倪敬美 王平

【摘要】過(guò)敏性休克嚴(yán)重患者可出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而發(fā)生急性心跳驟停，圍手術(shù)期死亡率較高。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科在手術(shù)室內(nèi)對(duì)一名患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后突發(fā)心率，血壓嚴(yán)重下降，進(jìn)而發(fā)生心跳驟停，手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護(hù)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR），同時(shí)積極抗休克、機(jī)械通氣、器官支持等治療，并快速建立體外膜肺氧合（ECMO），后恢復(fù)心跳，送ICU繼續(xù)積極治療后于4天后順利撤除ECMO及呼吸機(jī)，最終救治成功順利出院，患者無(wú)明顯并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】體外膜肺氧合；高質(zhì)量CPR；麻醉誘導(dǎo)；急性過(guò)敏性休克；心跳驟停

[中圖分類號(hào)]R725.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）05-0193-03

High-quality CPR combined with extracorporeal membrane lung oxygenation successfully rescued one patient with cardiac arrest due to anaphylactic shock

NI Jing-mei， WANG Ping （Sir Run Run Shaw Hospital， Medical College， University Zhejiang 310016， China）

[Abstract] Severe complications such as cardiogenic shock and malignant arrhythmia can occur in patients with severe anaphylactic shock， which can lead to acute cardiac arrest and high perioperative mortality. The Department of Anesthesiology， Shao Yifu Hospital， Zhejiang University School of Medicine， performed an anesthesia induction on a patient in the operating room after a sudden heart rate， blood pressure severely decreased， and then a cardiac arrest occurred. The operating room’s medical care quickly performed cardiopulmonary resuscitation （CPR）， and actively resisted shock， Mechanical ventilation， organ support and other treatments， and quickly established extracorporeal membrane lung oxygenation （ECMO）， and then resumed heartbeat. After ICU was sent to continue active treatment， ECMO and ventilator were successfully removed after 4 days， and the patient was discharged successfully after treatment. complication.

[Key words] extracorporeal membrane oxygenation， high-quality CPR， induction of anesthesia， acute anaphylactic shock， cardiac arrest

過(guò)敏反應(yīng)在臨床中較常見(jiàn)，是指已產(chǎn)生免疫的機(jī)體再次接受相同抗原刺激時(shí)發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)持續(xù)加重，超過(guò)機(jī)體承受能力，則會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克發(fā)病突然、預(yù)見(jiàn)性低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性喉頭水腫、氣管痙攣、肺泡內(nèi)出血、非心源性高滲性肺水腫等臨床癥狀，且疾病進(jìn)展迅速，進(jìn)而可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭，危及患者生命[1]。

1 研究背景

圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)發(fā)在手術(shù)前中后期，發(fā)病急促，病死率為3%～9%[10]，且女性發(fā)病率較高，約為男性的2～2.5倍[1]。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)研究得知，全球范圍內(nèi)，發(fā)生圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為1/20 000～1/1 250 [2-6]，其中IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)占40%～70%[2]；我國(guó)為1.5/1 000[7]，造成嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為1.25～5.2/10 000[7-8]。引起圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)繁多，主要有肌松藥、抗生素、脂類局麻藥、血液制品、魚(yú)精蛋白等[9]，這些物質(zhì)作用于機(jī)體，刺激產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。

對(duì)于突發(fā)圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救，防止病情進(jìn)一步惡化。臨床診斷主要依賴于循環(huán)、皮膚、呼吸系統(tǒng)[11]，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可以明確診斷。為準(zhǔn)確判斷過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，以提升患者救治率，通常使用改良Ring及Messmer 4步分級(jí)量表進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：為輕微過(guò)敏反應(yīng)，患者皮膚黏膜產(chǎn)生紅斑、蕁麻疹，且伴或不伴血管性水腫，病情可耐受情況下，無(wú)需使用藥物治療；Ⅱ級(jí)：機(jī)體反應(yīng)較重，患者不僅出現(xiàn)皮膚黏膜相關(guān)癥狀，還存在心率加快、血壓下降、氣道高壓等癥狀，需給予對(duì)癥治療，減輕過(guò)敏癥狀；Ⅲ級(jí)：過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重，出現(xiàn)胃腸功能紊亂、心率嚴(yán)重不齊、皮膚癥狀等全身性癥狀，直接累及并損傷多個(gè)器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭；Ⅳ級(jí)：發(fā)生此類級(jí)別的過(guò)敏患者，出現(xiàn)皮膚癥狀，同時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)功能衰竭、呼吸驟停，致死率高[12]。以上為過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)，臨床上可迅速判斷患者是否出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，以及過(guò)敏嚴(yán)重程度，以便及時(shí)采取對(duì)癥措施，挽救患者生命。通常患者接觸抗原后，機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)越快速，則過(guò)敏程度越重[13]。在圍手術(shù)期內(nèi)，要快速識(shí)別和診斷過(guò)敏反應(yīng)，提升治愈率和減少預(yù)后并發(fā)癥。在麻醉過(guò)程中，患者處于被動(dòng)狀態(tài)，且機(jī)體反應(yīng)略顯遲鈍，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)控患者生命體征，觀察表證，檢查氣道壓力情況、血流動(dòng)力情況等，一旦發(fā)現(xiàn)患者過(guò)敏，及時(shí)對(duì)癥處理，以控制過(guò)敏反應(yīng)，穩(wěn)定病情為主，防止過(guò)敏累及其他器官和危及患者生命[14]。

