孫玉潔 房靜遠 金雪琴 孫 英

蘇州市吳中人民醫(yī)院消化內科1(215128) 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科2

背景：小腸鏡檢查可行內鏡下活檢明確病灶性質，對小腸疾病有較高的診斷價值。經(jīng)肛單氣囊小腸鏡檢查(SBE)因受結腸腸段影響，操作較為困難。透明帽在內鏡診療中已被廣泛應用，有利于進鏡和穩(wěn)定腸腔。目的：探討透明帽在經(jīng)肛SBE檢查中的作用。方法：蘇州市吳中人民醫(yī)院64例行經(jīng)肛SBE檢查的患者納入研究，按隨機數(shù)字表法分為2組，每組32例。試驗組行透明帽輔助SBE檢查，對照組行常規(guī)SBE檢查，由同一名經(jīng)驗豐富的主任內鏡醫(yī)師完成操作。比較兩組到達回盲部時間、回腸末端插管成功率、進鏡深度、病變檢出率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：試驗組到達回盲部平均時間為(11.8±2.0) min，較對照組的(13.6±2.8) min明顯縮短，回腸末端插管成功率明顯高于對照組(100.0%對81.2%)，進鏡亦更為深入[(209.8±46.1) cm對(188.3±40.3) cm]，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組間病變檢出率無明顯差異(81.2%對62.5%， P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論：透明帽輔助有助于降低經(jīng)肛SBE檢查的進鏡難度，提高操作效率，縮短檢查時間，適合臨床推廣應用。

小腸位于中消化道，是食物消化和吸收的主要場所，成人小腸長度約5～7 m，是人體最長的消化管道。小腸疾病并不少見，但如何準確診斷小腸疾病一直是消化病學領域的難題，許多臨床現(xiàn)象必須完善小腸檢查才可能找到正確答案。隨著小腸影像學檢查[包括小腸造影、CT小腸造影(CT entero-graphy, CTE)、MR小腸造影(MR enterography, MRE)]、膠囊內鏡、小腸鏡檢查的發(fā)展和普及，許多既往無法確診的小腸疾病得到正確的診斷和治療。在上述檢查中，小腸鏡因可行內鏡下活檢明確病灶性質，對于小腸疾病診斷價值較高，雙氣囊小腸鏡檢查(double-balloon enteroscopy, DBE)被認為是小腸疾病非手術診斷的金標準。單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscopy, SBE)系于DBE的基礎上進一步研發(fā)而成，其鏡端可曲度和視角范圍較DBE明顯增大，操作更為簡單，效率更高，診斷和治療作用與DBE無明顯差異[1-3]，近年已逐漸在國內開展應用。但在臨床診療中，小腸鏡操作存在一定難度，尤其是經(jīng)肛小腸鏡檢查因受結腸腸段影響，操作較為困難，操作者需通過長時間的學習和實踐，才能逐步掌握小腸鏡插入的細節(jié)技巧。透明帽(醫(yī)用透明黏膜吸套)是一種裝配于內鏡鏡頭前端的內鏡下輔助工具，目前已被廣泛應用于多種胃腸道疾病的內鏡下診療，有利于進鏡和穩(wěn)定腸腔。本研究旨在探討在經(jīng)肛SBE檢查中輔助使用透明帽是否有助于內鏡操作和病變檢出，以期為操作者尋找一種更簡單、有效的操作方法，從而有利于SBE的推廣應用。操作者養(yǎng)成良好的進鏡習慣，可為之后的小腸鏡下治療奠定基礎。

對象與方法

一、研究對象

前瞻性連續(xù)納入2016年4月—2021年10月在蘇州市吳中人民醫(yī)院住院行經(jīng)肛SBE檢查的患者。納入標準：膠囊內鏡或影像學檢查(CTE或全腹部增強CT)發(fā)現(xiàn)小腸糜爛、潰瘍、出血、腫塊或息肉、腸壁增厚、腸腔狹窄但可進鏡者；無小腸鏡檢查禁忌證；無麻醉禁忌證。排除標準：腸道準備極差；腸腔狹窄不能繼續(xù)進鏡。入組患者采用隨機數(shù)字表法分為2組：試驗組在SBE檢查時輔助使用透明帽；對照組行常規(guī)SBE檢查，不使用透明帽。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，入組受檢者均知情同意。

