王斌 ，陸一鳴 ，王天亮 ，顧加祥

（1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

跟骨骨折是最常見(jiàn)的足部骨折，通常由高能量損傷導(dǎo)致，占全身骨折1%～2%，跗骨骨折60%～65%[1]。肥胖是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)各個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)造成了重大負(fù)擔(dān)。2016年，全球估計(jì)有39%的成年人超重，13%的成年人肥胖，大約是1971年的三倍[2]。肥胖不僅會(huì)增加心腦血管疾病[3]、內(nèi)分泌代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更被認(rèn)為是癡呆[4]、乳腺癌[5]、腎細(xì)胞癌[6]等多種腫瘤患病的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，肥胖患者的肌肉力量及身體協(xié)調(diào)性降低更可能出現(xiàn)跌倒等外傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)更高[7]。但肥胖是否會(huì)增加骨折特別是跟骨骨折的嚴(yán)重程度，目前研究較少?；仡櫺苑治?013年10月-2020年3月207例跟骨骨折患者的臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)研究，旨在探究跟骨骨折嚴(yán)重程度的影響因素，特別是肥胖、體重對(duì)跟骨骨折嚴(yán)重程度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

回顧性分析2013年10月-2020年3月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院就診的207例跟骨骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合跟骨骨折診斷，并經(jīng)過(guò)影像學(xué)確診；⑵閉合性骨折；⑶單側(cè)跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴多發(fā)傷或復(fù)合傷；⑵多發(fā)性骨折或合并足踝部其他骨折；⑶病理性骨折；⑷未成年患者；⑸雙側(cè)跟骨骨折；⑹合并局部重要神經(jīng)血管損傷；⑺合并嚴(yán)重的全身性疾??；⑻臨床資料不完整者。

分組：根據(jù)跟骨骨折Sanders分型[8]進(jìn)行分組：A組為Sanders Ⅰ或Ⅱ型，輕微骨折；B組為Sanders Ⅲ或Ⅳ型，嚴(yán)重骨折。

1.2 資料收集

收集所有納入病例的資料，包括損傷類(lèi)型、患側(cè)、年齡、性別、身高、體重等，由本院兩位專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)CT結(jié)果確定Sanders分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；構(gòu)成比用百分比表示，差異比較采用卡方檢驗(yàn)；跟骨骨折嚴(yán)重程度的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 損傷類(lèi)型、患側(cè)、性別、年齡、BMI、體重對(duì)跟骨骨折嚴(yán)重程度的影響

嚴(yán)重骨折組（B組）男性占89.27%，顯著高于輕微骨折組（A組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。嚴(yán)重骨折組體重（70.9±10.0）kg，顯著高于輕微骨折組體重（66.5±10.5）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。兩組間損傷類(lèi)型、患側(cè)、年齡、BMI的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組損傷類(lèi)型、患側(cè)、性別、年齡、BMI、體重比較(n，%，±s)

表1 兩組損傷類(lèi)型、患側(cè)、性別、年齡、BMI、體重比較(n，%，±s)

注：年齡：青年（18～40歲）、中年（41～65歲）、老年（66歲-）；BMI=體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）[9]：低體重（BMI＜18.5）、正常（18.5≤BMI＜24.0）、超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）

組別 A組 B組 嚴(yán)重骨折占比 統(tǒng)計(jì)值 P值（組內(nèi)占比） B/A+B總計(jì) 30 177 85.51損傷類(lèi)型高處墜落 16（53.33） 105（59.32） 86.78交通事故 2（6.67） 3（ 1.69） 60.00跌倒 10（33.33） 63（35.59） 86.30砸傷 2（ 6.67） 3（ 1.69） 60.00 χ2=5.953 0.311樓梯跌落 0（ 0.00） 2（ 1.13） 100.00扭傷 0（0.00） 1（ 0.56） 100.00患側(cè)左側(cè) 14（46.67） 95（53.67） 87.16 χ2=0.505 0.477右側(cè) 16（53.33） 82（46.33） 83.67性別男22（73.33） 158（89.27） 87.78 χ2=5.741 0.017女8（26.67） 19（10.73） 70.37年齡青年 8（26.67） 51（28.81） 86.44中年 18（60.00） 119（67.23） 86.86 χ2=4.490 0.106老年 4（13.33） 7（ 3.95） 63.64 BMI低體重 1（ 3.33） 2（ 1.13） 66.67正常 18（60.00） 86（48.59） 82.69 χ2=2.555 0.465超重 9（30.00） 70（39.55） 88.61肥胖 2（ 6.67） 19（10.73） 90.48體重（kg） 65.4±8.6 70.9±10.0 — t=2.844 0.005

2.2 跟骨骨折嚴(yán)重程度的影響因素

以跟骨骨折是否嚴(yán)重為因變量（Sanders Ⅰ或Ⅱ型為輕微，Sanders Ⅲ或Ⅳ型為嚴(yán)重），損傷類(lèi)型、性別、年齡、BMI、體重、患側(cè)為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示體重可能是跟骨骨折嚴(yán)重程度的影響因素（表3）。

