——孫佳璐 楊 昕 李子孝,4 王擁軍,4 馬旭東

單病種質(zhì)量管理是以患者為中心、以病種為鏈條的全過程質(zhì)量管理。單病種質(zhì)量指標是衡量管理效果的標尺。醫(yī)院以單病種醫(yī)療質(zhì)量控制指標為抓手對疾病診療過程進行質(zhì)量控制和管理，是規(guī)范臨床醫(yī)生診療行為、改進疾病管理流程、保障醫(yī)療安全、促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升的有效方法。自2008年起，我國對單病種質(zhì)量管理逐漸加強，形成“單病種質(zhì)量指標開發(fā)—單病種質(zhì)量管理實踐—單病種質(zhì)量數(shù)據(jù)庫建立—單病種質(zhì)量考評”的體系。2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[1]第二十八條明確指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強單病種質(zhì)量管理與控制，建立本機構(gòu)單病種管理指標體系，制定單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。本研究梳理了我國腦梗死質(zhì)量管理工作沿革及現(xiàn)狀，以期為今后工作方向提供借鑒。

1 腦梗死質(zhì)量管理的支撐：有“文”可依的單病種質(zhì)量管理工作

卒中是我國居民死亡和DALYs(Disability Adjusted Life Years，傷殘調(diào)整壽命年)的首要原因，同時也是YLLs(Years of Life Lost，早死所致壽命損失年)的五大主要原因之一[2]。2017年數(shù)據(jù)顯示，我國卒中患者1 494萬人次，每年新發(fā)病例330萬人次[3]，其中約80%為腦梗死。一般來說，國家衛(wèi)生行政部門根據(jù)人群發(fā)病和患病率、疾病負擔(dān)、醫(yī)療資源消耗、能否開展有效干預(yù)措施等綜合因素，來規(guī)劃單病種管理指標開發(fā)的優(yōu)先級別。因此，腦梗死一直是單病種質(zhì)量管理的重點。

2009年，腦梗死成為原國家衛(wèi)生部發(fā)布的首批單病種質(zhì)控管理的6個單病種之一[4]，用以規(guī)范神經(jīng)科醫(yī)生的臨床診療行為，指導(dǎo)醫(yī)院腦梗死醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并要求全國三級醫(yī)院在單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)中報送腦梗死醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)。2011年開始，腦梗死質(zhì)量管理陸續(xù)納入三級和二級綜合醫(yī)院評審標準中[5-6]，成為醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績效管理狀況的重要組成部分之一。通過量化的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標執(zhí)行率，橫向比較醫(yī)院之間的腦梗死質(zhì)量管理情況，縱向分析醫(yī)院整體腦梗死質(zhì)量管理改進趨勢。目的是持續(xù)改進醫(yī)院腦梗死臨床服務(wù)水平，促進醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。2015年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提出卒中中心診療模式，發(fā)布以腦梗死急性期質(zhì)量改進為核心的急性卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案，旨在提升卒中醫(yī)療服務(wù)能力[7]。 2020年，國家衛(wèi)生健康委員會進一步加強單病種質(zhì)量管理，要求將腦梗死等51個病種/技術(shù)納入國家監(jiān)測范圍[8]。國家一系列支持政策文件的出臺，既體現(xiàn)了腦梗死質(zhì)量管理工作的重要性，又對腦梗死醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升起到關(guān)鍵支撐作用。

2 腦梗死質(zhì)量管理的基石：有“據(jù)”可循的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標

醫(yī)療質(zhì)量控制指標是醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量的方向和質(zhì)控管理的路徑，也是衛(wèi)生行政部門衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標準和區(qū)域衛(wèi)生政策的發(fā)展導(dǎo)向。1989年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了全球首個卒中指南[9]，自此，各國開始重視將研究證據(jù)作為指導(dǎo)臨床規(guī)范化診療的基礎(chǔ)，陸續(xù)開啟了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的腦梗死規(guī)范化治療，發(fā)布腦梗死管理指南和標準并不斷更新。

2008年，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心王擁軍教授帶領(lǐng)卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與研究團隊，基于國內(nèi)外指南和2007年-2008年的國家卒中登記數(shù)據(jù)，研究制定了一套以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、以過程質(zhì)量管理為主線的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標[10-11]，在北京16家綜合醫(yī)院的試點評估中驗證了該指標的敏感性和可靠性。此后，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心根據(jù)腦梗死診療技術(shù)的革新應(yīng)用和循證證據(jù)的不斷增加，對腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標定期進行修訂。

2018年，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心研究團隊在JAMA雜志上發(fā)表了全球第1項腦梗死醫(yī)療質(zhì)量改進的隨機對照試驗[12]。該研究利用整群隨機抽樣法將參與的40家醫(yī)院平均分為兩組(干預(yù)組和對照組)，對比以腦梗死質(zhì)控指標為核心的綜合醫(yī)療質(zhì)量改進干預(yù)措施(干預(yù)組)和常規(guī)診療(對照組)的腦梗死患者結(jié)局差異。結(jié)果顯示，干預(yù)組醫(yī)院通過每月動態(tài)反饋腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標執(zhí)行率等綜合醫(yī)療質(zhì)量改進干預(yù)措施，腦梗死患者卒中復(fù)發(fā)率降低26%，致殘率降低28%。這是我國腦梗死質(zhì)量管理工作整體進步的體現(xiàn)。加拿大國家指南制定者Hill MD教授高度肯定了該干預(yù)措施，認為其對腦梗死醫(yī)療質(zhì)量改進具有較好代表性[13]。同年，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心又發(fā)表了3項腦梗死醫(yī)療質(zhì)量的比較數(shù)據(jù)研究：基于國家卒中登記數(shù)據(jù)庫的我國腦梗死醫(yī)療質(zhì)量情況[14]，以及和美國[15]、印度[16]的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量比較。腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標以臨床研究為循證依據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐、應(yīng)用評估比較和監(jiān)督持續(xù)改進，為腦梗死質(zhì)量管理提供了有效工具。

