黃惠麗

(開封市中心醫(yī)院 感染防控科，河南 開封 475000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步，帶管治療已成為多種疾病治療中必不可少的部分，血液凈化導管、中心靜脈導管、氣管切開套管、胃造瘺管、導尿管、引流管等在臨床中得到了廣泛的應用[1-2]。長期帶管可節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟負擔，但同時也可造成極大的危害，如感染等[3]。調(diào)查指出，帶導尿管患者院內(nèi)感染率為8.38%[4]。另有資料顯示，長期帶管患者院內(nèi)感染率高達19%，而老年人由于體質(zhì)差、多伴有基礎(chǔ)疾病、自身保護意識弱等使得長期帶管院內(nèi)感染率更高[5]。院內(nèi)感染一直是醫(yī)務人員關(guān)注的重點問題，控制長期帶管老年患者的院內(nèi)感染率有助于促進疾病康復、縮短住院時間，還可降低病死率[6-7]。然而常規(guī)院內(nèi)感染管理模式在長期住院老年帶管患者中的效果并不理想，可能是由于缺乏針對性所致。根因分析法是一種常用的原因分析方法，屬于探索根本問題的工具，可利用系統(tǒng)的程序挖掘?qū)е聠栴}產(chǎn)生的實質(zhì)性因素，從而有利于優(yōu)化工作。有研究顯示，在院內(nèi)感染控制中根因分析法的效果確切，但是其在長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染管理中的應用方法及效果仍需要進一步探討[8]。本研究旨在探討根因分析法對長期住院的老年帶管患者的應用策略及效果，可為院內(nèi)感染管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2020年7月開封市中心醫(yī)院收治的92例需長期住院的老年帶管患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組46例，男25例，女21例；年齡60～82歲，平均(71.50±5.12)歲；疾病及帶管類型慢性腎衰竭血液凈化導管10例，惡性腫瘤經(jīng)外周中心靜脈導管置管12例，氣管切開套管8例，胃癌根治術(shù)后胃造瘺管7例，下尿路梗阻導尿管4例，膽汁淤積T型引流導管3例，腹腔膿腫引流管2例；合并癥2型糖尿病18例，高血壓20例，高脂血癥16例。研究組46例，男23例，女23例；年齡60～84歲，平均(71.25±5.74)歲；疾病及帶管類型慢性腎衰竭血液凈化導管9例，惡性腫瘤經(jīng)外周中心靜脈導管置管11例，氣管切開套管9例，胃癌根治術(shù)后胃造瘺管7例，下尿路梗阻導尿管5例，膽汁淤積T型引流導管3例，腹腔膿腫引流管2例；合并癥2型糖尿病20例，高血壓22例，高脂血癥15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①年齡≥60歲；②帶管；③預計住院時間≥1個月；④意識清醒，自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴有感染性疾?。虎谟芯裾系K；③預計生存時間≤3個月；④長期使用免疫調(diào)節(jié)劑；⑤已參與其他試驗。(3)剔除標準：①本人或家屬主動放棄治療；②轉(zhuǎn)院；③帶管住院時間<1個月；④病情加重需要調(diào)整治療措施；⑤死亡。

1.3 管理方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)院內(nèi)感染管理。參照醫(yī)院感染管理相關(guān)制度要求開展工作，包括嚴格消毒、向患者本人及家屬講解感染的危害并提醒其注意防控，加強患者癥狀體征的監(jiān)測并做好記錄，必要時預防性用藥等。