治療圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)原則主要使用抗過(guò)敏類和抗組胺類等藥物，加以擴(kuò)容、解痙，迅速控制病情。腎上腺素對(duì)過(guò)敏反應(yīng)有顯著療效，當(dāng)患者出現(xiàn)過(guò)敏時(shí)，可立即使用，使用方式可采用靜脈滴注或肌肉注射，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，即達(dá)到Ⅳ級(jí)，需立即給予CPR和高劑量腎上腺素治療，常每隔3～5min靜脈注射1mg，并嚴(yán)格控制用量和間隔時(shí)間[15]。同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容治療，防止因血管內(nèi)液體大量流入組織間隙導(dǎo)致休克，給予解痙藥物，緩解支氣管痙攣。

過(guò)敏性休克極易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能衰竭，單純的藥物治療治愈率偏低，且預(yù)后不佳。由于患者有多功能器官衰竭的可能性，使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）技術(shù)可起到維持體外循環(huán)，以及保持全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，主要機(jī)理是ECMO能替代心臟泵血和肺臟氧合的功能，有效維持患者血液循環(huán)，使心肺得到緩休息，為患者的治療和康復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[16]。

在我們的病例報(bào)道中，運(yùn)用ECMO建立有效體外循環(huán)成功搶救圍術(shù)期過(guò)敏性休克致心跳驟?；颊?，案例的成功對(duì)此類危重患者的救治提供了新的治療途徑，并拓寬了新的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。

2 臨床資料

患者，男，年齡：66歲，因確診前列腺癌擬在全麻下行“腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)”。患者一般情況可，無(wú)手術(shù)麻醉禁忌癥，無(wú)青霉素等藥物食物過(guò)敏史。

3 麻醉及搶救經(jīng)過(guò)

患者入手術(shù)室，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，連接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和血氧飽和度，病人自主呼吸，血壓169/77 mmHg， 心率66次/分，血氧飽和度99%。術(shù)前抗生素頭孢替安100 mL（1 g）已使用約20mL。改為鈉鉀鈣鎂注射液。

麻醉開(kāi)始，面罩吸氧，氧流量6 L/min， 靜脈注射丙泊酚100 mg， 順式阿曲庫(kù)銨10 mg， 舒芬20 ug。一分鐘后病人血壓下降至85/44 mmHg，給予間羥胺0.5 mg處理， 血壓持續(xù)下降，分次給予靜脈注射間羥銨共9.5 mg，麻黃堿30 mg。病人血壓繼續(xù)下降至50 mmHg， 心率40次/分，立即開(kāi)始胸外心臟按，快速補(bǔ)液。給予氫化潑尼松40 mg靜脈推注，病人情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。置入氣管導(dǎo)管，病人心臟驟停，血壓41/24 mmHg， 立即給予腎上腺素1 mg、去甲腎上腺素2 mg、甲強(qiáng)龍40 mg靜脈推注，持續(xù)進(jìn)行CPR。每隔五分鐘給予腎上腺素一支。微泵去甲腎上腺素2 mg/h， 腎上腺素50 ug/kg/min。緊急聯(lián)系ECMO小組，25 min后建立股動(dòng)靜脈穿刺，給予肝素50 mg，體外循環(huán)開(kāi)始運(yùn)行，MAP維持在80～100 mmHg。觀察患者體征，發(fā)現(xiàn)全身皮膚大面積橘皮樣改變。請(qǐng)超聲科醫(yī)生會(huì)診， 進(jìn)胸超聲提示左心空虛。呼吸回路吸出大量血性液體。病人肺部滲液較多，考慮急性肺損傷肺水腫。Ecmo 38 min后病人室顫心律，給予利多卡因，準(zhǔn)備電除顫。患者心臟復(fù)跳，恢復(fù)竇性心律，血壓219/110 mmHg。加深麻醉降壓，停去甲腎上腺素，根據(jù)生命體征調(diào)整腎上腺素速率。轉(zhuǎn)運(yùn)病人至ICU。術(shù)后第三天行CRRT，第四天拔除。術(shù)后第五天患者清醒，肌力恢復(fù)，咳嗽反射良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定予以拔除氣管導(dǎo)管以及體外膜肺裝置。術(shù)后第九天返回普通病房，患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

