——陶秋艷 馬旭東 芮 曦 李 奇 李尊柱 蘇龍翔 王 璐 孫建華 羅紅波 馬千惠 王金閣 張媛媛 馬鴻鳴 周 翔* 劉大為*

膿毒癥休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者的首要致死原因[1-2]。膿毒癥休克集束化治療是救治膿毒癥患者的核心，集束化治療延遲實(shí)施3 h或6 h，將會(huì)影響患者預(yù)后[3-5]。護(hù)士在感染性休克的早期識(shí)別和管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用[6]。護(hù)理人員數(shù)量、質(zhì)量及其配置情況與護(hù)理質(zhì)量和臨床治療結(jié)局密切相關(guān)[7]。護(hù)床比是衡量護(hù)士人力配備的指標(biāo)之一，也是患者治療結(jié)局的影響因素之一[8-9]。目前，我國(guó)有關(guān)膿毒癥休克集束化治療依從性及不同護(hù)理人力資源對(duì)膿毒癥休克集束化治療完成率影響的研究較少。本研究通過(guò)分析ICU護(hù)床比對(duì)膿毒癥休克集束化治療完成率的影響，旨在為優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究對(duì)參與2018年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)調(diào)查的醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)化抽樣，最終共抽取30個(gè)省份(自治區(qū)、直轄市)1 065家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查方法，對(duì)2018年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)調(diào)查資料進(jìn)行分析，內(nèi)容包括護(hù)理人力資源配置狀況(護(hù)床比)和膿毒癥休克集束化治療完成率[10-11]。膿毒癥休克集束化治療完成率即集束化治療完成患者例數(shù)占總收治膿毒癥患者例數(shù)的比值，通過(guò)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的治療完成率進(jìn)行衡量。3 h 集束化治療措施包括3 h內(nèi)測(cè)定乳酸濃度、3 h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物前留取血培養(yǎng)、3 h內(nèi)給予廣譜抗菌藥物、3 h內(nèi)給予30 ml/kg晶體液進(jìn)行復(fù)蘇。6 h 集束化治療措施包括6 h內(nèi)對(duì)于初始乳酸濃度高于正常的患者重復(fù)測(cè)量乳酸水平、6 h內(nèi)液體復(fù)蘇后血壓≤65 mmHg患者給予升壓藥物進(jìn)行復(fù)蘇、6 h內(nèi)乳酸濃度≥4 mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓患者測(cè)量中心靜脈壓(CVP) 和 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)理人力資源配置情況

2018年，ICU床位數(shù)共27 151張，收治患者人數(shù)為1 216 038例，ICU護(hù)士人數(shù)50 371人，平均護(hù)床比為1.86。護(hù)床比<1.5的省份(自治區(qū))兩個(gè)(6.7%)，分別為陜西和內(nèi)蒙古；護(hù)床比1.5～<2.0的省份(自治區(qū)、直轄市)19個(gè)(63.3%)；≥2的省份(自治區(qū)、直轄市)9個(gè)(30.0%)。見(jiàn)表1。

表1 2018年ICU護(hù)理人力資源配置情況

2.2 膿毒癥休克患者集束化治療完成率

膿毒癥休克患者確診3 h內(nèi)集束化治療總完成率為79.0%，各項(xiàng)治療完成率均大于80.0%；6 h內(nèi)集束化治療總完成率為69.5%，“6 h內(nèi)乳酸濃度≥4 mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓患者測(cè)量CVP 和 ScvO2”完成率最低，僅53.5%。見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥休克患者集束化治療完成情況

集束化治療總完成率=6 h所有集束化治療措施完成人數(shù)/膿毒癥休克患者總數(shù)×100%

2.3 護(hù)理人力資源配置對(duì)膿毒癥休克集束化治療完成率的影響

膿毒癥休克3 h集束化治療完成率≤75%的省份(自治區(qū)、直轄市)分別為寧夏、內(nèi)蒙古、河北、甘肅、新疆、陜西；6 h集束化治療完成率≤60%的省份(自治區(qū)、直轄市)分別為寧夏、內(nèi)蒙古、陜西、新疆、河北、河南。見(jiàn)表3。