二、經(jīng)肛SBE檢查

使用Olympus SIF-Q260型單氣囊電子小腸鏡和Olympus D-201-10704型透明黏膜吸套(外徑11.35 mm)。將透明帽套于鏡頭前端，帽口與鏡頭間距2.0 mm。檢查在麻醉狀態(tài)下進行，必要時輔以X線引導解襻以及評估進鏡深度。所有患者由同一名經(jīng)驗豐富的主任內鏡醫(yī)師完成操作。

三、評價指標

主要評價指標包括到達回盲部時間、回腸末端插管成功率、進鏡深度和病變檢出率。①到達回盲部時間：從鏡頭位于肛門開始計時，計算鏡頭到達回盲部所需時間。②回腸末端插管成功率：插管成功定義為插入回腸末端至少超過回盲瓣20 cm[4]，回腸末端插管成功率=回腸末端插管成功例數(shù)/受檢者例數(shù)×100%。③進鏡深度：采用距離累加法計算進鏡深度，即對每次有效進鏡距離進行累加，每一回合鏡身前進的距離定義為A，脫落或無效進鏡的距離定義為B，進鏡深度(cm)=(A1-B1)+(A2-B2)+……+(An-Bn)[5]。④病變檢出率=發(fā)現(xiàn)可解釋疾病癥狀、原因的病灶例數(shù)/成功檢查例數(shù)×100%。記錄檢查過程中和術后出血、穿孔、感染、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料

根據(jù)納入標準，共64例接受經(jīng)肛SBE檢查者納入研究。試驗組32例，其中男性21例，女性11例，平均年齡(42.3±12.0)歲；對照組32例，其中男性28例，女性4例，平均年齡(42.8±14.6)歲。兩組間性別構成和年齡差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

試驗組主要臨床表現(xiàn)為腹痛14例、腹瀉16例、消化道出血2例，對照組為腹痛12例、腹瀉18例、消化道出血2例，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組23例患者經(jīng)膠囊內鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變、9例經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變，對照組經(jīng)膠囊內鏡和影像學檢查發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變者分別為22例和10例，具體病變見表1。

表1 試驗組與對照組膠囊內鏡或影像學檢查發(fā)現(xiàn)的小腸可疑病變(n)

二、SBE檢查評價指標

試驗組和對照組患者腸道清潔程度均良好，無患者因腸腔狹窄不能繼續(xù)進鏡。兩組患者SBE檢查各項評價指標見表2。與對照組相比，試驗組到達回盲部時間明顯縮短，回腸末端插管成功率明顯提高，小腸進鏡更深入，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。試驗組檢出小腸糜爛7例、潰瘍15例、血管性病變1例、腫塊/息肉3例，對照組檢出小腸糜爛5例、潰瘍12例、Meckel憩室1例、腫塊/息肉2例，試驗組病變檢出率略高于對照組，但差異未達統(tǒng)計學意義(P>0.05)。透明帽在經(jīng)肛SBE操作過程中的部分應用見圖1。

A：透明帽對回盲瓣進行角度固定，有助于打開回盲瓣；B：透明帽使鏡頭與腸黏膜之間保持適當距離，有助于減少注氣尋腔操作；C：透明帽輔助觀察病灶

表2 試驗組與對照組SBE檢查評價指標比較

三、安全性

所有受檢者在SBE檢查操作過程中和術后均未出現(xiàn)出血、穿孔、感染、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。

討 論

隨著小腸檢查的逐漸普及，小腸鏡操作成為內鏡醫(yī)師的重要訓練內容之一。SBE系統(tǒng)的主要特點之一為只使用一個氣囊，此種設計簡化了內鏡系統(tǒng)的結構，使之易于準備和使用。SBE的另一個主要特點是與目前的Olympus內鏡系統(tǒng)兼容，圖像質量高，且可采用窄帶成像等電子染色技術觀察病灶，無需特別調試。

