韓剛 于建梅 楊曉霞 劉斌 陶金 劉光 王美英

(1.河北省保定市中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院；2.河北省保定市保定兒童醫(yī)院，河北 保定 071000)

上尿路結(jié)石是老年泌尿系統(tǒng)常見病，患者多伴有心肺腦等器官的慢性疾病，一般情況不佳，對結(jié)石繼發(fā)的疼痛、感染及腎功能衰竭耐受性極差，多需積極處理。而合并的基礎(chǔ)疾病又伴隨著圍術(shù)期的高風險。近年輸尿管軟鏡技術(shù)設(shè)備的革新為上尿路結(jié)石的治療帶來了翻天覆地的改變，使之成為最大徑＜2cm 結(jié)石的重要療法之一[1]。但由于設(shè)備昂貴、極易損壞且維修不易，影響了該技術(shù)的推廣應(yīng)用[2-3]。2020 年4月，國產(chǎn)一次性輸尿管數(shù)字軟鏡——斑馬鏡獲準上市，基本克服了上述困難。2020 年4 月—11 月，研究組采用該設(shè)備成功處理13例高齡腎輸尿管上段結(jié)石，結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2020 年4 月至11 月，于中國人民解放陸軍第八十二集團軍醫(yī)院接受斑馬鏡鈥激光碎石術(shù)的13例，年齡＞70 歲的腎輸尿管上段結(jié)石患者被納入本研究（高齡組，男10 例，女性3 例）。平均年齡80.69±6.21 歲。結(jié)石位于輸尿管上段2 例，上盞4 例，中盞3例，下盞4例。結(jié)石最大徑1.60±0.54cm。伴發(fā)高血壓病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病4例，腦血管病5例，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病者7例。ASAⅡ級6例，Ⅲ級3 例。同一時期入院70 歲以下的21 例腎輸尿管上段結(jié)石病例作為對照組（男17例，女性4例）。平均年齡55.19±10.46歲。結(jié)石位于輸尿管上段5例，位于腎盂5例，上盞4例，中盞3例，下盞4例。結(jié)石最大徑1.42±0.56cm。伴發(fā)高血壓病3例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病2例、腦血管病2例，合并2種及以上疾病者2 例。ASA II 級8 例。兩組性別、結(jié)石最大徑、位置、病變側(cè)別及慢性阻塞性肺疾病和腦血管病發(fā)生情況均無明顯差別，患者年齡、高血壓和冠心病的發(fā)生情況均有明顯差別，ASA 評分差異接近統(tǒng)計學顯著性（P=0.0534，見表1）。

表1 高齡組和對照組病例術(shù)前一般臨床資料的比較

1.2 術(shù)前準備

所有患者均于常規(guī)行靜脈腎盂造影和CT 檢查，排除重復(fù)腎、腎盞憩室和腎盂輸尿管連接部梗阻等特殊解剖變異。術(shù)前常規(guī)行尿檢和細菌培養(yǎng)，若合并感染則給予治療，直至尿檢正常后安排手術(shù)。所有病例均于1～2 周前先行于患側(cè)留置F4.8 雙J管。對于合并的基礎(chǔ)疾病均給予積極處理：（1）控制血壓：對原發(fā)性高血壓患者術(shù)前應(yīng)將血壓調(diào)節(jié)到140/90mmHg 以下；（2）改善心功能：心功能II 級以上者給予強心、利尿、擴冠治療；（3）改善肺功能：肺功能不全者施以解痙、止喘治療；（4）治療前列腺增生：對于存在下尿路癥狀且口服α-受體阻滯劑者，圍術(shù)期不停藥。

