郭小明 于春波 梁亞闖

【摘要】 目的：探討游離橈動(dòng)脈掌淺支微型皮瓣修復(fù)末節(jié)指腹缺損的臨床應(yīng)用及其療效。方法：在2016年1月至2020年6月間，對(duì)30例手指末節(jié)指腹缺損并伴指骨外露、不伴屈肌腱損傷的患者，進(jìn)行游離橈動(dòng)脈掌淺支的微型皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣中不包含神經(jīng)（正中神經(jīng)掌皮支），供區(qū)則直接縫合。結(jié)果：橈動(dòng)脈微型皮瓣全部成活，皮瓣部分感覺恢復(fù)，手掌背感覺正常， 其中兩例皮瓣邊緣出現(xiàn)部分壞死，通過對(duì)傷口換藥后，瘢痕愈合。供區(qū)直接縫合，未見明顯瘢痕增生。在術(shù)后的隨訪中，皮瓣飽滿但不臃腫，皮膚無色素沉著與受區(qū)相仿，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，皮瓣有部分感覺。結(jié)論：游離橈動(dòng)脈掌淺支微型皮瓣（不包含正中神經(jīng)掌淺支）修復(fù)末節(jié)指腹缺損效果好，皮瓣飽滿不臃腫，能恢復(fù)部分感覺，不影響手掌部皮膚感覺，供區(qū)損傷小，是臨床上在修復(fù)末節(jié)指腹缺損手術(shù)選擇時(shí)較為理想的方法。

【關(guān)鍵詞】橈動(dòng)脈掌淺支；皮瓣修復(fù)；末節(jié)指腹缺損；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0034-02

手是人類生命中為提高生活質(zhì)量罪不可或缺的器官，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，構(gòu)造精密，也是受傷最多的部位之一。一旦手收到傷害，修復(fù)是十分復(fù)雜的，并且有時(shí)即使修復(fù)了也會(huì)造成不可逆的損傷。在日常的工作中，我們遇見過許多手指末節(jié)受損的患者，而手指末節(jié)指腹缺損有著多種多樣的修復(fù)方法，運(yùn)用不同的修復(fù)方法得到的效果也各不相同。在顯微技術(shù)發(fā)展之前，我們常用的傳統(tǒng)修復(fù)方法去修復(fù)指腹缺損。指固有動(dòng)脈島狀皮瓣蒂部臃腫，影響了手指血運(yùn)；而臨指皮瓣術(shù)，則是住院周期長(zhǎng)，需要再次進(jìn)行手術(shù)，而且供區(qū)需植皮修復(fù)。由于這些局限性，這兩種修復(fù)方式越來越不受臨床醫(yī)師及患者歡迎。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，顯微技術(shù)的發(fā)展也越來越與臨床相結(jié)合，所以游離橈動(dòng)脈掌淺支微型皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損廣泛用于臨床。在2016年1月至2020年6月我們應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支微型游離皮瓣修復(fù)末節(jié)指腹缺損30例，取得了良好效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 本次研究病例30例，男19例、女11例；年齡23～55歲，其中27例為機(jī)器所傷，3例為人為損傷，均為手指末節(jié)指腹部分缺損伴骨外露，26例為擇期手術(shù)。

1.2方法 患者取仰臥位，在臂叢神經(jīng)進(jìn)行麻醉，麻醉效果滿意后進(jìn)行常規(guī)消毒，清創(chuàng)，顯微鏡下游離出指固有動(dòng)脈，然后在創(chuàng)面探查靜脈，同時(shí)延長(zhǎng)傷口至指背，尋找指背靜脈，并作標(biāo)志備用。依據(jù)創(chuàng)面剪樣布，以掌淺支的體表投影（橈骨莖突近端（約1.4 cm）與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線）作為皮瓣軸線，在皮瓣的橈側(cè)不能超過拇長(zhǎng)展肌肌腱，而在尺側(cè)則不超過尺側(cè)腕屈肌腱。先沿皮瓣橈側(cè)及近端切開皮膚以及皮下組織，運(yùn)用顯微鏡技術(shù)，將橈動(dòng)脈及橈動(dòng)脈掌淺支解剖出來（如果在這時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的掌淺支起點(diǎn)不正常[1]則放棄此皮瓣，另行其它術(shù)式。雖然張輝等[2]發(fā)現(xiàn)的變異則認(rèn)為不應(yīng)放棄手術(shù)。但是我們門如果遇到仍要先停止手術(shù)，之后是否手術(shù)再議），確定掌淺支存在并進(jìn)入皮瓣后，沿掌淺支分離皮瓣，保留皮瓣中的淺靜脈并保留一定長(zhǎng)度，同時(shí)保留動(dòng)脈的伴行靜脈。皮瓣中游離出正中神經(jīng)掌淺支，皮瓣不包含神經(jīng)。皮瓣分離完畢后，將止血帶放松，觀察皮瓣的血運(yùn)，在見皮瓣血運(yùn)良好后，依據(jù)創(chuàng)面動(dòng)靜脈長(zhǎng)度斷蒂，供區(qū)直接皮內(nèi)縫合。在術(shù)中是要將掌淺支與指固有動(dòng)脈相吻合，靜脈就依據(jù)情況與伴行靜脈或指背靜脈吻合。

