——劉 洪 董 軍 劉 靜 史紅巖 廖 柳

質量指標是測量監(jiān)督衛(wèi)生服務質量的重要工具，是衛(wèi)生服務機構明確部門責任、改善服務質量、確定優(yōu)先重點環(huán)節(jié)和提高工作透明度的基礎[1]。質量指標看板是精益日常管理與改進體系中看板管理的重要內容之一，是追蹤科室質量指標效果的一個視覺化工具。本研究以泰達國際心血管病醫(yī)院的工作實踐為例，闡述了質量指標看板的設計與應用效果。

1 質量指標看板的設計

質量指標的可視化是看板管理的重要組成部分[2]?？剖屹|量指標看板分為兩大功能板塊，即質量指標展區(qū)和重點安全指標展區(qū)，如圖1所示。

圖1 質量指標看板

1.1 質量指標展區(qū)

質量指標展區(qū)按照功能分為三大塊：(1)左側1/4分為上下兩部分，為科室質量指標概覽和質量指標定義區(qū)；(2)右側3/4的上半部分為指標運行趨勢區(qū)；(3)右側3/4的下半部分為質量改進PDSA3(Plan計劃、Do實施、Study學習、Act行動)報告區(qū)。

1.1.1 概覽區(qū)域 指標概覽的作用是通過一張表展示全部質量指標在每個月的完成情況。按月更新所有質量指標及完成情況，觀察質量指標運行趨勢。指標概覽包括科室所有指標、標準值或目標值。用Excel軟件制作，縱欄是所有指標，包括運行指標和觀察指標；橫欄是月份，終端是目標值。

1.1.2 定義區(qū)域 指標定義是說明這一質量指標的含義，明確分子、分母及計算方法，詳細描述，并用A4紙打印后粘貼在此區(qū)域?？剖业馁|量指標定義是質量指標標準化的一部分，主要用于正確理解和分析利用指標。

1.1.3 運行指標區(qū)域 運行指標是指科室在現階段重點觀察的指標。從科室質量指標中選擇4個～5個作為運行指標，用A4紙分別打印每個運行指標的每月運行趨勢圖，放置在此區(qū)域。

1.1.4 PDSA3改進報告區(qū)域 PDSA是在PDCA基礎上不斷改進而來，它是全面質量管理所應遵循的科學程序[3]。被稱為“戴明環(huán)”的PDCA 循環(huán)，在1990 年被戴明博士調整為PDSA，即用“學習”(Study)取代了“檢查”(Check)，因為他認為“學習”比“檢查”更恰當。PDSA循環(huán)是質量改進中常用工具之一[4-5]。目前,PDSA也被廣泛應用于醫(yī)療領域質量管理中[6-8]。A3 報告的理念源自豐田公司，要求簡明扼要地記錄相關決定、計劃和結果及所解決的問題，僅用一張A3紙進行報告。這一工具的適用性很強，可用于解決各種各樣的組織問題。PDSA3報告即PDSA+A3報告。相關人員把問題背景、現狀和目標描述清楚，分析根本原因，針對性擬定對策，同時可以進行檢查或者確認效果，并提出跟進措施[9]。當發(fā)現科室質量指標偏離目標，進行PDSA分析與改進。每個項目的PDSA3報告都應粘貼在相應指標下方位置。

1.2 重點安全指標展區(qū)

重點安全指標展區(qū)包括安全指標和感染指標，由科室依據所發(fā)生的安全事件和感染情況選定，如患者跌倒、壓瘡等。安全指標展區(qū)可設計為一個表格，橫軸是指標名稱和發(fā)生日期、保持天數(多少天未發(fā)生)，縱軸是各項指標。

重點安全指標展示的方法與一般質量指標表示方法不同，采用這種展示方法的關鍵是：(1)突出重點觀察的安全指標往往是負性指標，多為個案；(2)突出發(fā)生時間和該事件已經有多少天沒有發(fā)生，保持天數越長，表明改進效果越好；(3)突出獎勵和鼓勵，這也是慶祝的一個重要部分。

2 質量指標的篩選

醫(yī)療質量的焦點是患者安全[10]。JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，美國醫(yī)療機構評審聯合委員會)要求質量指標應是與醫(yī)療水平、患者治療直接相關的指標[11]。無論是JCAHO評審還是國家衛(wèi)生行政部門的評審，其核心原則都是以患者為中心。因此，指標的選定必須與患者密切相關。科室或服務部門在選擇指標的過程中，應選擇與科室服務相關的特定監(jiān)控指標，同時應基于科室內部改進需要，涵蓋科室所提供的服務。不同部門應該有自已的質量指標體系。例如：在心內科，關注急性心肌梗塞患者DTW(Door to Wire，從患者進入醫(yī)院大門到導絲通過)達標率及完成時間，可以提升科室診療質量，同時提高患者生存率，降低死亡率。