1.3 手術(shù)方法

所有病例均由同一手術(shù)組完成。全麻后患者取截石位。拔除預(yù)置雙J管，WOLF8/9.8F 硬鏡小心上行，如遇輸尿管結(jié)石，則以鈥激光小心擊碎后小心推入腎內(nèi)；留置導絲，退出硬鏡。順導絲放置F12-14 擴張鞘（長鞘42cm，適用于男性；短鞘32cm，多用于女性或擴張受阻者，深圳康醫(yī)博）。助手加壓推注沖洗，置入斑馬鏡。結(jié)合影像，按由上到下的順利檢查全部腎盞尋找結(jié)石。自工作通道置入200μm光纖，設(shè)置能量2.0J，頻率20Hz（愛科凱能鈥激光），以蟲噬模式粉碎結(jié)石[4]，盡量使碎屑最大徑＜2mm，以套石籃取出部分碎屑用于成分分析。結(jié)束時留置F4.8～F7 雙J管，并留置導尿。

1.4 術(shù)后處置

麻醉清醒后返回病房，給予心電監(jiān)護6h～24h，直至病情穩(wěn)定后撤除。常規(guī)給予抗感染治療2d～3d.對于高血壓以及惡心、嘔吐等術(shù)后常見癥狀給予積極處理。控制輸液量，避免發(fā)生心力衰竭。對于合并慢性阻塞性肺疾病的病例給予霧化吸入，積極解痙、止喘治療。術(shù)后2d～3d 根據(jù)是否存在明顯血尿，予拔除尿管，擇期出院。

1.5 觀察指標

收集各組術(shù)前/后住院日、手術(shù)時長、發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)熱、血尿、腎絞痛和石街）、再次手術(shù)比例和單次手術(shù)清石率資料。術(shù)后2W查臥位X 線片，如見殘石＞0.3cm，酌情給予體外沖擊波碎石，必要時行二次軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)。

1.6 統(tǒng)計方法

年齡、結(jié)石最大徑、手術(shù)時長、術(shù)前住院日和術(shù)后住院日為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以Mean±SD 的形式描述，組間比較采取t檢驗；性別、結(jié)石位置、病變側(cè)、合并基礎(chǔ)病（高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管?。┣闆r、并發(fā)癥（發(fā)熱、血尿、腎絞痛和石街）情況和再次手術(shù)比例采用頻數(shù)來描述，單次手術(shù)清石率采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采取Χ2檢驗。所有統(tǒng)計分析均采用Medcalc?Version9.6.4.0(FrankSchoonjans,比利時)軟件實現(xiàn)，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利。高齡組術(shù)前住院日明顯較長（P＜0.05）。其它如術(shù)后住院日、手術(shù)時長、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)比例和單次手術(shù)清石率無明顯差別（見表2）。

表2 高齡組和對照組病例圍術(shù)期觀察參數(shù)的比較

3 討論

隨著人口老齡化不斷進展，需手術(shù)治療的高齡患者日漸增多。70歲以上的病人各系統(tǒng)儲備功能不足、自身調(diào)整修復(fù)能力低，對手術(shù)打擊耐受性差[5]。因此，對高齡患者的腎輸尿管上段結(jié)石更宜選微創(chuàng)方案。

體外沖擊波碎石可以處理多數(shù)結(jié)石，但腎破裂及尿膿毒血癥等并發(fā)癥時有發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)造成的大出血，需行介入栓塞或開放手術(shù)止血，損失腎單位且創(chuàng)傷巨大；且該手術(shù)步驟繁雜、耗時較長、多需采取俯臥位，對于多數(shù)器官功能儲備不足的老人來說是巨大的考驗，嚴重并發(fā)癥屢見不鮮，極易造成糾紛[6]。

輸尿管軟鏡經(jīng)尿道－膀胱－輸尿管－腎盂－腎盞這一自然腔道進入人體[7]，直視下以鈥激光粉碎結(jié)石，并可經(jīng)套石籃取出較大結(jié)石碎屑[8]，更接近于“無創(chuàng)”，適應(yīng)癥廣，清石率較高，術(shù)后恢復(fù)快，更適于老年患者。但傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡價昂易損、維修困難且消毒要求高，限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用[9]。

