——劉 洪 董 軍 劉 靜 程 玥 趙雪光

在經濟環(huán)境和政策形勢復雜多變的當下，提升質量已經成為各行各業(yè)的一項艱巨、緊迫、長期的任務[1]。持續(xù)質量改進(Continuous Improvement Process，CIP)看板是運用PDSA(Plan計劃、Do實施、Study學習、Act行動)理論，通過看板的目視化管理，充分調動每一位員工參與質量改進的積極性，從而發(fā)現和解決問題的一種有效的持續(xù)質量改進方法[2]。CIP看板管理中，P為問題提出到項目篩選，D為立即執(zhí)行，S和A為項目完結和慶祝、點贊，每一個環(huán)節(jié)的結束都是下一個環(huán)節(jié)的開始，由此形成持續(xù)的PDSA循環(huán)。“質量從問題開始”，指的是有沒有問題意識、能不能發(fā)現問題和能不能意識到問題的后果與嚴重性是質量管理的首要問題[3]。通過CIP看板，可以鼓勵員工發(fā)現問題、解決問題并積極參與到改進活動中。本研究基于泰達國際心血管病醫(yī)院的實踐，探討了CIP看板管理的應用效果。

1 CIP看板的設計

1.1 CIP看板樣式

CIP看板按照功能分為三個板塊：提出問題、改進實施和總結推廣。各板塊用不同顏色區(qū)分，各占1/3。每個板塊又分為兩部分，整個看板共有六項內容。如圖1所示。

圖1 CIP看板

(1)問題及分類。位于看板左側上方。這一區(qū)域將改進項目分門別類，員工依據項目內容提出問題，按照分類填寫改進卡，并粘貼于相應項目分類板中。

(2)篩選項目。這個區(qū)域由橫軸和縱軸劃分為四個區(qū)域，每個象限為一個區(qū)域。橫軸為難易程度，由左至右，由易至難；縱軸為危重程度，由下至上，由低至高。依據四個象限，制定篩選項目原則，將項目分為準備、執(zhí)行、挑戰(zhàn)和暫停四種狀態(tài)。

(3)立即執(zhí)行。位于看板中央部分上方，是項目改進實施部分。

(4)PDSA。位于看板中央部分下方，是項目改進實施部分。粘貼在這個區(qū)域的改進項目屬于挑戰(zhàn)項目，危重程度高，難度大。

(5)已完成項目。這個區(qū)域放置已完成項目的匯總表。在完成改進項目后，團隊成員將每個項目按照標準化格式進行單項匯總，包括改進卡、改進后的標準化表單及可視化圖形等。

(6)慶祝、點贊。這是一個特別的區(qū)域，重在激勵員工。這個區(qū)域不僅是對改進項目的慶祝，更是慶祝每一位員工取得的成績，同時也慶祝每一天的美好生活[4]。

1.2 CIP改進卡

改進卡伴隨質量改進項目始終。它不僅是CIP活動重要的資料，而且是指導CIP活動的有效工具。改進卡大小約為A4紙的1/4，分為正、反兩面。

正面內容包括負責人、填寫日期、成員、改進項目分類、需改進問題、發(fā)生原因、解決問題措施和計劃等，具有指導和記錄小組活動的作用。

反面內容包括改進項目實施狀態(tài)、期待完成日期和計劃修正、實際完成日期、標準化措施和項目推廣建議等。它是改進項目的小結，記錄了全體科室人員參與質量改進以及改進實施效果、標準化與成果推廣全過程。

2 看板與質量改進活動

2.1 小組活動

2.1.1 提出改進項目 CIP活動從發(fā)現和提出問題開始，提出問題者即改進項目發(fā)起人，也是項目改進負責人。首先，在改進卡上填寫自己的姓名及提出問題；然后，將改進卡粘貼在CIP看板左上方提出問題區(qū)域。

2.1.2 組建小組 組建小組的過程是發(fā)動員工積極參與的環(huán)節(jié)[5]。質量改進活動成功的一個關鍵因素是讓員工積極參與到改進活動中[6-9]。每個改進項目小組以3人～5人為宜，員工自愿參加。

2.1.3 小組活動 小組活動是培養(yǎng)員工自主解決問題能力的關鍵。在召開科室CIP會議之前，項目負責人一般需要組織2次～3次小組活動。按照改進卡內容設置的引導，分析問題發(fā)生原因，制定針對性改進措施與實施計劃，填寫項目改進卡。

