唐小元

河池市人民醫(yī)院,廣西 547000

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)是早產(chǎn)兒早期接受病情觀察和搶救等特殊醫(yī)療照護(hù)的場(chǎng)所,可提高患兒的存活率。但有研究發(fā)現(xiàn),新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的噪音、光線、醫(yī)護(hù)人員操作等的過度刺激,可導(dǎo)致早產(chǎn)兒內(nèi)分泌失調(diào)、睡眠紊亂,進(jìn)而引起應(yīng)激激素升高,影響神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的功能,甚至加重病情[1-3]。睡眠是新生兒出生早期最主要的行為狀態(tài),新生兒每日長(zhǎng)達(dá) 16～17 h 均處于睡眠狀態(tài),良好的睡眠有助于新生兒生長(zhǎng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)等的發(fā)育[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道,為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒提供良好的睡眠支持,有利于早產(chǎn)兒獲得高質(zhì)量睡眠,促進(jìn)康復(fù)和預(yù)后[5]。目前,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠支持干預(yù)模式有多功能鳥巢式護(hù)理模式[6]、改進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室聲光觸環(huán)境因素[7]等,雖然取得一定的效果,但方式較為單一。本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略,旨在為臨床提供干預(yù)指導(dǎo),提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn): ①單胎,胎齡28～36周;②出生時(shí)體重1 500～2 499 g;③Apgar 評(píng)分均≥8分;④出生后12 h內(nèi)入院,置于暖箱,主要生命指標(biāo)穩(wěn)定;⑤患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有先天性畸形、先天性疾病;②有嚴(yán)重并發(fā)癥、心肝腎等重要器質(zhì)性嚴(yán)重疾病等;③中途主動(dòng)放棄治療者。將 2020年1月— 2020年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的123例早產(chǎn)兒作為觀察組,2019年7月—2019年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的146例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組,進(jìn)行回顧性分析,兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、 Apgar 評(píng)分等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.1.2 函詢專家

專家遴選標(biāo)準(zhǔn): ①在兒科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室從事相關(guān)工作≥8年,有豐富的相關(guān)科室臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn); ②中級(jí)及以上職稱; ③本科及以上學(xué)歷; ④對(duì)本研究知情同意并簽知情同意書。共遴選專家18人,分別來自北京、廣州、深圳、上海、南京、廣西等15所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院;均為女性;年齡35～57(40.61±6.37)歲;工作年限8～30(17.82±5.19)年;學(xué)歷:本科14名,研究生4名;職稱:正高級(jí)3名,副高級(jí)12名,中級(jí)3名。

1.2 研究方法

兩組均給予新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒常規(guī)治療和護(hù)理,對(duì)照組接受營(yíng)造良好睡眠環(huán)境的護(hù)理措施,觀察組構(gòu)建并實(shí)施新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略。具體方法如下。

1.2.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略初步構(gòu)建

①成立由新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)及3名護(hù)士,共6名成員組成的研究小組。其中,男1名,女5名;年齡36～52(41.62±3.50)歲;工作年限11～24(16.74±4.83)年;文化程度:碩士1名,本科5名。②檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、SCI 、PubMed 、維普等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)資料、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南和類似研究,根據(jù)約翰霍普金斯證據(jù)級(jí)別及質(zhì)量指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)鑒[8-9]。依據(jù)文獻(xiàn)資料、指南推薦的干預(yù)策略,經(jīng)研究小組討論初步擬定包含7個(gè)一級(jí)指標(biāo),20個(gè)二級(jí)指標(biāo)的干預(yù)策略初稿,詳見表2。

表2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略初稿

1.2.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略的確定

采用德爾菲專家函詢法,通過E-mail、QQ、微信等方式對(duì)18名專家進(jìn)行函詢,要求專家對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)初始策略的指標(biāo)進(jìn)行篩選,對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行評(píng)分,提出修改意見和建議。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“非常重要～不重要”分別計(jì)1～5分。①指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[10]:變異系數(shù)(CV)<0.25,滿分比(Kj)>20%,滿足指標(biāo)重要性和可操作性賦值均>3.5分,指標(biāo)同時(shí)滿足3項(xiàng)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)則保留,否則刪除。②函詢方法:通過專家對(duì)指標(biāo)做出判斷的依據(jù)、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、專家職稱賦值量化進(jìn)行計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)(Cr)。每輪函詢時(shí)間2～4周。每輪函詢結(jié)束后,課題組對(duì)專家建議及評(píng)分進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、討論,形成新一輪專家函詢問卷進(jìn)入下一輪專家函詢,直至專家意見統(tǒng)一后結(jié)束專家函詢。

