——董 軍 劉 洪 劉 靜

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))指出，要推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高待遇[1]。精益日常管理與改進(jìn)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的一個(gè)抓手。

1 概念闡述

1.1 看板管理

看板是豐田公司用于生產(chǎn)、運(yùn)送指令的傳遞工具，旨在傳達(dá)“何物、何時(shí)、生產(chǎn)多少數(shù)量、以何種方式生產(chǎn)和搬運(yùn)”。目前，看板已經(jīng)被大量運(yùn)用在生產(chǎn)管理和服務(wù)領(lǐng)域[2]。它是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)時(shí)制(Just in Time，JIT)生產(chǎn)的最重要的途徑和方法[3-4]。

看板管理是通過(guò)透明化管理活動(dòng)，把以往文件、腦海或現(xiàn)場(chǎng)等隱藏的信息揭示出來(lái)，以便任何人都可以及時(shí)掌握管理現(xiàn)狀，從而快速制定并實(shí)施應(yīng)對(duì)措施[5]。其核心思想是：目標(biāo)引領(lǐng)、看板公示、過(guò)程監(jiān)控、績(jī)效考核[6]。

1.2 精益管理

精益是指通過(guò)更少的資源為客戶創(chuàng)造更多的價(jià)值。它不僅是一種生產(chǎn)方式，更是一種理念、文化。其核心是消除浪費(fèi)、創(chuàng)造價(jià)值[7]。

2003年，Long JC最早提出將精益思想(Lean Thinking)引入醫(yī)療領(lǐng)域[8]。精益管理(Lean Management)的核心是把浪費(fèi)降到最低程度，以最少資源投入，創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值，為顧客提供新產(chǎn)品和及時(shí)的服務(wù)[9]。

1.3 精益日常管理與改進(jìn)

精益日常管理是區(qū)別于“爆米花式效應(yīng)”的質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)?！氨谆ㄊ叫?yīng)”是被視為一種基于項(xiàng)目的改進(jìn)方法，與其他質(zhì)量活動(dòng)一樣，開(kāi)始時(shí)是一場(chǎng)轟轟烈烈的群眾運(yùn)動(dòng)，但隨著員工失去熱情以及領(lǐng)導(dǎo)或推行者的離開(kāi)而漸漸銷(xiāo)聲匿跡，不能持續(xù)。精益日常管理與改進(jìn)是將精益融入到員工的日常工作中，培養(yǎng)員工的精益思想并使之形成習(xí)慣，最終培育組織的精益改進(jìn)文化[10]。對(duì)于一個(gè)組織來(lái)說(shuō)，一項(xiàng)新的精益管理舉措能否成功，很大程度上取決于是否制定了有效的機(jī)制和措施[11]。泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院構(gòu)建了精益日常管理與改進(jìn)體系，共兩大部分7個(gè)模塊(圖1)：第一大部分為精益日常管理實(shí)操與戰(zhàn)術(shù)方法，包括看板管理、溝通活動(dòng)、領(lǐng)導(dǎo)巡訪和精益項(xiàng)目；第二大部分為精益日常管理思想與戰(zhàn)略方法，包括標(biāo)準(zhǔn)化、創(chuàng)新、領(lǐng)導(dǎo)力與變革。其中，看板管理是精益日常管理與改進(jìn)體系中最直觀、最具有標(biāo)志性的部分[11]。

圖1 精益日常管理與改進(jìn)體系

2 看板的類(lèi)型與特點(diǎn)

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)看板：以鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題為導(dǎo)向

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Improvement Process，CIP)看板主要是在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)時(shí)使用。CIP看板是一套管理指南，有著非常明確的思想，指引員工運(yùn)用PDSA(Plan計(jì)劃，Do實(shí)施，Study學(xué)習(xí)，Act行動(dòng))找到問(wèn)題根本原因并解決。它的特點(diǎn)是：一張改進(jìn)卡，引導(dǎo)員工隨時(shí)隨地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；一場(chǎng)碰頭會(huì)(每周15 min的科室CIP會(huì)議)，討論發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定改進(jìn)措施；每月一總結(jié)，肯定已經(jīng)完成的項(xiàng)目以及員工成績(jī)，形成正向反饋。

2.2 質(zhì)量指標(biāo)看板：以監(jiān)測(cè)目標(biāo)為導(dǎo)向

質(zhì)量指標(biāo)看板主要是對(duì)科室質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行展示，讓員工通過(guò)目視化管理，看到科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的運(yùn)行情況。通過(guò)質(zhì)量指標(biāo)看板，科室管理者及員工可以找到科室績(jī)效改進(jìn)突破口，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，從而提高科室績(jī)效并持續(xù)改進(jìn)。它的特點(diǎn)是：重點(diǎn)關(guān)注科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)運(yùn)行情況；每月使用標(biāo)準(zhǔn)化表格和工具對(duì)指標(biāo)進(jìn)行收集并打印粘貼在看板上；通過(guò)顏色設(shè)立關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的色帶區(qū)域；是每月科室安全會(huì)議的重要內(nèi)容之一。