1.3術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后一周絕對(duì)臥床，禁煙酒，抗炎、抗凝、解痙治療，紅外線燈保暖。術(shù)后密切觀察患者傷口狀態(tài)以及患者的機(jī)體功能狀態(tài)，以防危險(xiǎn)發(fā)生。且定期更換所用藥物，到14 d拆線，拆線后指導(dǎo)患者主被動(dòng)活動(dòng)。在本次的病例之中，術(shù)后隨訪是用門診復(fù)查、微信和電話方式完成。隨訪時(shí)間主要在一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行。隨訪和復(fù)查的內(nèi)容主要包括皮瓣的外形、質(zhì)地和色澤等，患指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否恢復(fù)，指腹修復(fù)處及腕部供處的瘢痕情況，以此來判斷患者術(shù)后的恢復(fù)程度。

2 典型病例

患者男性，36歲，右手中指指腹被機(jī)械損傷2h。進(jìn)入急診后，給予急診行創(chuàng)面清創(chuàng)。在術(shù)前，可見右手中指的末端指腹大部分缺損，伴有骨質(zhì)外露， 屈肌腱止點(diǎn)無損傷，見圖1。清創(chuàng)后， 于腕橫紋處劃出橈動(dòng)脈及橈動(dòng)脈掌淺支， 及劃出皮瓣形狀，見圖2。皮瓣切取成功， 并標(biāo)記掌淺支動(dòng)脈及皮瓣靜脈，見圖3。移植后，將游離后皮瓣縫至創(chuàng)面， 腕部供區(qū)直接縫合，見圖4。術(shù)后六個(gè)月時(shí)，側(cè)位見皮瓣不臃腫， 未見明顯色素沉者，并且手指主動(dòng)屈伸功能正常，見圖5、圖6。

3 結(jié)果

30例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣周緣部分壞死，通過傷口換藥的方式讓瘢痕愈合了。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，皮瓣逐漸飽滿不臃腫，皮瓣有部分感覺，未見明顯有色素的沉著，手掌背部感覺未見異常，供區(qū)均一期愈合，患指各關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無需二次手術(shù)矯正，效果十分滿意。

4 討論

4.1橈動(dòng)脈掌淺支及其穿支解剖基礎(chǔ)研究 橈動(dòng)脈掌淺支的起始處在距離橈骨莖突約1～3 cm 處，Gellman[3]及張亞斌[4]等解剖均認(rèn)為腕部橈動(dòng)脈掌淺支恒定出現(xiàn)，且張亞斌在解剖中指出橈動(dòng)脈掌淺支走行的過程中會(huì)分別向尺橈側(cè)發(fā)出穿支血管發(fā)向腕掌側(cè)皮膚，這是皮瓣切取的解剖基礎(chǔ)。