表3 不同省份(自治區(qū)、直轄市)ICU膿毒癥休克患者集束化治療完成狀況

護(hù)床比<1.5的ICU病房，3 h集束化治療完成率僅為69%，且3 h內(nèi)患者應(yīng)用抗菌藥物前留取血培養(yǎng)完成率最低；6 h集束化治療完成率僅為45%，且6 h內(nèi)乳酸濃度≥4 mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓患者測(cè)量CVP和ScvO2完成率最低。見(jiàn)表4。

表4 不同護(hù)理人力資源配置下膿毒癥休克患者集束化治療完成情況

3 討論

3.1 膿毒癥休克集束化治療完成率仍有提升空間

膿毒癥集束化治療方案的實(shí)施可明顯降低患者病死率[11], 改善患者預(yù)后。ICU護(hù)士在膿毒癥早期識(shí)別、血培養(yǎng)采集、液體復(fù)蘇中發(fā)揮重要作用[12]。本研究結(jié)果顯示，重癥醫(yī)學(xué)科膿毒癥休克3 h和6 h集束化治療完成率分別為79%和69.5%，較2017年無(wú)明顯改善[7]，均未達(dá)到80%。其中，“6 h內(nèi)乳酸濃度≥4 mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓患者測(cè)量CVP和ScvO2”完成率最低。原因可能為，這項(xiàng)操作為有創(chuàng)操作，需依賴醫(yī)生技術(shù)和監(jiān)測(cè)設(shè)備。提示膿毒癥休克集束化治療完成率仍有提升空間，需進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理流程。

3.2 ICU護(hù)理人力資源配置影響膿毒癥休克集束化治療完成率

3.2.1 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人力資源配置存在不足 近年來(lái)，ICU護(hù)理人力資源配置已成為研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，63.3%的醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比在1.5: 1～2:1之間，僅30%醫(yī)院護(hù)床比達(dá)2:1。這與《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房( ICU ) 建設(shè)與管理指南》(2006版)[10]規(guī)定的護(hù)床比仍存在差距。因此，作為進(jìn)一步提高重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一，人力資源配置問(wèn)題亟待解決,需持續(xù)關(guān)注。

3.2.2 完成率現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，護(hù)床比為1.5:1～2:1的醫(yī)院膿毒癥休克3 h集束化治療完成率為79.0%，各項(xiàng)措施完成率均高于80.0%；護(hù)床比<1.5:1的醫(yī)院3 h完成率僅為69%，6 h完成率下降至45%。這表明ICU護(hù)床比影響膿毒癥休克患者集束化治療完成率。但是，不同省份(自治區(qū)、直轄市)集束化治療完成率顯示，寧夏和新疆醫(yī)院ICU護(hù)床比均>2：1，但其3 h和6 h集束化治療完成率遠(yuǎn)低于護(hù)床比<2：1的上海和浙江。護(hù)床比反映實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)和護(hù)理人力的匹配關(guān)系，反映護(hù)理人力的投入情況。不同經(jīng)濟(jì)水平省份，其重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)水平存在較大差異，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)發(fā)達(dá)的省份，醫(yī)療資源相對(duì)充足、區(qū)域間合作緊密，醫(yī)院護(hù)理人員接受膿毒癥休克集束化治療培訓(xùn)的機(jī)會(huì)相對(duì)較多。

3.3 對(duì)策與建議

首先，醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)增加ICU護(hù)士數(shù)量，或根據(jù)收治患者病情狀況，在彈性排班原則下，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理人力配置。其次，醫(yī)院及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)力度，建立膿毒癥反應(yīng)小組，完善早期預(yù)警系統(tǒng),定期進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。最后，針對(duì)不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平差異，逐步建立激勵(lì)和人才培養(yǎng)機(jī)制,通過(guò)建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心網(wǎng)絡(luò),完善區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺(tái),增加醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提升其專業(yè)能力。

3.4 研究局限性

本研究主要調(diào)查了ICU護(hù)床比對(duì)膿毒癥休克集束化治療完成率影響。但護(hù)士年資、學(xué)歷、工作量等也是護(hù)理人力資源配置影響因素，且本研究未對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)理人力資源配置對(duì)膿毒癥休克集束化治療完成率影響進(jìn)行比較分析。下一步研究將納入更多指標(biāo)，全面分析護(hù)理人力資源配置對(duì)膿毒癥休克集束化治療的影響。

說(shuō)明：陶秋艷、馬旭東為共同第一作者。