1.2.3 策略執(zhí)行

2020年1月—2020年6月對(duì)入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室并符合標(biāo)準(zhǔn)的123例患兒,按照新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略實(shí)施干預(yù)。策略實(shí)施前研究小組對(duì)科室全體護(hù)理人員進(jìn)行策略培訓(xùn),經(jīng)考核成績(jī)≥85分方可加入本研究開展工作。研究期間,研究小組每月不定期按照集束化干預(yù)策略的檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則,抽查策略執(zhí)行情況,每次抽查1例或2例患兒。

1.3 效果觀察

采用NSWAT量表觀察比較兩組患兒新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院期間日睡眠和覺醒狀態(tài)。由各班護(hù)士觀察、評(píng)估并記錄患兒每日深度睡眠、輕度睡眠、昏睡、安靜清醒和覺醒、積極清醒和警覺、高度喚醒和激動(dòng)/哭泣時(shí)間。NSWAT量表包含面部表情、眼動(dòng)情況、呼吸頻率、肌肉活動(dòng)4個(gè)條目,賦值0～2分,每個(gè)分值對(duì)應(yīng)相應(yīng)睡眠相,根據(jù)各項(xiàng)得分判斷患兒所處的睡眠相,由各班護(hù)士每1～2 h評(píng)分1次或根據(jù)患兒情況隨時(shí)評(píng)分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究2輪發(fā)放專家函詢問卷各18份,均全部回收,有效回收率為100%。經(jīng)2輪專家函詢、研究小組歸納、總結(jié)和討論后,按需采納。2輪專家函詢的專家積極性均為100%,專家權(quán)威程度分別為0.874,0.885,專家協(xié)調(diào)程度見表2。

表2 2輪專家函詢的專家協(xié)調(diào)程度

2.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略的確定

2.2.1 第1輪專家函詢結(jié)果

寬葉酢漿草(Oxalis latifolia)是近年來在云南省迅速擴(kuò)展蔓延的檢疫性雜草，目前發(fā)現(xiàn)其主要危害園林綠化植物和夏秋作物[1]。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寬葉酢漿草在云南昆明、大理、保山一帶發(fā)生得較多。其中在昆明地區(qū)主要危害園林綠化植物，而在保山地區(qū)，寬葉酢漿草已侵入農(nóng)田許久，且發(fā)生密度較大，已對(duì)玉米的生長(zhǎng)造成嚴(yán)重影響[2]。試驗(yàn)證明，寬葉酢漿草具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力和耐逆性[2-3]。

第1輪函詢各指標(biāo)的指標(biāo)重要性和可操作性賦值均值為2.40～4.80分,滿分比為0.20～0.89,變異系數(shù)為0.11～0.36,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),結(jié)合專家給出的意見和建議,將一級(jí)指標(biāo)“噪音管理”“光線管理”“暖箱管理”3個(gè)指標(biāo)合并為“環(huán)境管理”,將二級(jí)指標(biāo)中4,5,6合并為1個(gè)二級(jí)指標(biāo),指標(biāo)8,9合并為1個(gè)二級(jí)指標(biāo),指標(biāo)10,11合并為1個(gè)二級(jí)指標(biāo),將滿分比=0.20的指標(biāo)1,17,變異系數(shù)≥0.25的二級(jí)指標(biāo)3,16,指標(biāo)重要性和可操作性賦值≤3.5分的二級(jí)指標(biāo)7予以刪除,形成5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)的早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略。

2.2.2 第2輪專家函詢結(jié)果

條目2輪函詢各指標(biāo)的指標(biāo)重要性和可操作性賦值均值為3.21～4.84分,滿分比為0.26～0.98,變異系數(shù)為0.09～0.24,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),結(jié)合專家給出的意見和建議,小組成員研究討論決定指標(biāo)重要性和可操作性賦值≤3.5分的二級(jí)指標(biāo)20予以刪除。研究小組對(duì)2輪專家函詢結(jié)果評(píng)議,最終形成具有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略,詳見表3。

表3 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略

2.2.3 策略應(yīng)用效果(見表4)

