呂怡洋

DRGs作為發(fā)達國家普遍采用的一種支付方式，近年來被引入我國，在促進我國醫(yī)療發(fā)展的同時，也加大了我國醫(yī)療行業(yè)的競爭。本文主要講述了DRGs的概念、DRGs對公立醫(yī)院成本管理的影響，在公立醫(yī)院成本核算管理推行的難點和現(xiàn)狀，及DRGs為我國公立醫(yī)院成本管理提供了哪些新思路，具體綜述如下。

我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式主要為：總額付費、項目付費、單病種付費以及DRGs付費。前三種各有各的優(yōu)點，但總體來說，劣勢也較為突出，相對來說，DRGs付費較適用于住院患者，優(yōu)勢較為明顯。DRGs，又稱按疾病診斷相關(guān)付費，最先出現(xiàn)于發(fā)達國家，起源于20世紀的美國，是耶魯大學依據(jù)160多所醫(yī)院與70多萬分病歷推行的一種住院病人診斷收費方案，其旨在平衡醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，力求滿足患者、醫(yī)院、政府的合理利益需求。

一、 DRGs機制概述

DRGs是由發(fā)達國家最先實行的一種醫(yī)療付費模式，此種付費模式是站在政府、醫(yī)院、患者的角度而做出的綜合考量付費模式，這種付費模式從實質(zhì)上來講跟否利于以來哦行業(yè)的長遠發(fā)展，近年來，借鑒與外國DRGs付費的實行現(xiàn)狀，我國也逐漸開始實行DRGs付費模式。DRGs付費即按疾病診斷相關(guān)分組進行付費，是一種三方可操作性的付費模式，醫(yī)院可以將患者進行分組，依據(jù)患者的年齡、性別、住院時間、手術(shù)項目、診斷內(nèi)容、并發(fā)癥等作為分組依據(jù)，綜合考量疾病的愈后與治療時間等，與醫(yī)保機構(gòu)談判并確認各分組的收費情況。在患者入院前，醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)付費標準，預支醫(yī)院相關(guān)費用，醫(yī)保機構(gòu)實行超支不補，結(jié)余自用原則。與患者而言，定位到每位患者，皆有與之相對應的支付標準。DRGs付費擁有明顯的優(yōu)勢，它是在考慮每位患者的疾病特性、復雜性等多種因素下推行的付費標準，兼顧了醫(yī)療資源消耗強度與醫(yī)療需求之間的供需問題。從實質(zhì)上來講，DRGs付費施一公風險共擔機制，其加強了醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院、患者之間的聯(lián)系。

二、 DRGs在我國推行的可行性

在2019年6月5日，國家醫(yī)保局與財政部以及國家衛(wèi)生健康委等聯(lián)合發(fā)布了國家DRGs付費試點城市名單，確定了30多個城市作為DRGs付費試點城市，橫跨多個省份，其中還包括了三個自治區(qū)。其實早在2016年，中共中央辦公廳和國務院辦公廳就已轉(zhuǎn)發(fā)了《國務院深醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，其中倡議改革醫(yī)療費用的支付方式，減少按項目收費的手段，積極推行多種付費方式并存，病種收費方式為主的復合型收費方式。我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式主要有總額付費、項目付費、單病種付費、DRGs付費等?？傤~付費雖然能有效遏制醫(yī)保費用上漲問題，但就醫(yī)療質(zhì)量而言，易引發(fā)質(zhì)量服務問題，易加重醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，對于醫(yī)院來講，也不利于長遠發(fā)展與經(jīng)營。項目付費是按醫(yī)療服務項目的種類與數(shù)量進行付費，這種付費模式具有收費透明的優(yōu)點，但這種付費模式易產(chǎn)生醫(yī)保費用上漲，患者被過度治療的問題，這種行為不僅會加重醫(yī)保行業(yè)的負擔，也耽誤患者的病情。單病種付費是將單一病種進行打包，按種類計費，這種付費模式具有合理進行醫(yī)?？刭M的優(yōu)點，但在臨床治療上，往往會出現(xiàn)患者病種多樣，單病種付費覆蓋范圍不全的情況，為患者醫(yī)療計費帶來復雜性與困難行。DRGs付費的按疾病診斷組進行打包付費的方式不僅能有效對醫(yī)保進行控費，還覆蓋了多種病種，適用于住院患者，從長遠看，仍可能存在醫(yī)院推諉患者的情況，但與其它幾種付費模式相比，DRGs付費具有明顯的優(yōu)勢，在未來，只需優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療診治模式，就能解決推諉患者的情況。