表2 Logistic回歸分析自變量賦值表

表3 跟骨骨折嚴(yán)重程度影響因素單因素Logistic回歸分析

以跟骨骨折是否嚴(yán)重為因變量，性別、體重為自變量（賦值見(jiàn)表2），分別進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、體重是跟骨骨折嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素（表4）。

表4 跟骨骨折嚴(yán)重程度影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

跟骨是最大的跗骨，對(duì)負(fù)重和行走有著重要的作用。跟骨骨折是足部最常見(jiàn)的骨折，通常由高能量損傷導(dǎo)致，預(yù)后較差，常遺留有局部疼痛甚至功能障礙。Sanders分型是描述跟骨骨折最著名和常用的方法之一，可以很好地評(píng)估預(yù)后。Sanders分型[9]將跟骨骨折分為四型：Ⅰ型：無(wú)移位骨折；Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面兩部分骨折；Ⅲ型：后關(guān)節(jié)面三部分骨折；Ⅳ型：嚴(yán)重的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Sanders分型雖然與跟骨骨折的治療沒(méi)有直接的關(guān)聯(lián)，但是與跟骨骨折的嚴(yán)重程度和預(yù)后息息相關(guān)。Sanders分型越高，表示關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片越多，越難獲得滿(mǎn)意的復(fù)位和良好的預(yù)后，跟骨骨折越嚴(yán)重[9]。因此，我們將Sanders Ⅰ型和Ⅱ型歸為輕微跟骨骨折，Sanders Ⅲ型和Ⅳ型歸為嚴(yán)重跟骨骨折。

骨折的發(fā)生及嚴(yán)重程度主要取決于三個(gè)因素：⑴外力的破壞；⑵局部軟組織的緩沖保護(hù)；⑶骨骼自身的強(qiáng)度。外力越小，局部軟組織緩沖越大，骨骼自身的強(qiáng)度越高，骨折就越難發(fā)生。

本文發(fā)現(xiàn)，相較于女性，男性的跟骨骨折更嚴(yán)重，這有悖于通常認(rèn)為的男性骨密度更高的觀點(diǎn)[10]，同時(shí)，足跟部軟組織較少，幾乎可以忽略局部軟組織的緩沖作用，這些提示我們男女性別與跟骨骨折嚴(yán)重程度的差異主要來(lái)源于外力的大小。相較于女性，男性更多從事重體力勞動(dòng)，勞動(dòng)強(qiáng)度更大，更容易受到較高能量損傷。因此，相較于女性，男性的跟骨骨折更嚴(yán)重。但是，性別在單因素Logistic回歸分析中不是跟骨骨折的影響因素，可能是因?yàn)槠渌蓴_因素掩蓋了性別因素的影響，這在多因素Logistic回歸分析中得到證實(shí)。

通常認(rèn)為，成人在青壯年（30～40歲）骨密度達(dá)到峰值，之后隨著年齡的增長(zhǎng)，骨量流失，骨密度及骨骼強(qiáng)度逐漸降低[10-11]，骨折更易發(fā)生也更加嚴(yán)重。但本文發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)跟骨骨折的嚴(yán)重程度沒(méi)有影響。同樣從決定骨折的三個(gè)因素分析，筆者認(rèn)為，跟骨骨折屬于高能量骨折，相較于高能量外力破壞，骨骼強(qiáng)度差異的影響相對(duì)極小，骨折的發(fā)生和嚴(yán)重程度主要取決于外力破壞，而外力破壞與年齡關(guān)系不大，因此跟骨骨折發(fā)生及嚴(yán)重程度不受年齡影響。從另一個(gè)角度考慮，中老年相較于青壯年骨骼強(qiáng)度低，但是中老年勞動(dòng)強(qiáng)度低，更少受到高能量損傷，兩者相互作用，可能也是跟骨骨折發(fā)生及嚴(yán)重程度不受年齡影響的原因之一。

肥胖已成為全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一大難題，如何控制體重已成為世界性挑戰(zhàn)。肥胖對(duì)于骨折的影響眾說(shuō)紛紜，尚未取得共識(shí)，各種臨床觀察取得的結(jié)論也有很大差異。有學(xué)者認(rèn)為肥胖兒童相較于非肥胖兒童骨折更嚴(yán)重，往往同時(shí)伴隨著更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[12]。有的研究同樣支持肥胖會(huì)加重骨折嚴(yán)重程度，但肥胖者的功能預(yù)后更好[13]。而有的研究卻支持肥胖者的功能預(yù)后更差[14]。本文研究發(fā)現(xiàn)，肥胖不影響跟骨骨折的嚴(yán)重程度。分析其原因，可能是跟骨骨折多發(fā)生于高能量損傷，外力的破壞作用遠(yuǎn)大于軟組織緩沖和骨骼強(qiáng)度的保護(hù)作用，其骨折的發(fā)生及嚴(yán)重程度主要取決于外力損傷，而外力損傷與肥胖無(wú)明顯關(guān)系，因此肥胖不影響跟骨骨折的發(fā)生和嚴(yán)重程度。本研究數(shù)據(jù)也證實(shí)，高能量損傷類(lèi)型中，輕微骨折組與嚴(yán)重骨折組的體重比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），而在低能量損傷類(lèi)型中，這一差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.147），如表5所示。同時(shí)，引起跟骨骨折的高能量損傷多為高處墜落傷，其造成骨折的能量主要為重力勢(shì)能，與體重和墜落高度直接相關(guān)，因此，體重直接影響了跟骨骨折的發(fā)生和嚴(yán)重程度。