2020年1月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了新版腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標[17]，共27項，包括腦梗死急性期快速診斷和病情評估、治療時間窗內(nèi)再灌注治療執(zhí)行情況、住院期間腦梗死治療措施及并發(fā)癥處理、出院時二級預(yù)防及腦梗死結(jié)局評估(表1)。

表1 腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2020年版)

3 腦梗死質(zhì)量管理的反饋：有“數(shù)”為證的腦梗死質(zhì)控信息平臺

腦梗死質(zhì)控信息平臺以腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標為核心，通過國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，對全國醫(yī)院進行腦梗死醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)采集、分析和反饋。該平臺有兩大數(shù)據(jù)來源：一是國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局的行政數(shù)據(jù)庫。包括醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)和國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(https：//www.ncis.cn)單病種質(zhì)量管理與控制平臺。前者主要通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)上傳接口標準采集2013年至今的全國二、三級公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)信息；后者通過填報和接口上傳相結(jié)合方式，采集2009年至今的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標數(shù)據(jù)。行政數(shù)據(jù)庫提供結(jié)構(gòu)性和結(jié)局性指標為主的信息，如醫(yī)院服務(wù)腦梗死住院人次、腦梗死患者住院費用及支付方式，伴發(fā)高血壓等疾病的比例、在院死亡率，腦梗死住院年齡、性別和地域分布差異，腦梗死患者本地與外埠就診流動情況等。行政數(shù)據(jù)庫容量龐大，但在數(shù)據(jù)反饋及時性方面存在不足。二是國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心的腦梗死單病種數(shù)據(jù)庫。它包括2015年以來全國約3 000家醫(yī)院的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量過程指標數(shù)據(jù)，與行政數(shù)據(jù)庫形成互補，整體展現(xiàn)了全國腦梗死醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局指標。

腦梗死質(zhì)控信息平臺以國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心的超算中心算力為支撐，開發(fā)了腦梗死質(zhì)量管理實時反饋系統(tǒng)，包括全國質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的地理分布圖、卒中“1小時急救圈”覆蓋范圍、27項腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標執(zhí)行率、腦梗死患者在院死亡率等。所有質(zhì)控監(jiān)測醫(yī)院和省級質(zhì)控中心均可以通過本院或本省賬號登錄平臺查看腦梗死醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)及與全國比較的可視化圖表分析結(jié)果。

國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心以腦梗死質(zhì)控信息平臺為依托，采用大數(shù)據(jù)全面、客觀分析腦梗死質(zhì)量管理狀況。連續(xù)5年為《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》和《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊》的編寫提供腦梗死醫(yī)療質(zhì)量大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，并于2019年發(fā)布我國卒中報告。通過信息化質(zhì)控，能夠積極引導(dǎo)全國具有腦梗死診療能力的醫(yī)院利用腦梗死醫(yī)療質(zhì)量控制指標持續(xù)改進腦梗死醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)院腦梗死醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

4 腦梗死質(zhì)量管理的推進：有“的”放矢的腦梗死醫(yī)療質(zhì)量改進

世界各國都在腦梗死醫(yī)療質(zhì)量改進方面付諸實際行動，其中美國的Get With The Guidelines-Stroke項目[18]和Target:Stroke行動[19]是腦梗死醫(yī)療質(zhì)量改進的成功典范。國家衛(wèi)生健康委員會在“十四五”開局之年明確提出以“目標為導(dǎo)向”的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理要求，首次從國家層面發(fā)布2021年十項醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標[20]。腦梗死質(zhì)量管理模式從“指標制定-數(shù)據(jù)采集-結(jié)果反饋”向“目標導(dǎo)向-凝聚力量-量化評估”的精準管理模式轉(zhuǎn)變。

2021年腦梗死質(zhì)量管理以“提高急性腦梗死再灌注治療率”為重點改進目標，凝聚各級衛(wèi)生行政部門、質(zhì)控中心、行業(yè)組織和醫(yī)療機構(gòu)力量，采用五項核心質(zhì)量管理策略以規(guī)范臨床腦梗死靜脈溶栓和血管內(nèi)治療。五項核心策略包括：(1)醫(yī)療機構(gòu)建立由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像、檢驗、護理等相關(guān)部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術(shù)團隊；(2)醫(yī)療機構(gòu)制定符合本機構(gòu)實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)，保障醫(yī)務(wù)人員及時到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)；(3)不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機構(gòu)，要建立本機構(gòu)急性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“1小時急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診；(4)醫(yī)療機構(gòu)建立急性腦梗死患者再灌注治療率的評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部校驗，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制；(5)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的影響因素，提出改進措施并落實。目標導(dǎo)向的醫(yī)療質(zhì)量改進行動對我國腦梗死醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平提升具有推動作用，將為我國和其他國家提供單病種質(zhì)量管理經(jīng)驗。