2.2 科室活動

每周進行科室CIP活動，每次15 min，采用計時器記時，由1名科室質控人員擔任主持人?；顒觾热菀话惴譃槿蟛糠?。

2.2.1 回顧改進項目實施情況 第一次召開CIP會議，這個環(huán)節(jié)可能會被省略，直接進入實施環(huán)節(jié)。對于已經正常開展或已經形成常規(guī)的科室，這一環(huán)節(jié)非常重要。在CIP會議的開始，主持人需對上一次會議項目逐個回顧，評價實施情況或修正實施措施?；仡欉^程也是再培訓環(huán)節(jié)，可以使改進措施被大家所熟知，簡單的重復再重復是員工培訓最好的方式[10]。

2.2.2 討論新改進項目 對新提出的項目進行全科討論，確定是否執(zhí)行。

(1)項目負責人帶領項目團隊成員匯報該項目的問題、原因、改進措施及實施計劃。

(2)參與CIP活動的科室員工就此問題展開充分討論，對項目小組提出的問題、改進措施和計劃提出建議。討論過程是對項目小組提出問題的再次剖析過程，也是再次頭腦風暴的過程。

(3)經過全科討論后，如果確定項目進入實施階段，必須充分討論實施計劃的可行性，責任到人，并規(guī)定完成時限。

(4)把完善后的改進卡放置在CIP看板的“立即執(zhí)行”區(qū)域，表明該項目已經得到全科一致同意，可以開始行動。

對于難度大、風險高的改進項目，經全科員工討論后決定要進行PDSA時，則將改進卡移至“PDSA”板塊中，鼓勵小組成員按照PDSA流程繼續(xù)收集數據，分析問題原因，采取相應措施，并對效果進行統(tǒng)計分析。PDSA項目比立即執(zhí)行項目需要花費更長時間，一般為3個月～6個月。

2.2.3 慶祝、點贊 慶祝和點贊是CIP看板中最令人開心的時刻。所有員工暢談和贊美一周的好人好事，慶祝取得的成績，并記錄在看板上，讓每一位員工都能感受到團隊的溫暖。

2.3 改進項目管理

每周召開一次CIP項目標準化會議，每次會議討論3個～4個項目。由醫(yī)教部、護理部和質量控制中心分別對標準化項目內容進行匯報，包括規(guī)章制度、技術操作流程(SOP)、標識及錄像培訓教材等。經標準化委員會同意后，在全院發(fā)布執(zhí)行。

每月進行一次科室CIP活動小結，對完成項目進行匯總。建立改進項目匯總統(tǒng)計表，內容包括改進項目名稱、責任人、實施時間、實施效果等。

每季度舉行一次全院CIP項目發(fā)布會。由各科室選出優(yōu)秀改進項目參加發(fā)布會，每次15個項目，由評委提問、答疑、打分，并對多個科室有同樣問題的改進項目提出推廣建議。

3 成效

從填寫改進卡到組建小組、小組討論再到科室CIP會議，最后到每月的匯總、評優(yōu)及每季度的全院推廣，一張改進卡、一塊看板、一場會議推動著一系列質量持續(xù)改進活動，日復一日，逐漸形成了科室的精益文化。

自2015年10月在兩個重癥單元開始進行CIP看板管理到2020年6月，該院已經完成改進項目3 150項，其中有100多個項目形成標準在全院推廣，創(chuàng)新項目200多個，25個項目獲得實用新型專利。

3.1 降低多次血糖監(jiān)測患者不良反應案例

在護理單元，護士發(fā)現在采集血糖監(jiān)測患者指血時，經常會反復在手指的同一位置取血，造成患者手指局部疼痛、腫脹、淤血甚至黑色結痂、化膿等，患者滿意度低。對此，組成小組展開討論分析，明確發(fā)生原因是“沒有為操作者提供明確的穿刺部位提示”。改進方法：設計“血糖監(jiān)測指示圖”，由雙手手心輪廓圖組成，標識每周一、三、五、日監(jiān)測左手血糖，每周二、四、六監(jiān)測右手血糖，雙手輪換取血。一張圖簡單方便，形象易記，是目視管理的核心[11]，提高了護患溝通效率，產生了良好臨床效果。同時，這個項目被藥廠采用，藥廠在藥品說明書中加入了圖片，便于患者在出院后進行血糖自測。

3.2 縮短ICU儀器設備清點時間案例

在重癥監(jiān)護病房發(fā)現，儀器設備多，擺放雜亂，每日清點時間長，導致交班時間長，且搶救時無法及時識別設備，延誤了搶救時間。對此，組成小組，利用5S管理法將儀器進行分類，按放置位置進行顏色標識，同類儀器擺放在同一顏色標識位置，同時制定設備登記一覽表，將設備和具體擺放位置在表中明確標識。這解決了儀器擺放混亂、設備去向不明的問題，縮短了每日清點時間和交班時間，也方便了搶救時及時獲得設備。