表4 兩組患兒住院期間日睡眠和覺醒狀態(tài)比較 單位: h

3 討論

3.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略的可靠性和可行性

本研究在文獻(xiàn)證據(jù)、指南推薦、研究小組分析討論的基礎(chǔ)上,遵循德爾菲專家函詢法等科學(xué)的流程步驟,逐步構(gòu)建形成包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo),10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略。本研究所甄選的專家均為各地市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院兒科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理方面的權(quán)威人士,具有豐富的兒科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),能從臨床實(shí)踐、護(hù)理管理等不同角度給予針對(duì)性、專業(yè)性的意見和建議,符合德爾菲法專家入選要求,具有良好的可靠性和代表性;且各專家之間無任何交流,保證了函詢結(jié)果的獨(dú)立性和真實(shí)性。一般認(rèn)為專家函詢問 卷 的 回 復(fù) 率≥70%說 明專家積極性較高[11]。本研究2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%,且專家均在函詢中提出建設(shè)性的意見和建議,表明專家對(duì)本研究的參與積極性高。一般認(rèn)為,專家權(quán)威系數(shù)>0.700為參與研究的函詢專家具有較高的權(quán)威性[12]。本研究2輪專家權(quán)威系數(shù)為 0.874,0.885,均>0.800,表明專家權(quán)威程度高。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[10],變異系數(shù)<0.25,滿分比>20%,滿足指標(biāo)重要性和可操作性賦值均>3.5分,肯德爾和諧系數(shù)為0～1,越接近1說明指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好,結(jié)果越可靠。本研究第2輪肯德爾和諧系數(shù)為0.276,0.357,變異系數(shù)均<0.25,表明專家意見一致性較高。第2輪指標(biāo)重要性和可操作性賦值均>3.5分表明指標(biāo)重要性和可操作性高,說明新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略是可靠的,具有一定的臨床適應(yīng)性。

3.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略有助于提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,觀察組深度睡眠時(shí)間、安靜清醒和覺醒時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組;輕度睡眠、昏睡、積極清醒和警覺時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室為多干擾睡眠的惡劣環(huán)境,導(dǎo)致早產(chǎn)兒睡眠時(shí)間達(dá)不到正常需求量,早產(chǎn)兒睡眠質(zhì)量不佳。輕度睡眠、積極清醒和警覺是睡眠質(zhì)量不高的表現(xiàn),昏睡是過度睡眠的表現(xiàn);深度睡眠是使身體各部位恢復(fù)最佳狀態(tài)的“黃金睡眠”;增加?jì)雰喊察o清醒狀態(tài),減少哭鬧狀態(tài)能有效改善其綜合睡眠質(zhì)量[13]。本研究構(gòu)建的早產(chǎn)兒集束化干預(yù)策略克服新生兒重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)睡眠護(hù)理的不足,具有以下創(chuàng)新點(diǎn)。

3.2.1 睡眠評(píng)估

既往雖然有早產(chǎn)兒睡眠評(píng)估的環(huán)節(jié),但由于工作繁忙及認(rèn)知等原因,護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行。本研究將該措施納入并形成規(guī)范后,促使各班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行,能在了解患兒當(dāng)前所處的睡眠狀態(tài)下施行適宜護(hù)理活動(dòng)。

3.2.2 環(huán)境管理

既往噪音、光亮度大多憑借護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整,缺乏科學(xué)性。本研究借助噪音檢測(cè)分貝儀、測(cè)光儀對(duì)室內(nèi)、暖箱內(nèi)噪音、光亮度進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控,同時(shí)根據(jù)患兒不同胎齡給予不同的光暗循環(huán)刺激以及鳥巢結(jié)構(gòu)襁褓等環(huán)境使早產(chǎn)兒睡眠環(huán)境保護(hù)更具科學(xué)性。

3.2.3 體位管理

有研究報(bào)道,俯臥位能增加早產(chǎn)兒總睡眠時(shí)間[14]。國(guó)際新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)在《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠保護(hù)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》中提出,早產(chǎn)兒盡量保持仰臥位睡姿至糾正胎齡達(dá)40周以后。本研究根據(jù)患兒不同胎齡、病情進(jìn)行體位調(diào)整,利于患兒睡眠。

3.2.4 個(gè)體化干預(yù)

個(gè)體化干預(yù)使患兒的睡眠保障更具有針對(duì)性。

3.2.5 延伸管理

延伸管理將早產(chǎn)兒的睡眠護(hù)理向出院后的家庭延伸,重視早產(chǎn)兒家屬對(duì)安全睡眠的認(rèn)知和監(jiān)測(cè),為提高早產(chǎn)兒出院后的睡眠質(zhì)量提供保護(hù)。

4 小結(jié)

綜上所述,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒睡眠集束化干預(yù)策略的構(gòu)建和實(shí)施促進(jìn)了護(hù)理干預(yù)措施的創(chuàng)新,本研究專家積極性高,代表性強(qiáng),具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。但目前存在樣本量小、相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)少等不足,有待在日后增加樣本量,對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)做進(jìn)一步完善和實(shí)踐驗(yàn)證。