表5 按損傷類(lèi)型區(qū)分兩組體重的比較（kg，±s）

表5 按損傷類(lèi)型區(qū)分兩組體重的比較（kg，±s）

注：高能量=高處墜落、交通事故、砸傷、樓梯跌落；低能量=跌倒、扭傷

損傷類(lèi)型 高能量 低能量A組 65.60±8.75 65.10±8.71 B組 71.18±9.32 70.51±11.13 t值 2.489 1.465 P值 0.014 0.147

然而，這并不能說(shuō)明肥胖不影響其他骨折的發(fā)生和嚴(yán)重程度。肥胖患者肌肉力量和身體協(xié)調(diào)性降低，更易跌倒[7]，其發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。肥胖對(duì)于不同部位骨折的影響也不同，如肥胖會(huì)增加踝部與腿部骨折風(fēng)險(xiǎn)，卻降低了髖部和骨盆骨折風(fēng)險(xiǎn)[15]，究其原因，可能是髖部和骨盆骨折多為直接暴力，相較于踝部和腿部的間接暴力，更容易受到局部軟組織緩沖的保護(hù)作用，同時(shí)肥胖者髖部臀部軟組織堆積相較其他部位也更多。肥胖還會(huì)影響骨微結(jié)構(gòu)，但相較于體重的增加，骨微結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度的改善不足以彌補(bǔ)外力增加帶來(lái)的骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加[16]。有的學(xué)者還建立了計(jì)算機(jī)模型，同時(shí)考慮外力破壞和軟組織緩沖保護(hù)，結(jié)果提示肥胖會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[17]。更重要的是，在實(shí)際生活中，身高較難發(fā)生改變，控制體重、控制肥胖與控制BMI三者在一定程度上使用相似的方法，具有同樣的意義。因此我們也需要控制肥胖率，這具有十分重要的社會(huì)意義?？傊?，目前的研究結(jié)果更加支持肥胖會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨折的嚴(yán)重程度。但與一般骨折不同，跟骨骨折主要發(fā)生于高處墜落傷等高能量損傷，與體重直接相關(guān)，而與肥胖關(guān)系不大，這點(diǎn)值得我們深思。

此外，創(chuàng)傷類(lèi)型極大地影響創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及病情，高能量往往造成較嚴(yán)重的損傷。但是，本研究卻發(fā)現(xiàn)損傷類(lèi)型不影響跟骨骨折的嚴(yán)重程度，分析可能原因如下：第一，我們排除了多發(fā)傷、復(fù)合傷、開(kāi)放性損傷，這些損傷往往由高暴力所致。雖然本研究中存在大量的高處墜落傷等高能量損傷，但分析資料可以發(fā)現(xiàn)墜落高度大多在2.0～3.0 m（高處墜落傷患者中，95例有墜落高度數(shù)據(jù)，其均值為2.4 m，其余患者多因病史記憶不清未記錄墜落高度），其與其他損傷類(lèi)型的能量差距不大；第二，跟骨骨折與其他創(chuàng)傷不同，能造成跟骨骨折的通常是高能量，即損傷能量的下限較高。高能量損傷其能量往往還在其他部位釋放，如下肢長(zhǎng)骨、脊柱等，即跟骨骨折嚴(yán)重程度的上限較低；第三，Sanders分型評(píng)估跟骨骨折嚴(yán)重程度，其范圍較窄，三部分以上的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折都被歸為Ⅳ型，即嚴(yán)重程度的上限較低。因此，損傷類(lèi)型不影響跟骨骨折的嚴(yán)重程度，這些原因也并不影響男性、高體重作為跟骨嚴(yán)重骨折的高危因素。

本研究還存在著一些不足，不同的肥胖測(cè)量指標(biāo)會(huì)產(chǎn)生偏差[18-20]，僅用BMI作為肥胖指標(biāo)，未考慮其他指標(biāo)，這可能會(huì)對(duì)肥胖與跟骨骨折嚴(yán)重程度關(guān)系的結(jié)論產(chǎn)生影響。男性、高體重是跟骨嚴(yán)重骨折的高危因素，肥胖雖然不影響跟骨骨折嚴(yán)重程度，但仍需控制肥胖率。