2.3 質(zhì)量監(jiān)督看板：以觀察標(biāo)準(zhǔn)化依從性為導(dǎo)向

質(zhì)量監(jiān)督看板主要針對(duì)質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目以及標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序(Standard Operation Procedure，SOP)是否被全員有效執(zhí)行而設(shè)計(jì)。它的特點(diǎn)是：每天進(jìn)行，每月計(jì)劃，監(jiān)督項(xiàng)目和頻次可根據(jù)科室重點(diǎn)及員工依從性而設(shè)置；可以發(fā)動(dòng)全員進(jìn)行監(jiān)督卡收集，通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.4 項(xiàng)目落實(shí)看板：以落實(shí)重點(diǎn)項(xiàng)目為導(dǎo)向

項(xiàng)目落實(shí)看板主要針對(duì)改進(jìn)項(xiàng)目，以追蹤效果及落實(shí)情況，主要涵蓋四個(gè)內(nèi)容：當(dāng)前問(wèn)題及狀態(tài)、改進(jìn)措施及負(fù)責(zé)部門(mén)、每日數(shù)據(jù)追蹤、標(biāo)準(zhǔn)化方案等。它的特點(diǎn)是：階段性使用工具，當(dāng)項(xiàng)目已經(jīng)被落實(shí)并執(zhí)行良好時(shí)可以停止追蹤，轉(zhuǎn)為科室質(zhì)量指標(biāo)，利用質(zhì)量指標(biāo)看板進(jìn)行后期管理；每日收集數(shù)據(jù)，每周召開(kāi)碰頭會(huì)，參與部門(mén)根據(jù)項(xiàng)目確定；簡(jiǎn)單有效，一般需要進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，通過(guò)數(shù)據(jù)分析找到問(wèn)題原因，通過(guò)數(shù)據(jù)收集驗(yàn)證改進(jìn)效果。

3 運(yùn)用看板開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)

3.1 隨時(shí)進(jìn)行小組活動(dòng)

小組活動(dòng)是CIP看板管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，員工提出問(wèn)題，組建質(zhì)量改進(jìn)小組，一般3人～5人為宜。組建小組的過(guò)程十分重要，發(fā)起人一般是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，每一位員工都有發(fā)起質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會(huì)，管理者的責(zé)任則是隨時(shí)輔導(dǎo)、幫助和解決團(tuán)隊(duì)問(wèn)題與困難。在召開(kāi)科室CIP會(huì)議之前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人一般需要組織2次～3次小組活動(dòng)。小組活動(dòng)過(guò)程是員工培訓(xùn)過(guò)程，也是鍛煉負(fù)責(zé)人自身管理能力的過(guò)程。

3.2 每周舉行科室CIP會(huì)議

全科人員都需參加科室CIP會(huì)議，如果改進(jìn)項(xiàng)目涉及其他科室，還應(yīng)邀請(qǐng)其他相關(guān)科室人員參加。主持人由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)決定，一般由科室質(zhì)量管理人員輪流擔(dān)任。會(huì)議每周1次，固定時(shí)間，每次15 min。科室CIP會(huì)議是在看板前的碰頭會(huì)議，是集體頭腦風(fēng)暴的過(guò)程，也是集體決議、針對(duì)性培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。

3.3 每月召開(kāi)科室安全會(huì)議

科室安全會(huì)議是醫(yī)院精益日常改進(jìn)中溝通模塊的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是看板管理中的每月總結(jié)，也是全面梳理科室安全與質(zhì)量問(wèn)題的重要會(huì)議。質(zhì)量指標(biāo)看板上的科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)和安全指標(biāo)是會(huì)議中需討論的重點(diǎn)。科室安全會(huì)議更像是一個(gè)樞紐，對(duì)內(nèi)傳遞標(biāo)準(zhǔn)與改進(jìn)，對(duì)外輸出問(wèn)題，每月運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷提升科室績(jī)效。

3.4 時(shí)時(shí)培訓(xùn)

培訓(xùn)工作在看板管理中無(wú)處不在。它不僅可以幫助員工運(yùn)用科學(xué)思維改善工作流程，而且可以使員工形成一種定義問(wèn)題、分析問(wèn)題、尋找原因并進(jìn)行改進(jìn)的科學(xué)思維方式，從而形成組織文化[12]。在看板管理中最常使用的培訓(xùn)方式是現(xiàn)場(chǎng)與被觀察人進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，培訓(xùn)后及時(shí)反饋培訓(xùn)效果，如讓被觀察人再次說(shuō)出或按標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行一次。

4 看板管理在精益日常管理與改進(jìn)中的作用

4.1 看板管理體現(xiàn)了PDSA循環(huán)

按照時(shí)間邏輯將最常用的三塊看板予以分類(lèi)：“日板”為監(jiān)督看板，“周板”為CIP看板，“月板”為質(zhì)量指標(biāo)看板。三塊看板將日常工作中的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、監(jiān)督指標(biāo)、監(jiān)測(cè)趨勢(shì)、持續(xù)改進(jìn)串聯(lián)起來(lái)，形成PDSA閉環(huán)，可提升醫(yī)院整體質(zhì)量和安全水平。