3 質量指標看板的應用

3.1 展示科室質量指標

科室質量指標負責人在每個月第一個周五之前完成指標的填寫、審核校對以及趨勢分析等工作，運用統(tǒng)計學方法和工具進行趨勢分析，并與目標值對照。目標值或閾值設定原則如下：(1)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定或標準；(2)國際國內行業(yè)標桿；(3)醫(yī)院自身數據對照；(4)該指標過去兩年的平均值；(5)該指標過去兩年的數據控制圖。根據確定的目標值設置目標帶，以紅、黃、綠三種顏色區(qū)分。綠色代表達標；黃色代表數據不理想，需進一步觀察；紅色代表不達標，需進行根因分析，尋求改進。當數據到達目標值的90%，自動填充為綠色；當數據為目標值的85%～90%，自動填充為黃色；當數據低于目標值的85%，自動填充為紅色。員工可以通過觀測顏色，清晰掌握質量指標的目標達成情況。

3.2 每月科室安全會議

科室安全會議是醫(yī)院精益日常管理的基礎環(huán)節(jié)，也是看板管理中的每月總結。其中，最重要的環(huán)節(jié)就是利用科室的質量指標看板回顧質量指標完成情況，對異常指標進行分析討論并制定改進措施。尤其是運行監(jiān)測指標以及重點安全指標，不達標者需逐個分析，利用頭腦風暴法、魚骨圖、PDSA改進等提高達標率，保證項目質量，進而保障醫(yī)療質量。

3.3 利用看板進行數據分析并改進

看板中重點追蹤指標都有單頁展示，當某個指標單月異常(低于目標帶最低值，顏色填充為紅色)時，要分析該指標是否存在異常數據，必要時進行數據驗證。連續(xù)6次指標低于最低值或不能按照預期進度達到目標值時，科室組織人員進行原因分析，制定改進措施。對達到目標值時間持續(xù)超過12個月的監(jiān)測指標，可降低指標監(jiān)測頻率或調整目標值。對于達到目標值持續(xù)時間超過兩年的監(jiān)測指標，可作為觀察指標，并從質量指標評分表中撤下，換成其他需重點監(jiān)測指標。

3.4 PDSA3報告

國外許多組織都建議使用PDSA循環(huán)，讓員工參與全流程改進[12]?？剖屹|量指標展示時會發(fā)現一些連續(xù)不達標的指標，這些指標應被作為重點監(jiān)控指標予以重點改進。例如，心內科一項急性ST段抬高型心肌梗死中針對吸煙患者“戒煙宣教率”的指標運行監(jiān)測發(fā)現，2019年1月-3月戒煙宣教率均不合格，分別是83%、85%、76%。對此進行改進，將PDSA3報告粘貼于科室質量指標看板中，讓科室員工知道其關注重點及改進內容，每天、每周、每月討論并改進，自2019年7月開始戒煙宣教率始終保持在100%。PDSA3報告易于理解，員工經培訓后容易使用[13]。

4 成效與體會

4.1 成效

截至2019年底，該院篩選出科室質量指標179個，其中臨床科室49個、醫(yī)技科室82個、護理平臺48個。利用科室質量指標看板對這些指標進行共享，開展PDSA改進報告68項，其中，優(yōu)秀改進報告12項。

4.2 體會

4.2.1 質量指標看板是科室持續(xù)質量改進活動的延續(xù) 持續(xù)質量改進看板、質量指標看板、監(jiān)督看板屬于統(tǒng)一、不可分割的整體。要做到精益日常改進，一定是從持續(xù)質量改進起步，它簡單易行，效果顯著。每個持續(xù)質量改進項目都由臨床人員主動提出，當完成流程并確定解決方案后，員工會發(fā)現與實際工作息息相關的關鍵性、高風險、服務量大、易出問題的質量指標，對這些質量指標進行監(jiān)測，有助于提升科室整體安全和質量水平。

4.2.2 數據透明，改進目標明確，達成了團隊共識 科室質量指標看板通過展板形式，展示科室關鍵績效指標、重點安全指標等狀況，以便管理者與員工可以及時掌握現狀和必要情報，從而快速制定并實施應對措施。通過任務分解使復雜問題簡單化，信息公開透明，管理責任明確，改進目標清晰，實現了團隊目標，達成了團隊共識。

4.2.3 提升科室及員工績效，共享改進成果 科室針對監(jiān)測指標進行跟蹤與改進，可以使科室及員工有的放矢地進行提升，不僅可以提高科室績效，而且能鍛煉員工能力，在持續(xù)改進活動中有助于提升科室的整體實力。

4.2.4 科室質量指標需與院級指標相呼應 科室在選擇指標時，應選擇與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標及優(yōu)先改進方向一致的質量指標，這樣能有效推進科室質量持續(xù)改進進程。但在篩選科室指標時也不宜照抄院級指標，指標太大不能較好地衡量科室績效水平，指標太小又只會關注偶發(fā)事件，造成資源浪費。同時，需要根據實際工作持續(xù)改進質量指標，使得指標能夠真正反映醫(yī)院質量管理問題[14]。因此，如何選擇科室指標也是對質量改進的挑戰(zhàn)。