經(jīng)肛SBE操作如遇困難，可能會導致以下嚴重問題發(fā)生：①小腸壁非常薄，勉強進鏡易損傷腸黏膜，增加出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，且影響微小病變觀察，此時應根據(jù)需要在X線引導下進行調整；②盡管采用CO2注氣代替空氣可明顯減少腸腔內氣體滯留，但隨著操作時間的延長，氣體量增加仍可能導致腸管擴張、伸長以及彎曲角度變銳，從而增加插入操作的難度，使插入極限提前出現(xiàn)；③隨著操作時間的延長，麻醉風險亦相應增加；④反復進鏡失敗會給操作者造成心理障礙。因此，有必要對如何才能簡單、有效地完成經(jīng)肛SBE操作進行深入研究和探討。既往研究顯示，前置透明帽有助于單人結腸鏡檢查操作，并可能增加結直腸息肉/腺瘤檢出率[6-7]。本研究進一步對在經(jīng)肛SBE檢查中輔助使用透明帽的作用進行了探討。

常規(guī)小腸鏡檢查的主要操作技巧包括少注氣、多吸引、正確判斷腸腔走向后將小腸鏡旋過彎曲部、循腔進鏡、滑鏡、有效勾拉反復短縮腸管等，如發(fā)生進鏡困難，可采用X線引導輔助進鏡和解襻[5]。經(jīng)肛小腸鏡由于需經(jīng)過結腸段到達小腸，操作難度高于經(jīng)口小腸鏡檢查，操作中需反復短縮每一段腸段，才能深度推進小腸鏡。透明帽的使用使鏡頭與腸黏膜之間保持適當距離，可減少操作者的注氣尋腔操作，使腸管狀態(tài)盡量原始化，避免腸管過度充氣后向口側伸展，人為造成銳角彎度，增加進鏡難度，而進鏡困難又會進一步增加注氣操作，形成惡性循環(huán)。在腸道自然彎曲較大處，透明帽可對皺褶進行有效勾拉，幫助操作者取直鏡身并辨腔過彎。本研究中輔助使用透明帽的試驗組到達回盲部時間和進鏡深度均優(yōu)于不使用透明帽的對照組，證實前置透明帽有助于經(jīng)肛小腸鏡快速到達回盲部，并增加小腸進鏡深度。

有研究顯示經(jīng)肛小腸鏡檢查的主要障礙之一為回腸末端插管，據(jù)報道其失敗率可高達30%[8]，其原因為小腸鏡口徑相對較小，鏡身柔軟，富有彈性，在嘗試對回腸末端進行操作時可能會引起倒鏡，而透明帽可對回盲瓣進行角度固定，有助于打開回盲瓣，使小腸鏡快速成功插入回腸末端，明顯提高回腸末端進鏡效率。Dufault等[9]的研究納入36例行透明帽輔助經(jīng)肛SBE檢查者，回腸末端插管成功率高達97%，且無并發(fā)癥發(fā)生。本研究中試驗組回腸末端插管成功率為100.0%，顯著高于對照組的81.2%，操作過程中和術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究結果相一致，證實使用前置透明帽可降低經(jīng)肛小腸鏡檢查的進鏡難度，減少暴力操作，提高操作效率，縮短檢查時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，經(jīng)肛SBE檢查輔助使用透明帽在到達回盲部時間、回腸末端插管成功率、小腸進鏡深度方面均明顯優(yōu)于常規(guī)經(jīng)肛SBE檢查，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，有效、安全、額外投入低，適合在臨床推廣應用。然而，根據(jù)本研究結果，經(jīng)肛SBE檢查輔助使用透明帽的病變檢出率與常規(guī)檢查相比差異并無統(tǒng)計學意義，考慮可能與本研究樣本量較小有關。后續(xù)研究擬進一步積累樣本量，以明確透明帽的使用在SBE操作中對疾病診斷和治療的臨床價值。