4 討論

過(guò)敏性休克是由于過(guò)敏源對(duì)過(guò)敏患者機(jī)體產(chǎn)生特異性，從而導(dǎo)致嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，臨床癥狀主要是急性周圍循環(huán)灌注不足。可出現(xiàn)全身細(xì)小血管擴(kuò)張，通透性增加。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象。致死原因有突然血壓測(cè)不到，繼而呼吸心搏驟停和嚴(yán)重喉頭水腫以致窒息。一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，力爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，此病發(fā)病急而兇險(xiǎn)，但治療后亦很快緩解。如不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。本病發(fā)生很快，必須及時(shí)做出診斷，積極處理，如果拖延，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡[17]。

本例患者在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏性休克，血壓急劇下降致患者心跳驟停，后全身皮膚大面積出現(xiàn)橘皮樣改變，過(guò)敏源首要考慮是使用了抗生素頭孢替安，或者麻醉誘導(dǎo)藥物丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼的其中一種藥物，從而導(dǎo)致患者發(fā)病急促，生命體征急劇惡化。有關(guān)圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的研究較多，2003年Hepner等[12]學(xué)者在研究中得出，圍手術(shù)期內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象的過(guò)敏源中，肌松藥占69.2%，抗生素占8%，天然乳膠占12.1%，膠體占2.7%，阿片類藥物占1.4%，鎮(zhèn)靜催眠藥占3.7%，其他物質(zhì)占2.9%。由此可知過(guò)敏源種類繁多，難以確定具體過(guò)敏物質(zhì)，且不同肌松藥之間也存在交叉過(guò)敏現(xiàn)象，因此在使用麻醉藥物時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征情況。肌松藥過(guò)敏在圍手術(shù)期內(nèi)較常見(jiàn)，主要原因是肌松藥中含有季銨基團(tuán)，能被特異性IgE 識(shí)別，因此具有較強(qiáng)的過(guò)敏性。常見(jiàn)的易引起過(guò)敏的肌松藥強(qiáng)度依次為：羅庫(kù)溴銨、琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等[18]，因此在麻醉前要對(duì)患者進(jìn)行過(guò)敏史詢問(wèn)，明確對(duì)麻醉藥過(guò)敏的患者可在麻醉前使用抗過(guò)敏藥物?？股匾彩菄中g(shù)期內(nèi)容易導(dǎo)致過(guò)敏的抗原，在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[19-20]中，規(guī)定麻醉開(kāi)始前0.5～2.0 h使用抗生素可以有效降低手術(shù)感染率，但是卻給患者造成一定的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，因此很多研究文獻(xiàn)對(duì)抗生素的使用時(shí)間進(jìn)行了闡述，建議在麻醉穩(wěn)定后再使用抗生素，以明確過(guò)敏源，同時(shí)能夠防止出現(xiàn)過(guò)敏性休克和因麻醉引起血壓降低兩種因素協(xié)同作用，加重患者病情，給搶救帶來(lái)困難[21]。

為防止出現(xiàn)圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象，或者患者有輕微過(guò)敏史，可在麻醉早期使用10～50μg腎上腺素，起到預(yù)防和對(duì)抗過(guò)敏的作用，且過(guò)度用量對(duì)患者的救治很少產(chǎn)生嚴(yán)重致死的副作用，因此可以在麻醉前和過(guò)敏反應(yīng)救治上首選腎上腺素。腎上腺素能夠?qū)惯^(guò)敏反應(yīng)，主要是因?yàn)槟I上腺素是α 受體激動(dòng)劑，可興奮β2 受體，以緩解支氣管痙攣、恢復(fù)血管張力，增加心肌收縮力，有效減輕水腫，同時(shí)抑制炎癥介質(zhì)和組胺等物質(zhì)的釋放，有效控制過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)一步惡化[22]。

根據(jù)多項(xiàng)研究證實(shí)，心臟驟停后，腦部血流會(huì)突然中斷，中斷時(shí)間達(dá)到 4～6 min，則腦內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）逐漸耗盡，腦組織缺血、缺氧，對(duì)腦組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。要提升腦功能的恢復(fù)程度，則需要在心臟驟停6 min內(nèi)進(jìn)行有效的 CPR，促使主動(dòng)脈舒張壓達(dá)到 40mmHg以上，即達(dá)到冠脈血流臨界值，提升腦內(nèi)ATP值，減少腦損傷加重[23]。