1.3.2研究組 在對照組管理的基礎(chǔ)上引入根因分析法。對以往住院時間≥1個月發(fā)生院內(nèi)感染的老年帶管患者的資料進行分析，開展“頭腦風暴”會議討論此類患者院內(nèi)感染的近端原因，并根據(jù)近端原因繪制要因圖挖掘深層次、實質(zhì)性的原因，要因圖見圖1。根據(jù)繪制的要因圖制定院內(nèi)感染管理策略，具體如下。(1)針對患者本人。開展健康宣教會議，并實施針對性的、一對一的健康指導，使其能夠了解院內(nèi)感染的發(fā)生風險、危險因素、征兆、危害、防控技巧等，改善對院內(nèi)感染防控知識的認知情況，耐心講解患者如果不配合醫(yī)務人員的工作可能導致的后果，引導患者積極配合。對于有基礎(chǔ)疾病的患者除對癥控制病情外還應當積極給予營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)飲食和用藥，鼓勵患者適當鍛煉以增強體質(zhì)和抵抗力。向患者發(fā)放健康手冊，健康手冊的主題包括帶管患者院內(nèi)感染的防控以及鼓勵患者做好自我保護。(2)針對患者家屬。通過開展健康宣教會議改善家屬對院內(nèi)感染防控的認知情況，向其詳細解釋加強院內(nèi)感染管理的原因和必要性，征得其配合，對于工作忙碌、不方便配合的患者家屬建立微信群，在群里定時發(fā)送感染防控相關(guān)健康知識，供患者家屬閱讀了解，提醒患者家屬有異常情況也可及時通過微信群和醫(yī)務人員溝通，方便醫(yī)務人員加強針對性管理。(3)針對醫(yī)務人員。對感染防控技巧進行培訓，引入先進的感染防控技巧，如分層級防控、癥狀管理理論等，并引入無縫隙配合模式加強醫(yī)務人員之間的配合，提高院內(nèi)感染防控效率。(4)針對醫(yī)院。按照流程引入感染管理設(shè)備，如紫外線消毒儀等，向上級單位學習并和其他醫(yī)院加強交流引入先進的管理機制，如風險管理等，建設(shè)專業(yè)的、經(jīng)驗豐富的、業(yè)務能力強的院內(nèi)感染管理團隊，完善獎懲制度，建立有效的、公平公正的獎懲體系。

圖1 老年長期住院帶管患者院內(nèi)感染要因圖

1.4 觀察指標

1.4.1院內(nèi)感染防控認知情況 比較管理前后兩組對院內(nèi)感染防控的認知情況，對患者本人關(guān)于院內(nèi)感染的危險因素、征兆、危害、防控技巧健康知識進行調(diào)查，各項得分均為100分。得分越高表示對院內(nèi)感染防控的認知水平越高。

1.4.2院內(nèi)感染防控配合度 比較管理期間兩組對院內(nèi)感染防控的配合度，包括配合觀察癥狀體征、配合用藥、配合手衛(wèi)生和消毒管理等。醫(yī)務人員對每位患者的配合度情況進行打分，采用百分制，計算平均分，得分≥95分、≥80分且<95分、≥60分且<80分、<60分分別計作優(yōu)、良、可、差，計算優(yōu)良率。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.4.3院內(nèi)感染發(fā)生情況 比較管理期間兩組院內(nèi)感染發(fā)生情況。包括導管相關(guān)性血流感染、肺部感染、泌尿系感染等，計算院內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4.4滿意度 比較兩組患者對管理模式的滿意度。滿意度包括有效性、合理性、可行性等，滿意度調(diào)查采用匿名評價，滿分100分，將評價總分≥95分、≥80分且<95分、≥60分且<80分、<60分分別計作非常滿意、滿意、尚可、不滿意，除不滿意外其他患者的占比之和計為總滿意率[9]。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染防控認知情況管理期間研究組因合并多器官功能障礙綜合征死亡1例，轉(zhuǎn)院2例；對照組因并發(fā)多器官功能障礙綜合征死亡2例，轉(zhuǎn)院2例，住院時間不足1個月2例，均剔除本研究。管理后兩組對院內(nèi)感染的危險因素、征兆、危害、防控技巧健康知識認知得分均較管理前上升(P<0.05)，且管理后研究組對院內(nèi)感染的危險因素、征兆、危害、防控技巧健康知識認知得分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 管理前后兩組對院內(nèi)感染防控的認知情況比較分)

