劉曉輝，程云飛，戴濱，邴牧，杜森

（沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 手外科，遼寧 沈陽(yáng) 110021）

手部高壓灌注傷是臨床比較難于處理的一種外傷，創(chuàng)口往往很小，多位于指腹和手掌遠(yuǎn)1/3處，輸注物（多為油漆等化學(xué)物質(zhì)）廣泛分布在皮下組織中，包括腱鞘周?chē)?、手掌間隙，甚至可達(dá)腕部。如何徹底清除輸注物、降低感染幾率，同時(shí)在清創(chuàng)過(guò)程中減少對(duì)重要組織的副損傷成為術(shù)后患手功能恢復(fù)的關(guān)鍵[1-3]。2017年6月-2020年8月，我們運(yùn)用顯微外科技術(shù)治療手部高壓灌注傷8例，術(shù)后無(wú)一例感染，且指神經(jīng)、動(dòng)脈均予保留，術(shù)后患者手功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為高壓灌注傷，受傷至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間均不超過(guò)5 h，傷口均小于0.5 cm，灌注物包括油漆（5例）、工業(yè)膠水（2例）、液態(tài)塑料（1例），其中環(huán)指3例，中指2例，手掌遠(yuǎn)1/3處2例，拇指1例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均行X線及超聲檢查，結(jié)合患手腫脹和壓痛范圍估計(jì)創(chuàng)傷范圍。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，綁止血帶，于創(chuàng)口行S形切口，先找到血管、神經(jīng)加以保護(hù)，之后用眼科剪肉眼下清創(chuàng)。注意創(chuàng)口不要一次暴露太大，因?yàn)樽⑷胛镌谄は峦€未凝固，一旦暴露在空氣中會(huì)逐漸變硬并結(jié)痂。尤其固結(jié)在血管和神經(jīng)上會(huì)極大地影響清創(chuàng)效率和效果，腱鞘盡量保留。如位于A2和A4滑車(chē)，若污染嚴(yán)重?zé)o法徹底清創(chuàng)，為防止感染也需清除。肉眼下清創(chuàng)要快，之后在顯微鏡下清除血管和神經(jīng)周?chē)愇?。按此方法逐漸擴(kuò)大清創(chuàng)范圍，待清創(chuàng)完畢后松止血帶，徹底止血，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，最后行VSD負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后給予抗感染及鎮(zhèn)痛治療。觀察引流液性狀，本組患者術(shù)后均未見(jiàn)膿性引流物，7 d拆除VSD膜，傷口再次清創(chuàng)，清除壞死組織，必要時(shí)再次行VSD負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面新鮮后，縫合并放置膠條引流，術(shù)后每日換藥并觀察。根據(jù)患者病情3～7 d后指導(dǎo)其功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

8例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，縫合后兩周拆線，愈合Ⅱ/甲。3個(gè)月后隨訪，5例手指感覺(jué)仍麻木，但逐漸減輕，指功能按照TAM系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)6例為優(yōu)，2例為良。所有患者自訴握力較原來(lái)都不同程度減小，但不影響日常工作和生活。

典型病例：患者 男，35歲。左手中指油漆注入后腫痛伴活動(dòng)受限2 h入院。X線顯示，左手中指近節(jié)遠(yuǎn)端至第3掌骨遠(yuǎn)1/3水平周?chē)浗M織內(nèi)見(jiàn)大量異物影。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后刷手，見(jiàn)注入口位于中指近節(jié)指腹近端，經(jīng)注入口S形切開(kāi)，見(jiàn)皮下大量油漆附著，用眼科剪肉眼下清創(chuàng)，同時(shí)找到兩側(cè)指動(dòng)脈和指神經(jīng)，加以保護(hù)，污染過(guò)于嚴(yán)重腱鞘予以清除，之后在顯微鏡下清除附著于指動(dòng)脈及指神經(jīng)上的油漆。用此方法逐漸擴(kuò)大清創(chuàng)范圍，直到肉眼無(wú)明顯污染物，松止血帶后止血，雙氧水、生理鹽水沖洗，洗必泰沖洗，創(chuàng)口敞開(kāi)，VSD負(fù)壓引流覆蓋，術(shù)畢。術(shù)后觀察引流液為血性，并逐漸減少，4 d后無(wú)明顯引流物，一周后拆VSD膜，見(jiàn)創(chuàng)面新鮮，無(wú)感染，縫合?？p合后第2天指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練，兩周拆線出院?；颊呶醋襻t(yī)囑行康復(fù)治療，自行功能訓(xùn)練，3個(gè)月后復(fù)診，左手中指有麻木感，但逐漸減輕。指功能TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)為優(yōu)，患者十分滿(mǎn)意（圖1-4）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中

圖4 術(shù)中

3 討論

手部高壓灌注傷最重要的是清除灌注物，防止感染。其次在清創(chuàng)過(guò)程中盡可能減少對(duì)組織結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是對(duì)血管和神經(jīng)的損傷，在顯微鏡下清創(chuàng)可以快速找到并精準(zhǔn)清除其周?chē)街奈畚铮畲笙薅缺Ａ粽＝M織[4-5]。術(shù)中注意如下事項(xiàng)：⑴術(shù)前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括受傷時(shí)間、注入物的性狀、注入量、暴露空氣中凝固時(shí)間等；⑵術(shù)前行X線檢查并與查體相印證，大體確定手術(shù)范圍；⑶逐步暴露清創(chuàng)范圍，盡可能在注入物凝固前將其清除，一旦注入物凝固將影響清創(chuàng)效果，加大清創(chuàng)時(shí)的副損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；⑷先找到指動(dòng)脈和神經(jīng)加以保護(hù)，用眼科剪肉眼下清除腱鞘及周?chē)浗M織中注入物，腱鞘上污物可有少許殘留，但污染嚴(yán)重腱鞘需切除[6]；⑸指動(dòng)脈及神經(jīng)在顯微鏡下清創(chuàng)，盡量保留外膜，如果血管污染嚴(yán)重難予徹底清創(chuàng)或已經(jīng)形成血栓則不可姑息，應(yīng)徹底清除；⑹清創(chuàng)范圍一定要夠大，防止有遺漏；⑺創(chuàng)面止血要徹底；⑻注意觀察VSD膜負(fù)壓引流引出物，每日沖洗引流管，防止堵塞，必要時(shí)一周后可更換。不可急于縫合創(chuàng)口，以免感染；⑼術(shù)后早期功能訓(xùn)練可防止和減少粘連，有利于手功能恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用顯微外科技術(shù)結(jié)合VSD負(fù)壓引流治療手部高壓灌注傷清創(chuàng)更徹底，異物殘留少，組織損傷小，術(shù)后感染幾率低，手功能恢復(fù)良好。