ECMO是一種臨時(shí)性的部分心肺輔助系統(tǒng)，用于體外生命支持。主要原理是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合再用泵重新將血液灌入體內(nèi)，目的是替代心肺進(jìn)行有效的血液氧合以及排出CO2，維持循環(huán)，減輕左心室容量負(fù)荷和心肌缺血缺氧，提升冠狀動(dòng)脈灌注效果，降低右心室和肺動(dòng)脈壓力，促進(jìn)心臟功能逐漸恢復(fù)，并為心肌再灌注治療提供有利條件，有效救治危重AMI和心源性休克患者，提升救治率。

近年來(lái)，在非心臟外科手術(shù)患者的院內(nèi)心臟驟停的治療中，體外膜肺氧合已變得越來(lái)越普遍。 這包括因標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)生命支持方案難治的圍手術(shù)期過(guò)敏性休克繼發(fā)的心臟驟停，這是一種罕見(jiàn)的但具有災(zāi)難性的事件，并伴有嚴(yán)重的死亡率。 神經(jīng)肌肉阻滯藥最常與圍手術(shù)期過(guò)敏相關(guān)，Carelli ， M等[24]報(bào)告了兩例年輕且身體健康的患者，他們?cè)趽衿谑中g(shù)前經(jīng)歷了羅庫(kù)溴銨過(guò)敏繼發(fā)的圍手術(shù)期心跳驟停。 兩名患者對(duì)常規(guī)的高級(jí)生命支持均無(wú)反應(yīng)，但在進(jìn)行了緊急的靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合作用后存活了下來(lái)，并且無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。

本例患者我們?cè)谟袆?chuàng)監(jiān)測(cè)下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者的休克情況及迅速的惡性心律失常、心跳驟停過(guò)程，即刻進(jìn)行了手術(shù)室內(nèi)高質(zhì)量的胸外按壓及機(jī)械通氣維持氧合，同時(shí)積極抗休克、器官支持保護(hù)等治療，并以最快速度協(xié)調(diào)了心外科、體外循環(huán)組及ICU等相關(guān)科室及時(shí)進(jìn)行體外膜肺氧合（ECMO）輔助心肺以保證重要器官的灌注， 爭(zhēng)分奪秒贏得了搶救時(shí)機(jī)。從發(fā)現(xiàn)惡性心率失常及心跳驟停后即刻進(jìn)行高質(zhì)量CPR， 在 38 min后ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)， 為改善患者預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。諸多醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，心臟驟停后，CPR 時(shí)間長(zhǎng)或者較晚使用ECMO會(huì)減少患者治愈率，或預(yù)后不佳。因此心臟驟停后，需及時(shí)進(jìn)行 CPR 并迅速建立ECMO 體外循環(huán)支持，保護(hù)重要器官不受不可逆損傷[25]。本例患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)敏性休克后心臟驟停，立即給予高質(zhì)量量CPR和 ECMO支持治療，實(shí)施多科室協(xié)作搶救，最終成功救治。

綜上，本例過(guò)敏性休克患者麻醉誘導(dǎo)后后發(fā)生心搏驟停并即刻行高質(zhì)量CPR 搶救，及機(jī)械通氣進(jìn)行有效氧合，并在持續(xù)高質(zhì)量CPR過(guò)程中迅速為患者放置成功ECMO，從CPR開(kāi)始至ECMO 開(kāi)始運(yùn)行，總共用時(shí)38 min，后4 d后順利拔除ECMO和氣管導(dǎo)管，患者恢復(fù)順利，無(wú)不良并發(fā)癥。因此早期高質(zhì)量CPR、機(jī)械通氣及積極 ECMO 支持為過(guò)敏性休克導(dǎo)致的心跳驟停救治成功創(chuàng)造了有利條件，維護(hù)患者心肺腦等重要器官正常灌注，提升器官功能恢復(fù)程度和促進(jìn)預(yù)后良好，使患者順利恢復(fù)，無(wú)明顯并發(fā)癥。

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì) 青年科學(xué)基金項(xiàng)目“巨噬細(xì)胞M2型活化在骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療急性肺損傷中的機(jī)制研究”（編號(hào)：81701972）

作者介紹：倪敬美（1987.04-），女，漢族，山東蘭陵縣人，碩士，主治醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，研究方向：急救危重癥醫(yī)學(xué)，E-mail：yimyqos@163.com；王平（1971.04-），女，漢族，浙江海寧市人，碩士，主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科。