陳占斌，曹廣超，楊龍，胡帆，石榮劍

（徐州仁慈醫(yī)院 足踝外科，江蘇 徐州 221000）

手足踝創(chuàng)傷后遺留伴有肌腱缺損創(chuàng)面是臨床常見的疾病，治療較困難[1]。傳統(tǒng)方式采用一期皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，二期再行肌腱移植，需要兩次甚至多次手術(shù)，治療周期長(zhǎng)，肌腱粘連重，功能恢復(fù)不滿意[2]。應(yīng)用帶趾伸肌腱的足背皮瓣移植雖可一期修復(fù)肌腱及皮膚缺損，但對(duì)足背供區(qū)的影響較大，限制了其臨床應(yīng)用[3]。徐州仁慈醫(yī)院2018年1月-2019年12月應(yīng)用攜帶闊筋膜的股前外側(cè)復(fù)合組織瓣游離移植一期修復(fù)重建手部、足踝部肌腱及皮膚缺損6例，經(jīng)系統(tǒng)隨訪，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析資料共6例，男4例，女2例；年齡18～63歲，平均39.1歲。手部3例，足踝3例。受傷原因：擠軋傷4例，交通事故傷1例，機(jī)器熱壓傷1例。受傷部位：手背部3例，伴5指背伸肌腱缺損；足背2例，伴踝前1例；傷后至入院時(shí)間2～6 h，平均4h。軟組織缺損范圍：3.0cm×5.0cm～8.0cm×15.0 cm。肌腱缺損長(zhǎng)度4.0～10.0 cm，平均8.0 cm；創(chuàng)面均一期手術(shù)。所有病例獲得12～24個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，手術(shù)均采用全身靜脈麻醉，肢體不驅(qū)血下氣囊止血帶充氣止血。

受區(qū)準(zhǔn)備：急診予以創(chuàng)面“地毯式”清創(chuàng)，徹底清除污染、失活、壞死組織；創(chuàng)面用“沖洗槍”反復(fù)沖洗；清創(chuàng)后找出斷裂的肌腱斷端并縫合線標(biāo)記固定在皮下，預(yù)防回縮，測(cè)量肌腱缺損的數(shù)量、長(zhǎng)度；手部創(chuàng)面選擇鼻煙窩處橈動(dòng)脈、靜脈吻合；踝前及足背創(chuàng)面選擇脛前動(dòng)脈或足背動(dòng)脈以及伴行靜脈吻合，測(cè)量受區(qū)軟組織缺損范圍及面積，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)布樣并適當(dāng)放大，同樣在布樣上標(biāo)記好受損肌腱的走行方向。

復(fù)合組織瓣設(shè)計(jì)、切?。盒g(shù)前手持式多普勒超聲血流儀確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支點(diǎn)，根據(jù)皮膚缺損的面積及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣按照“點(diǎn)、線、面、弧”的設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)，皮瓣的縱軸與手、足背的縱軸一致，皮瓣的面積要大于創(chuàng)面1.0～1.5 cm，闊筋膜的設(shè)計(jì)要大于皮瓣2.0 cm；先于外側(cè)緣切開皮膚、皮下組織，縱行切開闊筋膜，在闊筋膜下方尋找到穿支血管，確認(rèn)穿出闊筋膜處位于皮瓣內(nèi)，再于皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜，根據(jù)肌腱缺損的數(shù)量、長(zhǎng)度、面積的不同，切開闊筋膜周緣，并在其下分離。小心掀起皮瓣，沿穿支的走向逆行解剖，于股直肌與股前外肌間隙內(nèi)找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，“會(huì)師法”將穿支血管束與肌肉分離，血管束上帶有少量肌袖，根據(jù)受區(qū)需要的血管蒂長(zhǎng)度分離解剖旋股外側(cè)動(dòng)靜脈及其伴行的股外側(cè)皮神經(jīng)；闊筋膜的切取要大于皮瓣，將切取的闊筋膜根據(jù)肌腱缺損的長(zhǎng)度、粗細(xì)，縱行切開，注意保護(hù)穿支血管，將闊筋膜用5/0可吸收線縫合成“煙卷”狀，光面朝外，使闊筋膜的外形盡可能接近伸肌腱，保持修剪的闊筋膜與皮瓣的連續(xù)性及血供；調(diào)整好張力，將修整的闊筋膜兩端套疊在缺損肌腱的斷端；皮瓣寬度小于8.0 cm或小于大腿周徑1/5者，供區(qū)直接縫合，本組供區(qū)均直接縫合。