2.2 院內(nèi)感染防控配合度管理期間研究組院內(nèi)感染防控配合度優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 管理期間兩組院內(nèi)感染防控配合度比較[n(%)]

2.3 院內(nèi)感染發(fā)生率研究組院內(nèi)感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 管理期間兩組院內(nèi)感染發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 滿意度管理期間研究組對管理模式的總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組對管理模式的滿意度比較[n(%)]

3 討論

老年長期住院帶管患者院內(nèi)感染風險高，是多種因素共同作用的結(jié)果，而一旦發(fā)生院內(nèi)感染，不僅可加重病情和經(jīng)濟負擔，還可導致病死率升高。常規(guī)管理方法存在諸多漏洞，如缺乏針對性、患者本人及家屬配合度差等。如何改善管理效率、提升院內(nèi)感染管理效果是醫(yī)務人員一直關(guān)注的重點問題[10-11]。有研究顯示，長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，積極采取高效的措施降低院內(nèi)感染發(fā)生率勢在必行并且意義重大[12]。

老年帶管患者對院內(nèi)感染防控健康知識的認知情況不理想及配合度差是導致院內(nèi)感染發(fā)生率高的重要原因。本研究結(jié)果顯示，管理后研究組對院內(nèi)感染的危險因素、征兆、危害、防控技巧健康知識認知得分均較管理前升高且高于對照組，管理期間研究組對院內(nèi)感染防控的配合度優(yōu)于對照組，且院內(nèi)感染發(fā)生率低于對照組，可知根因分析法有助于提升長期住院老年帶管患者的健康認知情況和配合度，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。院內(nèi)感染發(fā)生率的下降是患者健康認知改善和配合度提升的結(jié)果，也是患者家屬、醫(yī)務人員和醫(yī)院科室積極配合的結(jié)果。根因分析法是一種科學的質(zhì)量管理方法，屬于質(zhì)量結(jié)構(gòu)探索的重要程序之一，該方法要求回溯性分析質(zhì)量管理系統(tǒng)中產(chǎn)生的問題，找出問題產(chǎn)生的原因，了解工作中的不足，從而獲得制定改進方案的依據(jù)，最終可以優(yōu)化管理方案，減少不良事件的發(fā)生。有研究顯示[13-14]，根因分析法的本質(zhì)是循證醫(yī)學理論，可根據(jù)挖掘到的問題產(chǎn)生的近端原因和實際要因調(diào)整工作方案，避免類似問題。本研究中利用根因分析法探討長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染發(fā)生的原因，并以此為依據(jù)調(diào)整管理方案，針對患者本人、患者家屬、醫(yī)務人員和醫(yī)院從多角度、多方向解除和控制院內(nèi)感染的危險因素，因而能夠在改善老年患者認知情況和提升配合度的同時還可達到減少院內(nèi)感染發(fā)生的目的。既往有研究指出，根因分析法應用后骨科患者院內(nèi)感染率為6.8%，低于接受常規(guī)感染管理患者的15.8%[15]。本研究結(jié)果與上述報道一致，但本研究中對照組院內(nèi)感染發(fā)生率高達25.00%，推測可能與患者年齡、身體素質(zhì)、病情嚴重程度等有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)研究組對管理模式的總滿意率高于對照組，提示在長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染管理中引入根因分析法有利于提高滿意度。根因分析法針對性強，覆蓋面廣，可解決各個方面存在的問題和漏洞，加強醫(yī)務人員與患者家屬的溝通，使得患者本人和家屬能夠理解醫(yī)務人員的工作。醫(yī)院科室制度、管理機制的改進和設(shè)備的引入和更新也是利好措施。因此在各方的共同努力下，長期住院老年帶管患者的配合度提升，院內(nèi)感染發(fā)生率下降，滿意度提高。

綜上所述，應用根因分析法可以改善長期住院老年帶管患者的健康知識認知情況，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，提高患者滿意度和配合度，值得推廣與借鑒。