鄭詩穎，龔海燕，王平

南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣東 廣州 510630；*通信作者 王平 wangping3915@sohu.com

常規(guī)超聲是乳腺疾病篩查及隨訪的重要方法，隨著超聲彈性成像技術的發(fā)展，實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）鑒別診斷乳腺良、惡性病變具有一定的優(yōu)勢[1-5]，然而目前關于乳腺內脂肪、腺體與皮下脂肪組織彈性硬度的關系研究較少。正常乳腺組織根據纖維腺體、導管、脂肪等成分比例不同分為導管型、混合型、致密型、不均質型。在常規(guī)超聲檢查中，容易將嵌插在乳腺內的低回聲、形態(tài)欠規(guī)則的脂肪組織或乳腺內部分增生的腺體誤診為惡性占位性病變[6-7]。因此，正確識別乳腺內脂肪組織和增生的乳腺腺體具有重要的臨床意義。既往研究表明：乳腺結節(jié)的平均彈性模量值大小依次為：惡性>良性>正常腺體>脂肪組織[6-8]。本研究擬利用SWE測量正常乳腺內脂肪、腺體與皮下脂肪組織的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），為乳腺相關疾病的診斷提供有力的證據，并探討不同月經周期及年齡對乳腺內脂肪、腺體及皮下脂肪硬度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，收集2019年2—5月在南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行乳腺檢查的女性正常志愿者，年齡20～71歲，平均（38.4±11.5）歲。納入標準：無其他激素性腫瘤，無乳腺整形、手術史，無結節(jié)病史，均為靜止期乳腺；排除妊娠期及哺乳期女性。最終納入115例女性作為研究對象。所有受試者均知曉本研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受試者根據年齡分成4組：20～29歲31例，30～39歲30例，40～49歲30例，>50歲24例。根據不同月經周期分成分泌期、月經期、增殖期，排除25例圍絕經期女性。行乳腺檢查時，12例女性處于月經期，33例處于增殖期，42例處于分泌期。所有受試者均接受乳腺剪切波超聲彈性成像檢查，采用Siemens OXANA3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz。受試者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙側乳腺，以乳頭為中心，呈放射狀對乳腺各象限進行連續(xù)掃查，獲取清晰的二維超聲圖像，確定感興趣區(qū)（ROI）后，切換到SWE模式，探頭保持穩(wěn)定，不施加任何壓力，囑受試者平靜呼吸3～5 s。待彈性圖像穩(wěn)定后，凍結圖像，在彈性成像取樣框內選取ROI，測量腺體、皮下脂肪及乳腺內脂肪SWV。取樣框大小為默認值。對同一ROI的乳腺腺體、皮下脂肪及乳腺內脂肪重復測量3次后取平均值，得到9組數據，每組數據包括SWV最大值、最小值及平均值。所有測量均采用盲法，由同一名超聲主治醫(yī)師獨立完成，彈性測量時圖像填充完全且呈均勻藍色視為圖像采集合格，見圖1。

圖1 SWE測量乳腺皮下脂肪（A）、乳腺內腺體（B）及乳腺內脂肪（C）SWV，D為乳腺內脂肪二維圖像

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不同月經周期、不同年齡、不同部位SWV比較采用重復測量方差分析，類型間單獨效應采用重復測量方差分析，不同周期間單效應采用單因素方差分析，組間主效應的兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺內脂肪、腺體及皮下脂肪的SWV比較 經重復測量方差分析顯示：不同部位的SWV差異均有統(tǒng)計學意義（F位置=114.630，P<0.001），不同月經周期中部位間的交互作用差異無統(tǒng)計學意義（F位置*月經周期=0.887，P>0.05），單獨效應分析顯示每個月經周期內乳腺內脂肪、腺體及皮下脂肪間平均SWV差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），腺體SWV明顯高于皮下脂肪與乳腺內脂肪，乳腺內脂肪SWV略高于皮下脂肪，見表1。

2.2 不同年齡及不同月經周期乳腺腺體的SWV比較20～29歲、30～39歲、40～49歲、>50歲女性腺體平均SWV分別為（1.415±0.166）m/s、（1.471±0.174）m/s、（1.472±0.206）m/s、（1.406±0.173）m/s。分泌期、增殖期、月經期腺體平均SWV見表1。育齡期（20～49歲）女性腺體平均SWV隨年齡增加逐漸增大，圍絕經期（>50歲）女性腺體平均SWV小于育齡期。分泌期腺體SWV平均值最高，略高于增殖期，月經期腺體SWV平均值最低，見圖2、3。