復(fù)合組織瓣移植修復(fù)受區(qū)：將切取的皮瓣置于創(chuàng)面上，調(diào)整好肌腱的張力，用3/0肌腱縫線修復(fù)，在10倍顯微鏡下吻合血管，手部選擇鼻煙窩處橈動(dòng)脈及伴行靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支動(dòng)靜脈分別吻合，足踝部選擇脛前動(dòng)脈或足背動(dòng)脈以及伴行靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支動(dòng)靜脈分別吻合，吻接注意保持血管蒂部寬松的環(huán)境，皮瓣內(nèi)股外側(cè)皮神經(jīng)與創(chuàng)面近端淺神經(jīng)行端側(cè)接合。皮瓣遠(yuǎn)端放置引流皮管，無菌敷料包扎，預(yù)留窗口觀察血運(yùn)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗炎、抗凝、抗痙攣治療，注意保暖，嚴(yán)格禁煙，絕對(duì)臥床10 d。患肢抬高，密切觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后功能位石膏固定，術(shù)后10 d皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后聯(lián)合康復(fù)科在ERAS理念指導(dǎo)下給予康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

本組6例皮瓣全部成活，術(shù)后按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)功能Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)4例，良2例。術(shù)后患指通過系統(tǒng)的功能訓(xùn)練，手部、足踝部關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，皮瓣感覺恢復(fù)至S3級(jí)；全部病例大腿供區(qū)愈合良好，僅留線性瘢痕，無肌疝發(fā)生，供區(qū)功能無異常。

典型病例：患者1男，59歲，因碾軋傷致左手皮膚軟組織、肌腱缺損；左手背自腕關(guān)節(jié)至拇指MP關(guān)節(jié)、示中環(huán)近節(jié)廣泛軟組織缺損，伴伸肌腱毀損，第2-4掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊、伸肌腱腱帽缺損，第2、3掌骨骨質(zhì)外露，拇、示、中、環(huán)指主動(dòng)背伸活動(dòng)不能，指端血運(yùn)正常，感覺稍麻木。設(shè)計(jì)攜帶闊筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，共編織出4根類伸肌腱組織，調(diào)整好張力采用Kessler縫合法修復(fù)重建伸肌腱及腱帽，供區(qū)直接縫合關(guān)閉。術(shù)后12個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，2-4掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸10°～屈曲70°，滿足生活工作要求，皮瓣感覺恢復(fù)至S3級(jí)。供區(qū)功能無影響（圖 1-5）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 闊筋膜皮瓣切取及編織

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 修復(fù)術(shù)后即刻

患者2男，28歲。砸壓傷致左踝前方缺損，骨質(zhì)肌腱外露，伴長(zhǎng)伸肌腱4.0 cm缺損。清創(chuàng)后設(shè)計(jì)攜帶闊筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肌腱及軟組織缺損。皮瓣面積：7.5 cm×15.0 cm，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈為血管蒂，攜帶闊筋膜編織成類肌腱組織。分別與足背動(dòng)脈及大隱靜脈吻接；闊筋膜類肌腱組織與長(zhǎng)伸肌腱調(diào)整好張力采用Kessler縫合法縫合；供區(qū)直接縫合關(guān)閉。術(shù)后15個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，感覺恢復(fù)至S3級(jí)。趾在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)無下垂畸形，趾主動(dòng)背伸5°～跖屈10°，行走活動(dòng)正常，供區(qū)功能無影響（圖6-10）。

圖6 術(shù)前創(chuàng)面

圖7 皮瓣設(shè)計(jì)

圖8 皮瓣切取

圖9 術(shù)后背伸功能恢復(fù)

圖10 術(shù)后跖屈功能恢復(fù)

3 討論

股前外側(cè)皮瓣因其出色的通用性，臨床上可制備成超薄皮瓣、預(yù)制皮瓣、肌皮瓣、分葉皮瓣等各類復(fù)合組織瓣，在各種創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣[4-5]。臨床上，對(duì)于手足部肌腱缺損的創(chuàng)面，一般采用分期手術(shù)，一期皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期肌腱重建，經(jīng)歷兩次手術(shù)，費(fèi)用增高，也延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間[6]，存在術(shù)后肌腱粘連、功能康復(fù)恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。張世民等[7]認(rèn)為，包含多種結(jié)構(gòu)復(fù)合組織皮瓣在一個(gè)供區(qū)切取，比不同供區(qū)獲得的孤立皮瓣有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。因此，我們選用闊筋膜編織后的股前外側(cè)復(fù)合組織皮瓣修復(fù)手足肌腱軟組織缺損，血管恒定，管徑粗，供血豐富，同時(shí)有兩條伴行靜脈，回流好，成活率高，可切取的面積大，攜帶的闊筋膜編織成類肌腱樣組織，具有血運(yùn)的闊筋膜肌腱成活好、強(qiáng)度高、粘連輕、愈合快，皮瓣同時(shí)攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，對(duì)受區(qū)的感覺恢復(fù)有重要作用。鄧忠良等[8]應(yīng)用帶髂脛束的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足跟軟組織及跟腱的缺損，取得了較好的效果，也證實(shí)了用自體闊筋膜移植修復(fù)跟腱缺損可行性。闊筋膜作為移植物應(yīng)用于臨床可追溯至1901年[9]，國(guó)內(nèi)徐乃江等[10]最先報(bào)道同種闊筋膜在眼科的應(yīng)用，目前較多應(yīng)用于跟腱、髕韌帶重建[11-13]。取同種異體肌腱可解決肌腱缺損供體不足問題，但同時(shí)要考慮排斥反應(yīng)、愈合時(shí)間、粘連等問題。張友樂[14]曾提出異體肌腱通過深低溫冷凍加γ射線照射等方法，可減少異體肌腱排斥反應(yīng)發(fā)生，是一種安全有效的移植材料，但異體材料并不能完全排除排斥反應(yīng)。本組采用帶闊筋膜的股前外組織瓣，利用在闊筋膜和深筋膜形成豐富的血管網(wǎng)確保復(fù)合皮瓣內(nèi)闊筋膜的血供，為移植闊筋膜提供充足的血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)，相比較單純的闊筋膜、異體肌腱移植，更有利于移植組織成活且沒有組織排斥反應(yīng)，可降低術(shù)后重建肌腱粘連及愈合不良的發(fā)生率，功能及外觀修復(fù)滿意。