斑馬鏡是我國第一款一次性數(shù)字輸尿管軟鏡。本研究應(yīng)用該設(shè)備治療老年腎結(jié)石13例，手術(shù)均獲成功，76.92%的病例實現(xiàn)單次清石，與非高齡患者71.43%的清石率無明顯差別(P＞0.05)，證明斑馬鏡適合高齡人群。術(shù)中體驗斑馬鏡在功能、操作手感、圖像質(zhì)量上均接近可復(fù)用電子軟鏡，同樣能夠作到微創(chuàng)、安全和有效碎石。有研究者報道應(yīng)用一條斑馬鏡連續(xù)治療14例上尿路結(jié)石，而設(shè)備未發(fā)生損壞且成像水平亦無明顯下降[10]，從而可以推知斑馬鏡的耐用性足以勝任復(fù)雜結(jié)石，并且用畢即拋，幾乎不需要考慮設(shè)備損壞的問題，使術(shù)者更加專注于碎石、取石過程，操作更顯流暢。而且斑馬鏡的一次性使用省略了設(shè)備消毒環(huán)節(jié)，既加快了手術(shù)銜接的節(jié)奏，又避免了交叉感染的風險。其購置單價僅萬元左右，與動輒上百萬元的可復(fù)用電子軟鏡不可同日而語，更有利于基層醫(yī)院開展。

高齡患者由于臟器老化，代償功能減退，一旦病情變化，往往發(fā)生序貫性多器官功能衰竭［11］。對這部分病例進行主動干預(yù)極其重要。通過本研究發(fā)現(xiàn)，高齡組術(shù)前住院日明顯長于對照組(P＜0.05)，考慮與其需處理的合并癥較多有關(guān)；兩組術(shù)后住院日、手術(shù)時長和并發(fā)癥的發(fā)生無明顯差別(P＞0.05)，表明術(shù)前積極干預(yù)，可使病人更好地耐受手術(shù)及麻醉打擊。

我們認為：（1）充分準備是重中之重，是確保手術(shù)安全的前提[12]；（2）老人較年輕人肌肉松弛，在全身麻醉下更有利于軟鏡操作順暢；（3）前列腺中葉增生可能影響硬鏡置入方向，尋找輸尿管口及置入導絲存在一定難度；（4）對高齡病例應(yīng)盡量加快手術(shù)進程[13]，切勿戀戰(zhàn)，以將結(jié)石粉碎至2mm～3mm 以下可自行排出為目的，不可為追求清石率而反復(fù)取石；（5）斑馬鏡鏡體稍顯短(67cm 左右)，末端被動彎曲功能似乎較可復(fù)用電子軟鏡稍差,對于身材較高大的男性患者的下盞結(jié)石操作有一定難度。

與國內(nèi)外其它學者的報道相比[14]，本組的手術(shù)時長較長、單次手術(shù)清石率不高，考慮與本單位初期開展該技術(shù)時完全為自學過程，手術(shù)操作尚不熟練，以及對病人的處置措施相對保守有關(guān)，相信隨著例數(shù)的增加，手術(shù)技巧提高，手術(shù)時長和清石率等指標可進一步改善。

綜上所述，對于高齡患者，斑馬鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石，便捷微創(chuàng)、安全有效，且并發(fā)癥少。該設(shè)備性能尚有進一步提升的空間，隨著醫(yī)學工程技術(shù)和材料學進一步發(fā)展，該設(shè)備必將迎來更加廣闊的應(yīng)用前景。本研究病例入組標準較嚴格，所有患者術(shù)前均預(yù)置雙J 管1～2 周，患側(cè)輸尿管己得到充分擴張；結(jié)石較?。ㄗ畲髲剑?.5cm），患腎無明顯積水或僅輕度積水，僅考量了高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管病四種高齡患者最常見的基礎(chǔ)疾病，以及發(fā)熱、血尿、腎絞痛和石街四種最常見的并發(fā)癥，且例數(shù)偏少，隨訪時間亦短，未行結(jié)石成分分析，且限于本單位技術(shù)、設(shè)備條件，亦未與其它軟鏡設(shè)備進行對比，繼續(xù)多中心大樣本量研究有可能進一步顯示其優(yōu)劣。