圖2 不同年齡女性乳腺腺體SWV

表1 不同月經周期女性乳腺內脂肪、腺體及皮下脂肪SWV比較（m/s，±s）

表1 不同月經周期女性乳腺內脂肪、腺體及皮下脂肪SWV比較（m/s，±s）

月經周期部位乳腺內脂肪腺體皮下脂肪總體F值P值分泌期 1.255±0.150 1.475±0.191 1.177±0.100 1.302±0.197 59.224 <0.001<0.001圍絕經期 1.253±0.156 1.409±0.152 1.150±0.098 1.271±0.173 42.957 <0.001增殖期1.216±0.159 1.448±0.191 1.153±0.119 1.272±0.202 44.292<0.001總體 1.238±0.155 1.442±0.180 1.164±0.107 F位置=114.630 P<0.001月經期1.203±0.170 1.384±0.159 1.173±0.118 1.254±0.174 15.682 F值0.650 1.181 0.511 F月經周期=0.871 P>0.05 P值 0.585 0.321 0.676 F位置*月經周期=0.887 P>0.05

3 討論

3.1 超聲彈性成像的臨床應用 超聲彈性成像依賴于組織的彈性系數不同，能反映組織的硬度特性，而組織硬度與病理成分密切相關。近年彈性成像廣泛應用于肝臟、甲狀腺、乳腺、骨骼肌肉組織、婦科等領域[9-12]。根據相關指南[13-14]，彈性成像分為應變彈性成像、聲輻射力脈沖超聲成像、SWE、瞬時超聲彈性成像等。SWE是一種新的彈性成像模式，無需操作者手動壓迫組織，而是由超聲探頭發(fā)射聲束激發(fā)組織，從而獲得組織位移和SWV，可定量顯示病變區(qū)域組織彈性，并減少操作者的依賴性，SWV越大，組織越硬。

圖3 不同月經周期女性乳腺腺體SWV

3.2 乳腺內脂肪、乳腺腺體及皮下脂肪SWV的差異及臨床意義 本研究發(fā)現：乳腺腺體硬度明顯高于乳腺內脂肪及皮下脂肪硬度，而乳腺內脂肪硬度略高于皮下脂肪，與姚萌等[15]的研究結果一致，乳腺內脂肪硬度略高于皮下脂肪可能是由于腺體內導管及乳腺小葉對脂肪組織有一定的擠壓作用，從而導致乳腺內脂肪形變，造成乳腺內脂肪組織硬度較皮下脂肪組織略高。既往研究表明：乳腺結節(jié)的硬度值大小排序為：惡性結節(jié)>良性結節(jié)>正常腺體>脂肪組織[6-8]，乳腺腺體及脂肪硬度遠低于惡性病變，彈性硬度值鑒別病灶良惡性有一定的參考價值。本研究利用SWE技術測得正常乳腺內脂肪、腺體及皮下脂肪SWV值，通過量化超聲彈性特征可以幫助區(qū)分正常乳腺內結構區(qū)域與病變區(qū)域，為疾病診斷提供參考，尤其是對以下情況有較大價值：增生積聚、外觀肥大的乳腺內脂肪組織，呈不規(guī)則分布而難以分辨其性質時，SWE可以幫助識別腺體內“病灶”是否為正常脂肪組織[7]。結構紊亂、形態(tài)邊界不規(guī)整的增生腺體，由于常規(guī)超聲無量化標準，易被誤診為惡性病變而行病理活檢或手術[7]，但增生的乳腺細胞仍為正常細胞，通常生長緩慢，質地柔軟，此時彈性成像可量化其硬度，為其診斷提供參考。

3.3 不同年齡及不同月經周期對乳腺腺體SWV的影響 育齡期女性乳腺腺體SWV隨年齡增加逐漸增大，其原因可能是纖維組織增生導致組織硬度增加[16]。圍絕經期女性乳腺腺體SWV小于育齡期，其原因可能是絕經期女性乳腺腺體層變薄，脂肪層相對增加，脂肪層SWV小于腺體層。不同月經周期中，分泌期乳腺腺體SWV最大，略大于增殖期，月經期腺體SWV最小，增殖期雌激素水平高于孕激素，分泌期孕激素水平高于雌激素，月經期雌激素、孕激素水平均低。既往研究表明，雌激素與孕激素均有促進乳腺上皮細胞增殖的作用，雌激素可以提高乳腺上皮細胞的增殖率，而在孕激素的作用下，乳腺上皮增殖最明顯[17]。因此，分泌期孕激素水平高，其乳腺組織密度最大，腺體SWV最大。而增殖期雌激素水平高，腺體SWV略小于分泌期。月經期雌激素、孕激素水平均低，腺體SWV值最小。

3.4 本研究的局限性 本研究納入樣本量偏少，未納入有結節(jié)的受試者，結果相對單一，缺乏病理“金標準”作為參考，有待增加樣本量進一步研究。

總之，乳腺腺體硬度明顯高于皮下脂肪及乳腺脂肪層；育齡期女性隨年齡增加，乳腺腺體硬度增加，分泌期乳腺腺體硬度較增殖期及月經期高，SWE能為臨床發(fā)現乳腺疾病提供有力的證據。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合SWE能提供更多的參考信息。