4 討論

4.1 CIP看板激發(fā)了員工的創(chuàng)新能力

醫(yī)院應重視科技創(chuàng)新能力的提升，完善創(chuàng)新機制，并采取合適方法鼓勵醫(yī)務人員開展創(chuàng)新活動，提升醫(yī)院核心競爭力[12]。每當提到醫(yī)療創(chuàng)新，第一時間映入腦海的肯定是諸如新藥研發(fā)、新型醫(yī)療器械發(fā)明、基礎醫(yī)學研究等。但在構建精益日常管理體系的過程中，員工對創(chuàng)新有了進一步認識：創(chuàng)新是多方面、多領域的，是豐富多彩、各式各樣的，其中持續(xù)改進就是創(chuàng)新。

“沒有最好，只有更好”,精益日常管理與改進把持續(xù)改進作為一種創(chuàng)新理念融入醫(yī)院文化中，并以此來指導醫(yī)院行動。日常工作中的無數創(chuàng)新都是從“小”的改進開始的。通過CIP看板管理，鼓勵員工立足本職工作，發(fā)現問題，解決問題，實現質量持續(xù)改進。鼓勵員工提出“金點子”(稍加改進即可見效的最簡單的方法)，直接采用目視化工具(色、圖、表、板、線五種方式)制定改進措施，簡單有效。例如：在手術室Time Out前利用溝通看板，把患者的重要信息進行標注，在看板前召開5 min碰頭會，讓參與手術的每一個人都清晰了解患者的重要信息，并保證獲得信息一致。在所有搶救間地面標注搶救車、呼吸機、除顫儀等重要搶救設施地標，在整齊放置物品的同時方便醫(yī)務人員更加有效的獲得和管理搶救設備。這些“金點子”雖然簡單易行，但臨床效果顯著。精益日常管理就是將精益寓于日常，將創(chuàng)新種植在日常精益改進之中，讓每一個人都在本職工作中改變、探索、創(chuàng)新。

4.2 小組活動是CIP活動成功的關鍵

根據經驗，提出問題之后，項目負責人會組織小組成員開展小組活動。小組活動最重要的是討論問題、原因、措施和計劃，根據問題找到原因，針對原因制定措施，依據措施擬定計劃，形成PDSA循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣。在實際操作過程中發(fā)現，這個環(huán)節(jié)常常被忽略。許多項目都沒有經過小組討論或者討論不充分，導致參加CIP活動會議的成員在僅有的15 min內無法進行高效率討論，也不能實現培養(yǎng)項目組長領導力的初衷。小組活動通常是一場小型會議，需針對改進項目進行深入討論；也可以是現場觀察，用實物闡述問題，進而確定改進方法。小組活動是通過不同意見的碰撞，提出一個或多個解決方案。因此，這一環(huán)節(jié)十分重要，在實操過程中不可省略。

4.3 CIP活動是Coach(教練)的過程

科室CIP會議需要選出一個主持人，如果主持人由科主任、護士長擔任，其角色一定是教練，稱之為“Coach”。其主要職責是啟發(fā)和引導員工開動腦筋，積極想辦法解決問題。同時，教練的過程也是有效溝通、互相影響、激發(fā)創(chuàng)意的過程。好領導的角色是教練而不是運動員。如果領導總是把自己當成運動員，其結果一定是好心辦壞事。領導的越權越位使得下屬碰到問題時手足無措，甚至嚴重影響工作開展。因此，領導應成為教練，不僅自己會做，更要會“教”?！敖叹毷健鳖I導最特別，有“你”有“我”，是“啟發(fā)和誘導你，教你如何做”，最重要的是，教練把大家凝聚在一起，成為團隊，為了共同目標，充分發(fā)揮集體作用。教練懂得用人之長，注意發(fā)揮每個員工的長處，讓員工互相配合，實現“1+1>2”的目的。

4.4 項目實施重在落實

當一個項目經過小組討論、CIP會議討論，確定執(zhí)行方案，就到了項目實施階段，這是質量改進環(huán)節(jié)中最難的一個步驟，需要長時間、反復修正，才能真正落實。該院在每個項目確定進入“Do”執(zhí)行環(huán)節(jié)后，會隨之進入長期監(jiān)督、定期培訓、養(yǎng)成習慣步驟。某些很小的問題一次性就能解決，多數問題需要一個漫長的解決過程，不可能一次落實[13]。因此，改進項目的實施需要做到四個反復：反復培訓，確保人人知曉；反復強調，開始階段要每日強調，運行一段時間后要再度強調，一年內要有三次大范圍強調；反復檢查和評估，嚴抓落實；反復講評，表揚、鼓勵、宣傳成績，對存在問題及時查找原因并及時糾正。