成等;丹酚酸可降低心室纖顫發(fā)生，減輕心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的破壞程度。

最后，中醫(yī)注重養(yǎng)生調(diào)護(hù)。中醫(yī)養(yǎng)生在外要順應(yīng)天地四時氣候變化以避邪氣，在內(nèi)應(yīng)調(diào)和情志，忌七情過激，同時陶冶情操，勞逸結(jié)合。這些防病治病的養(yǎng)生理念，不僅適用于心血管病患者，也適用于關(guān)注自身健康、注重生活質(zhì)量的普通人和亞健康人群。

近年來中醫(yī)為了科普心臟康復(fù)知識，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，開展公益課堂、線上授課，例如建立冠心病公益學(xué)?！八苄膶W(xué)堂”，以學(xué)校課堂模式管理，全力打造中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)精品課程，引導(dǎo)患者做好自我健康管理，提高生活質(zhì)量;推廣八段錦序貫養(yǎng)生操，該操因其便捷，易學(xué)，療效顯著的特征，也在心肌梗死康復(fù)患者中取得較好的反響。

張敏州教授希望“救心、治心、養(yǎng)心”三位一體模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤梆B(yǎng)心在前、治心在中、救心在后”的新模式，這是健康中國未來所需，人們提高了健康素養(yǎng)，能在日常生活中注意養(yǎng)心，從而降低心肌梗死的發(fā)病率，使得廣大群眾信中醫(yī)、愛中醫(yī)、用中醫(yī)，并從中受益，更好突出中醫(yī)藥治未病的核心理論，共同推動中醫(yī)藥健康發(fā)展，樹立中醫(yī)藥現(xiàn)代化的創(chuàng)新思維。

（鄭舒馨? ? 整理 ）

（編輯? ? 董? ? 玲、車? ? 翀）