4.2皮瓣的切取 設(shè)計(jì)好皮瓣之后就是皮瓣的切取。首先標(biāo)記皮瓣軸線，使皮瓣軸線盡量位于樣布中央。直視下切開皮膚，保留穿過皮瓣的淺靜脈，并保留一定長(zhǎng)度，顯微鏡下深層解剖探查確定橈動(dòng)脈并尋找橈動(dòng)脈掌淺支，觀察其走向，隨時(shí)調(diào)整皮瓣位置。皮瓣切取過程均在顯微鏡下操作，顯微鏡下操作有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免損傷血管；②能發(fā)現(xiàn)十分細(xì)小出血點(diǎn)，并予以結(jié)扎，防止術(shù)后出現(xiàn)血腫；③皮瓣切取過程要在不傷及血管的情況下將過剩的脂肪減出，使皮瓣減重；④可依據(jù)掌淺支分之走形及時(shí)調(diào)整皮瓣。皮瓣游離完成后，首先不割斷蒂部，而是要將止血帶松一些，仔細(xì)觀察皮瓣血運(yùn)，如果血運(yùn)良好，則斷蒂，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，調(diào)整皮瓣將橈動(dòng)脈掌淺支與一側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，然后在顯微鏡的技術(shù)下對(duì)伴行靜脈及淺表靜脈進(jìn)行比較，依據(jù)情況選取最優(yōu)。

4.3皮瓣的特點(diǎn) 皮瓣之中不包含神經(jīng)，在皮瓣切取過程中，若皮瓣設(shè)計(jì)將正中神經(jīng)掌皮支包含在內(nèi)，在皮瓣切取過程將其分離并予以保護(hù)。孫長(zhǎng)勝、李文君等[5]報(bào)道將神經(jīng)帶入可使皮瓣恢復(fù)感覺功能。然而有的學(xué)者認(rèn)為如果設(shè)計(jì)成包含神經(jīng)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，那么對(duì)正中神經(jīng)掌皮支的損害是致殘性的，損害了掌皮支就導(dǎo)致患者手掌部感覺遲鈍或徹底失去，甚至痛性神經(jīng)瘤等。蔣賢領(lǐng)[6]等在小切口治療腕管綜合征手術(shù)中，也強(qiáng)調(diào)避免損傷掌皮支。由此可見，正中神經(jīng)掌皮支在此起著十分重要的作用。

4.4失神經(jīng)皮瓣感覺恢復(fù) 在搜索文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)皮瓣感覺的恢復(fù)狀態(tài)，目前臨床未見明確報(bào)道。劉芳[7]等以大白鼠為實(shí)驗(yàn)材料， 作右下腹腹壁皮瓣切除手術(shù)， 原位縫合免疫組化方法染色觀察術(shù)后不同時(shí)期及正常皮瓣內(nèi)感覺神經(jīng)末梢再生的情況，發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)皮瓣移植術(shù)后感覺神經(jīng)末梢可以再生， 其再生一般從邊緣開始向中央生長(zhǎng)。張鐵柱[8]通過臨床游離不帶神經(jīng)腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損，游離不帶神經(jīng)前臂皮瓣修復(fù)舌缺損，通過對(duì)術(shù)后6～18個(gè)月皮瓣的感覺恢復(fù)情況，認(rèn)為失神經(jīng)游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損感覺功能可自行恢復(fù)。神經(jīng)皮瓣與失神經(jīng)皮瓣在感覺恢復(fù)上究竟有多大差異。榮存敏[12]等，認(rèn)為攜帶掌皮神經(jīng)的游離掌淺支的皮瓣是優(yōu)于失神經(jīng)皮瓣的，甚至可以達(dá)到“生理性修復(fù)”的目的。目前能夠重新出現(xiàn)皮瓣感覺功能最理想的方法是帶神經(jīng)的皮瓣移植，但該方法對(duì)供區(qū)的損害較大，使得供區(qū)以遠(yuǎn)感覺喪失、甚或影響供區(qū)以遠(yuǎn)肌肉活動(dòng)。我們臨床切取橈動(dòng)脈掌淺支均不帶正中神經(jīng)掌皮支，這使得皮瓣感覺恢復(fù)受到一定程度的影響，所以說如果能尋找促進(jìn)皮瓣神經(jīng)再生的方式，那么對(duì)于完善手術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)顯得尤為重要。

橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，其質(zhì)地較薄、術(shù)后雅觀，供區(qū)不易發(fā)現(xiàn)可直接縫合無需植皮，患指不再增加多余的瘢痕，已廣泛應(yīng)用于修復(fù)手部創(chuàng)面。對(duì)于末節(jié)受區(qū)靜脈條件差或者無可供 吻合靜脈的情況，與其浪費(fèi)時(shí)間尋找靜脈或者在顯微鏡下艱難的地吻合，不如采用本手術(shù)進(jìn)行處理。這是我們手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但是更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

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作者簡(jiǎn)介：郭小明（1986.02-），男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：手足外科疾病的診斷與治療。