三、DRGs對公立醫(yī)院成本管理的影響

長期以來，我國公立醫(yī)院都是按醫(yī)療服務項目收費，因而為提高醫(yī)院的收益，存在醫(yī)務工作人員以患者多開藥品、多開檢查項目而虛高自身工作業(yè)績的情況，這樣的行為既為醫(yī)患緊張關(guān)系埋下了隱患，也耽誤了患者疾病的診斷，更不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。DRGs是醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)DRGs付費標準，預支付給醫(yī)院患者的治療費用，在結(jié)算后奉行結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補的原則。DRGs付費方式的施行可以在一定程度上避免醫(yī)務人員亂開檢查項目的情況，將醫(yī)院的成本合理控制，使醫(yī)務人員將工作重心轉(zhuǎn)移到為患者醫(yī)治上，在一定程度上減少了醫(yī)患糾紛，緩和了醫(yī)患關(guān)系的緊張程度。

四、 DRGs在公立醫(yī)院成本核算管理推行的難點和現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療質(zhì)量下降，新醫(yī)療技術(shù)無法真正得到實施

由于每組患者的預支費用有限，醫(yī)保機構(gòu)對于醫(yī)院的預付費執(zhí)行的是結(jié)余自用，超支不補的原則，為了控制醫(yī)院成本，醫(yī)院相關(guān)部門可能會對每個科室的成本進行嚴格把控，醫(yī)生為了節(jié)約成本，控制預算，很有可能會出現(xiàn)減少必要檢查與少開藥物的情況，這樣不僅會耽誤患者的病情，還會降低醫(yī)療服務質(zhì)量。另外新技術(shù)與新設(shè)備由于成本的管控，也會出現(xiàn)暫不引入的情況。新醫(yī)療技術(shù)的擱置會導致醫(yī)療技術(shù)的停滯不前，從長遠來看，無法使我國醫(yī)療行業(yè)進步，長此以往我國醫(yī)療衛(wèi)生水平將落后于發(fā)達國家。

（二）引發(fā)惡性競爭，醫(yī)院推諉病人

按照DRGs付費標準，重癥病人需要的預算較多，且加上其病情具有不穩(wěn)定特性，隨之帶來的影響是成本支出的不穩(wěn)定，但醫(yī)保機構(gòu)的預支付費用是按照模型對醫(yī)院進行預支付的，這是模型一種普遍情況。但據(jù)臨床經(jīng)驗來講，每一位重癥病人的體質(zhì)、病情復雜情況并不相同，這就意味著每位病人所產(chǎn)生的醫(yī)療診斷費用、住院時間等也不盡相同，從側(cè)面來講，意味著醫(yī)院很有可能出現(xiàn)超支的情況，為了保障醫(yī)院收益，醫(yī)院可能會出現(xiàn)拒收重癥病人，節(jié)省開支的情況。

（三）單病種限價標準制定難度大

患者的個體特征與疾病表現(xiàn)是各不相同的，因此病情的嚴重程度、并發(fā)癥有無情況也不盡相同，這些因素都會導致醫(yī)生采用的治療方法與手段差異，所發(fā)生的費用也會出現(xiàn)相應的差別，因此，制定統(tǒng)一的、合理的單病種限價標準就變得尤為困難。

五、 DRGs付費方式為公立醫(yī)院帶來的機遇與挑戰(zhàn)