宋樂，張衛(wèi)方

北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191；*通信作者 張衛(wèi)方 tsy1997@126.com

股骨頭壞死是股骨頭血液循環(huán)障礙引起骨組織壞死、修復(fù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要病因包括應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、長期過量飲酒、減壓病、血紅蛋白病、自身免疫性疾病等[1]。淋巴瘤化療過程中常規(guī)使用大劑量糖皮質(zhì)激素，容易出現(xiàn)股骨頭壞死，發(fā)生率約為15%[2]。股骨頭壞死早期通過保守治療，能夠改善或者延緩病情進(jìn)展，晚期需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[3-4]。對(duì)于淋巴瘤化療或隨訪過程中出現(xiàn)髖部疼痛的患者，髖關(guān)節(jié)MRI檢查有助于及時(shí)診斷股骨頭壞死[5]。然而，40%的股骨頭壞死缺乏相應(yīng)的臨床癥狀[2]。18F-FDG PET/CT是淋巴瘤分期及療效評(píng)估的重要影像學(xué)檢查[6]，而股骨頭壞死的18F-FDG PET/CT研究僅見個(gè)案報(bào)道[7-8]。本研究擬回顧性分析淋巴瘤患者股骨頭壞死的臨床及18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，幫助患者及時(shí)診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集淋巴瘤化療后，并于2014年9月—2020年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查，診斷為股骨頭壞死的患者。股骨頭壞死的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：MRI示股骨頭T1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”；CT示股骨頭呈現(xiàn)以下征象之一：①正常的星芒狀結(jié)構(gòu)缺失，負(fù)重區(qū)骨小梁缺失斷裂；②骨硬化帶包繞囊變區(qū)或軟骨下骨斷裂；③壞死骨與修復(fù)骨交錯(cuò)存在。查詢患者病歷資料或電話隨訪，記錄患者是否存在髖部、臀部疼痛、酸脹不適等癥狀及后續(xù)治療、隨訪情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失或既往確診股骨頭壞死的患者。共納入12例，其中男9例，女3例，中位年齡29.0（25.0～38.0）歲。本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理號(hào)：LM2020001），患者均知情同意。

1.2 PET/CT檢查 患者空腹6 h以上，檢查前血糖低于11.1 mmol/L，按照3.7～5.5 MBq/kg靜脈注射18FFDG（北京原子高科股份有限公司，放化純度>95%）。注射后60 min左右，應(yīng)用Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀進(jìn)行圖像采集。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，有效管電流100 mAs，螺距0.9。PET采集5～6個(gè)床位，每個(gè)床位采集2 min，True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數(shù)1.4。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科副主任及以上職稱的醫(yī)師共同閱片，應(yīng)用北京麥迪克斯影像工作站進(jìn)行PET/CT圖像分析，必要時(shí)請(qǐng)第3名副主任醫(yī)師討論達(dá)成一致意見。根據(jù)2019年國際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)方案對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行分期[1]：1期，MRI示股骨頭低信號(hào)帶，CT未見異常；2期，CT示骨硬化、局部骨質(zhì)疏松；3期，CT示軟骨下骨折，股骨頭塌陷；4期，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼改變及破壞。與鄰近相對(duì)正常區(qū)域股骨頭對(duì)比，觀察股骨頭壞死病變區(qū)域FDG代謝情況，測量病變最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。分析股骨頭壞死FDG代謝與分期、患者癥狀的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件，患者年齡、病變SUVmax的分布狀態(tài)以M（Qr）表示。應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較不同分期股骨頭壞死SUVmax的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨頭壞死的PET/CT表現(xiàn) 12例患者共22個(gè)股骨頭受累（累及雙側(cè)10例，單側(cè)2例），其中2期17個(gè)，3期5個(gè)，無1期或4期病變。PET/CT檢查前，5例患者表現(xiàn)為髖部、臀部間斷或持續(xù)疼痛、酸脹或不適1周～2個(gè)月，其中3例PET/CT檢查后1周內(nèi)行MRI檢查確診股骨頭壞死，見表1。