4.2 看板管理促進(jìn)了全員參與

在精益管理中，相比于資源，決心和持之以恒的態(tài)度更加重要[13]。精益管理的最高境界就是創(chuàng)造全員參與改善的組織文化[14]。精益管理的核心之一就是授權(quán)，授權(quán)一線員工去識(shí)別和解決問(wèn)題[15]?？窗骞芾碓O(shè)計(jì)的每個(gè)環(huán)節(jié)都需要員工參與，利用看板把員工拉進(jìn)日常改進(jìn)活動(dòng)中，促其自發(fā)、自覺(jué)參與，從中體會(huì)到改進(jìn)的成果，獲得成就感，從而激發(fā)其創(chuàng)造力。

4.3 看板管理有助于現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題

第一，看板管理有助于領(lǐng)導(dǎo)和員工親臨現(xiàn)場(chǎng)。真正的現(xiàn)場(chǎng)管理是能夠收集材料，進(jìn)行深入分析，找出問(wèn)題根本加以解決?？窗蹇梢酝ㄟ^(guò)問(wèn)題、數(shù)據(jù)的收集和展示提供相關(guān)信息，從而更加有效地完成現(xiàn)場(chǎng)管理。每天、每周、每月利用看板進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)，可以使管理者有計(jì)劃地深入現(xiàn)場(chǎng)，仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。觀看、觀察、審視，隨時(shí)訓(xùn)練每個(gè)人透徹了解現(xiàn)場(chǎng)的能力，提高其領(lǐng)導(dǎo)力。

第二，看板管理有助于傳遞現(xiàn)場(chǎng)信息。任何人都可以從看板中及時(shí)了解現(xiàn)場(chǎng)的數(shù)據(jù)和改進(jìn)信息，從而掌握工作任務(wù)或目標(biāo)；針對(duì)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，員工可以提出意見(jiàn)或建議，并通過(guò)看板展示、討論，從而統(tǒng)一員工思想，使大家朝著共同目標(biāo)努力。

第三，看板管理有助于杜絕現(xiàn)場(chǎng)管理的漏洞?？窗迳系母倪M(jìn)卡、質(zhì)量指標(biāo)、監(jiān)督卡可以為管理者直接提供數(shù)據(jù)，為其制定管理決策提供依據(jù)。

4.4 看板管理推動(dòng)了改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施

每一塊看板的設(shè)計(jì)、培訓(xùn)、組織實(shí)施都是按照計(jì)劃進(jìn)行，全院的動(dòng)員、科室質(zhì)量管理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、科內(nèi)的一對(duì)一輔導(dǎo)、實(shí)施后的跟進(jìn)都借助看板管理逐一落實(shí)。持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化小組每周利用1 h對(duì)全院CIP項(xiàng)目進(jìn)行跟進(jìn)，內(nèi)容包括是否可以進(jìn)行全院推廣；需要對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行哪些完善；哪些職能部門(mén)進(jìn)行跟進(jìn)；跟進(jìn)后效果如何，是否需進(jìn)一步完善或不能推廣等。標(biāo)準(zhǔn)化小組例會(huì)讓改進(jìn)項(xiàng)目發(fā)揮了更大作用，提高了效益，減少了浪費(fèi)，真正實(shí)現(xiàn)了精益日常管理與改進(jìn)。

5 結(jié)語(yǔ)

該院精益日常管理與改進(jìn)體系的建立是從第一塊CIP看板在兩個(gè)重癥護(hù)理單元開(kāi)始的，不斷突破延伸至質(zhì)量指標(biāo)看板、監(jiān)督看板，目前已在全院臨床護(hù)理單元、醫(yī)療科室、醫(yī)技科室和職能科室使用，在優(yōu)化服務(wù)流程、節(jié)約與控制成本、提升員工與患者滿意度以及提高醫(yī)院管理水平等方面取得了顯著效果。精益日常管理與改進(jìn)不只是質(zhì)量項(xiàng)目改進(jìn)，而且是通過(guò)精益思想去改變?nèi)说男袨?，提升人的領(lǐng)導(dǎo)力和創(chuàng)造力，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、培育醫(yī)院文化具有重要意義。

“精益”就是運(yùn)用多種現(xiàn)代管理方法和手段,以實(shí)際需求為依據(jù),以充分發(fā)揮人的作用為根本,有效配置和合理使用資源,最大限度地謀求效益的一種新型經(jīng)營(yíng)思想和管理理念[16]。精益管理理念現(xiàn)在越來(lái)越多地被引入醫(yī)療行業(yè)[17]。通過(guò)精益日常管理與改進(jìn)，可以不斷提高醫(yī)院質(zhì)量、安全與效率[18]。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院改革不斷深入的背景下，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)及生存壓力不斷加大，公立醫(yī)院必須以更低的成本實(shí)現(xiàn)更高的效率，從而為患者及社會(huì)提供更好的服務(wù)，精益日常管理與改進(jìn)無(wú)疑是一種有效的手段?？梢灶A(yù)見(jiàn)，精益日常管理與改進(jìn)在未來(lái)將被越來(lái)越多的醫(yī)院所了解和接受，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展與完善。