3.1 帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖

根據(jù)解剖學(xué)研究[15]，供應(yīng)股前外側(cè)皮瓣的穿支動(dòng)脈，首先在闊筋膜及深筋膜上形成豐富的血管網(wǎng)，然后再發(fā)出分支供給股前外皮膚（圖11）。因此，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌間間隙皮支或肌間皮支為供血的闊筋膜前外側(cè)復(fù)合組織瓣具有解剖標(biāo)志清晰、血管蒂長(zhǎng)、口徑粗、解剖變異小、供區(qū)易隱蔽且易切取等優(yōu)點(diǎn)，是理想的供區(qū)，對(duì)供區(qū)損傷較小。闊筋膜移植有眾多優(yōu)點(diǎn)：⑴闊筋膜有足夠的長(zhǎng)度和寬度來滿足不同肌腱損傷的臨床需求；⑵闊筋膜在組織學(xué)上和肌腱組織相似，均為為結(jié)締組織，有較好的穩(wěn)定性。而且在一個(gè)供區(qū)切取皮瓣和筋膜的同時(shí)解決皮膚和肌腱缺損，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷。移植的腱性組織與皮瓣共享血供，并且類似重建了腱周組織，比傳統(tǒng)的自體、異體肌腱移植，感染及肌腱粘連的發(fā)生率更低，不但接近解剖重建，而且取材方便，更減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑶闊筋膜是自體組織，避免了異體肌腱移植時(shí)的排異反應(yīng)，且移植肌腱帶有血運(yùn)，又避免了自體肌腱移植前期肌腱的壞死、崩解及重建的過程。

圖11 闊筋膜解剖示意圖

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴術(shù)中徹底清除壞死、污染組織，減少術(shù)后感染、炎性刺激造成血管痙攣；⑵應(yīng)盡量減少骨外露的范圍，以防移植肌腱直接與骨質(zhì)接觸造成粘連；⑶編織肌腱時(shí)應(yīng)測(cè)量肌腱長(zhǎng)度及肌腱間角度，避免術(shù)后肌腱過短或過長(zhǎng)導(dǎo)致張力失衡造成功能恢復(fù)不佳。闊筋膜的方向盡量與缺損肌腱走向一致，更有利于力的傳導(dǎo)；⑷術(shù)中仔細(xì)操作，肌腱斷端縫合后要求對(duì)合光滑平整，減少瘢痕形成，更利于肌腱滑動(dòng)；⑸術(shù)后早期功能訓(xùn)練有利于減少肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，術(shù)后即采取動(dòng)力性支具外固定，術(shù)后2周即輔助患者早期功能訓(xùn)練。

3.3 該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

⑴該皮瓣的血供是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌間間隙皮支或肌間皮支，其具有解剖標(biāo)志清晰、血管蒂長(zhǎng)、口徑粗、解剖變異小、供區(qū)易隱蔽且易切取等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期作為優(yōu)質(zhì)的皮瓣供區(qū)；⑵自體闊筋膜的組織強(qiáng)度與肌腱組織相似，愈合后即可早期行功能訓(xùn)練；⑶闊筋膜編織后的肌腱與皮膚之間存在類似腱周組織。術(shù)中避免肌腱與骨質(zhì)直接接觸便可最大程度減輕肌腱的粘連程度；⑷股前外側(cè)皮瓣包含部分骨前外側(cè)皮神經(jīng)，對(duì)受區(qū)皮膚感覺重建至關(guān)重要；⑸皮瓣及肌腱修復(fù)在同一供區(qū)切取，在不影響供區(qū)主干血管的前提下，做到以最小的代價(jià)達(dá)到最好的療效。

綜上所述，帶闊筋膜的股前外側(cè)復(fù)合組織瓣一期覆蓋創(chuàng)面和修復(fù)肌腱，皮瓣外觀良好，通過后期的功能訓(xùn)練，患肢可獲得較好功能，對(duì)供區(qū)損傷較小，是臨床修復(fù)手足皮膚、肌腱缺損較好的手術(shù)方式。但本組病例較少，缺少大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥的評(píng)估有待臨床繼續(xù)觀察。