表1 12例股骨頭壞死的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

2期病變SUVmax中位值0.93（0.67～1.48），3期病變SUVmax中位值4.91（3.50～8.48）。不同分期的股骨頭病變SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.173，P<0.01）。與鄰近正常股骨頭區(qū)域?qū)Ρ龋?期病變均呈FDG代謝增高，高代謝位于溶骨性破壞區(qū)、高密度區(qū)或髖關(guān)節(jié)囊（圖1）；2期病變中5個(gè)FDG代謝增高，高代謝位于高密度區(qū)或其邊緣（圖2），12個(gè)病變FDG代謝未見增高（圖1）。4例（編號(hào)1～4）雙側(cè)股骨頭病變FDG代謝差異較大（圖1），高代謝側(cè)病變均為3期（SUVmax 4.52～9.13）；對(duì)側(cè)病變?yōu)? 期3 例（SUVmax 0.85～3.81），3 期1 例（SUVmax 2.49）。

圖1 男，55歲，雙側(cè)股骨頭壞死。CT示左側(cè)股骨頭變形，內(nèi)部見硬化（箭）及軟組織密度影（星號(hào)），髖關(guān)節(jié)間隙未見狹窄，符合3期改變（A）；PET/CT融合圖像示股骨頭病變FDG代謝不均勻增高，軟組織密度區(qū)代謝增高為著，SUVmax 9.13（星號(hào)），右側(cè)股骨頭見多發(fā)環(huán)狀稍高密度帶，符合2期改變，F(xiàn)DG代謝不高，SUVmax 0.85（箭頭，B）

圖2 男，25歲，雙側(cè)股骨頭壞死。CT（A）及PET/CT融合圖像（B）示雙側(cè)股骨頭環(huán)狀、條狀高密度帶，均符合2期改變，F(xiàn)DG代謝略增高，左側(cè)SUVmax 1.72，右側(cè)SUVmax 1.10（箭）

2.2 股骨頭壞死PET/CT與臨床對(duì)比 7例無癥狀患者的股骨頭壞死均為2期。5例髖部不適患者中，股骨頭壞死3期4例，2期1例，其中4例在15～36個(gè)月前行PET/CT檢查，當(dāng)時(shí)患者均未訴髖部疼痛等不適，但PET/CT可見股骨頭局部密度增高，符合2期股骨頭壞死表現(xiàn)，F(xiàn)DG攝取亦未見增高。

3 討論

3.1 淋巴瘤化療相關(guān)股骨頭壞死的臨床特點(diǎn) 淋巴瘤化療相關(guān)股骨頭壞死多累及雙側(cè)，男性多于女性。Ratcliffe等[2]分析100例（男48例，女52例）淋巴瘤化療后患者的臨床及MRI資料，診斷股骨頭壞死15例，其中雙側(cè)受累10例；男性總體發(fā)病率為20.8%，女性為9.6%。本研究中雙側(cè)股骨頭壞死10例（10/12），男性9例（9/12），與相關(guān)研究一致。Ratcliffe等[2]報(bào)道40%的股骨頭壞死無髖部癥狀，且均為1～2期病變。本研究結(jié)也發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死大部分（7/12）無癥狀，均為2期，有癥狀者中大部分（4/5）為3期。此外，本組4例雙側(cè)股骨頭壞死FDG代謝差異較大，表明雙側(cè)病變的發(fā)展并不同步，單側(cè)受累的股骨頭壞死可能發(fā)展為雙側(cè)病變，需要隨訪觀察。

3.2 淋巴瘤化療相關(guān)股骨頭壞死的PET/CT表現(xiàn) 本研究顯示：股骨頭壞死的不同階段FDG代謝水平有差異，與鄰近正常股骨頭部位對(duì)比，3期病變代謝均增高，而2期病變僅少部分（5/22）代謝增高。股骨頭壞死SUVmax中位值3期病變高于2期病變，該差異與股骨頭壞死不同階段的病理生理改變有關(guān)。股骨頭壞死早期為骨細(xì)胞和骨髓壞死，F(xiàn)DG代謝不高；隨著壞死組織周圍骨質(zhì)修復(fù)，炎癥細(xì)胞浸潤，肉芽組織生長，F(xiàn)DG代謝顯著增高；晚期軟骨下骨折、關(guān)節(jié)面塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎亦可促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)、增生，導(dǎo)致FDG代謝增高[9]。因而，通過顯示股骨頭壞死的形態(tài)及FDG代謝情況，PET/CT能夠在一定程度上反映其病理生理過程。

3.3 PET/CT的臨床應(yīng)用 PET/CT可以診斷無癥狀性股骨頭壞死。中國成人股骨頭壞死臨床診療指南推薦股骨頭壞死高危人群或臨床表現(xiàn)為髖部疼痛者進(jìn)行髖部X線檢查，仍然無法診斷者行MRI檢查[1]。盡管淋巴瘤患者屬于股骨頭壞死的高危人群，但對(duì)所有無癥狀的淋巴瘤患者行髖部X線或MRI檢查的可行性、檢查時(shí)間、頻次選擇等問題均需要綜合考慮，而如果僅對(duì)已有髖部癥狀的患者進(jìn)行X線或MRI檢查，部分股骨頭壞死已經(jīng)比較嚴(yán)重，失去保髖治療的機(jī)會(huì)。18FFDG PET/CT已成為大部分淋巴瘤患者初始分期、療效評(píng)估及再分期、復(fù)發(fā)監(jiān)測的重要檢查方法[6]。PET/CT容易檢出FDG代謝增高的股骨頭壞死，并且不難與淋巴瘤浸潤鑒別，前者CT呈高密度或伴囊變、塌陷；后者多見軟組織腫塊，而無明顯骨質(zhì)破壞[10-11]。對(duì)于FDG代謝不高的股骨頭壞死則需避免漏診，尤其是對(duì)于無癥狀患者。Barille等[12]回顧性分析22例由于其他原因行盆腔CT后確診股骨頭壞死患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的CT診斷報(bào)告對(duì)于股骨頭壞死的漏診率高達(dá)89%。本組有癥狀的4例患者在既往PET/CT檢查中發(fā)現(xiàn)了無癥狀性2期股骨頭壞死，而當(dāng)時(shí)的PET/CT報(bào)告均未給予診斷。因此，應(yīng)用PET/CT評(píng)估淋巴瘤時(shí)，需觀察雙側(cè)股骨頭的密度、形態(tài)及代謝改變，尋找股骨頭壞死的征象，為患者贏得早期治療的機(jī)會(huì)。

股骨頭壞死的演變存在個(gè)體差異，影像學(xué)檢查有助于預(yù)測股骨頭壞死的預(yù)后，以更好地指導(dǎo)臨床治療，幫助患者選擇適宜的生活方式[13-15]。Karimova等[13]回顧性分析80例兒童及青少年患者血液系統(tǒng)疾病伴發(fā)股骨頭壞死的臨床資料及MRI圖像，發(fā)現(xiàn)病變大小是評(píng)估預(yù)后的最佳指標(biāo)，病變超過股骨頭30%的患者很可能發(fā)生進(jìn)展，需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Kubota等[14]報(bào)道18F-氟化鈉PET/CT顯像以SUVmax 6.45為閾值，預(yù)測股骨頭壞死發(fā)生塌陷的敏感度、特異度分別為0.80、0.92。本組病例中股骨頭壞死的演變存在個(gè)體差異，由于病例較少，未進(jìn)行深入探索。

3.4 本研究的局限性 本研究為回顧性分析，納入病例較少，存在選擇偏倚。此外，僅少部分入組患者在PET/CT提示股骨頭壞死后才行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，其余大部分患者均無同期MRI檢查結(jié)果，因而無法診斷1期股骨頭壞死，未能評(píng)估18F-FDG PET/CT對(duì)于1期股骨頭壞死的診斷價(jià)值。

總之，淋巴瘤化療后發(fā)生的股骨頭壞死大多累及雙側(cè)，3期病變FDG代謝增高，伴有髖部疼痛等不適癥狀；2期病變大部分FDG代謝不高，亦無癥狀。PET/CT在評(píng)估淋巴瘤的同時(shí)，有助于診斷股骨頭壞死。