劉鴻 馬路遙

【摘要】目的：本文主要目的在于評(píng)價(jià)床邊超聲引導(dǎo)在心臟大血管外科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)生胸腔穿刺術(shù)臨床教學(xué)中的應(yīng)用成效。方法：選取心臟大血管外科輪轉(zhuǎn)規(guī)培住院醫(yī)生以及南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)生共60名， 將所有醫(yī)生隨機(jī)分2組，即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組30人采用床邊超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺置管、對(duì)照組30人采用解剖半盲穿法進(jìn)行胸腔穿刺置管， 最后對(duì)兩組醫(yī)生進(jìn)行考核比較結(jié)果。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比較表明， 實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺平均置管時(shí)間明顯縮短（ 13 .4 ± 2 . 6min vs 25 . 3± 3 . 7 min ） ， 實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺首次成功率明顯提高（ 96 . 3 % vs 83 . 5 % ） ， 實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺并發(fā)癥明顯減少（ 3.3% vs 10 % ）， 所有結(jié)果均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P < 0 . 05 ） 。結(jié)論：床邊超聲引導(dǎo)在心臟大血管外科胸腔穿刺臨床教學(xué)中效果顯著，具有十分重要的臨床教學(xué)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo);胸腔穿刺術(shù);臨床教學(xué)

[Abstract] Objective： This paper aims to evaluate the effect of ultrasound-guided thoracic puncture clinical teaching for rotating cardiac surgeons and medical school interns. Method： choose heart surgery rotation internship， a total of 60 doctor and medical school， by using random Numbers are divided into experimental group and control group， each group of 30 people， the experimental group adopted throacocentesis guided by ultrasound， the control group with anatomical half-blinded throacocentesis， then using the above two methods respectively on two groups. Results： Compared with the control group， the average puncture and catheterization time of the experimental group was significantly shortened （13.4 ± 2.6 min vs 25.3 ± 3.7 min）， and the success rate of the first puncture was significantly increased （ 96 . 3 % vs 83 . 5 % ）. Puncture complications were significantly reduced （ 3.3% vs 10 % ）， with statistically significant differences （P < 0. 05）. Conclusion： Ultrasonographic guidance is effective in clinical teaching of throacocentesis in cardiac surgery.

【 Key words 】 Ultrasonic guidance; Thoracocentesis; Clinical teaching

胸腔穿刺術(shù)在心臟外科病房中使用普遍，是三大常規(guī)穿刺操作之一。在胸腔積液診斷及治療中起著至關(guān)重要的作用。在超聲廣泛普及之前，大多數(shù)醫(yī)院的心臟大血管外科更多的是使用胸片結(jié)合體表解剖結(jié)構(gòu)定位的半盲穿法， 但是由于胸穿穿刺術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)初學(xué)者來說操作較為困難， 臨床年輕醫(yī)生難以掌握，因此導(dǎo)致穿刺成功率相對(duì)較低， 操作并發(fā)癥較多。近年來，隨著全國各大醫(yī)院的不斷發(fā)展，硬件設(shè)備較前明顯升級(jí)，技術(shù)較成熟的醫(yī)院都常規(guī)開展了床邊超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)。床邊超聲在臨床工作中應(yīng)用，使胸腔穿刺的成功率顯著提高、并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少， 與此同時(shí)床邊超聲能夠判斷胸腔積液深度及寬度，能夠明確體表穿刺肋間， 因此在胸腔穿刺術(shù)中使用床邊超聲引導(dǎo)具有諸多優(yōu)勢(shì)。本文意在比較床邊超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)的解剖半盲穿法在心臟大血管外科輪轉(zhuǎn)及實(shí)習(xí)醫(yī)生胸腔穿刺臨床教學(xué)中的效果。

1資料研究

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1 月至2021 年1月來我院心臟外科行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生及第一臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)生共60 名進(jìn)行教學(xué)。所有醫(yī)生采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為實(shí)驗(yàn)組（30 名）和對(duì)照組（30 名），兩組醫(yī)生在性別比例方面無明顯差異。

1.2 研究方法

對(duì)照組半盲穿法根據(jù)胸片+體格檢查來確定進(jìn)針肋間，以記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)。以標(biāo)記的穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，消毒范圍直徑約20厘米左右。使用利多卡因局部麻醉，最佳穿刺點(diǎn)如位于肩胛線至腋后線內(nèi)，則穿刺針從下一肋骨上緣進(jìn)針。穿刺點(diǎn)如位于腋中線至腋前線內(nèi)，則穿刺針從兩肋之間進(jìn)針。術(shù)者以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針緩緩刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失時(shí)回抽并吸出積液時(shí)則說明穿刺成功， 使用左手將穿刺針固定防止移位， 置入導(dǎo)絲后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲將深靜脈導(dǎo)管置入，置入深度一般約10cm。注射器連接胸腔置管確定回抽吸出胸腔積液后用縫線固定置管，并連接胸腔引流液收集袋。實(shí)驗(yàn)組在床邊超聲引導(dǎo)下觀察積液位置，包括積液寬度及深度，積液距離皮膚深度，穿刺點(diǎn)與肝臟以及肺的關(guān)系。從而選擇最佳合適穿刺點(diǎn)，待穿刺點(diǎn)確定后其余具體步驟與半盲穿法類似。

1.3穿刺效果考核

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考核內(nèi)容主要包括以下幾方面：第一，胸腔穿刺平均置管時(shí)間， 指從消毒皮膚至連接引流袋的總時(shí)間。第二， 胸腔穿刺首次成功率， 指一次穿刺成功的人數(shù)/30人。 3.胸腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，即出現(xiàn)并發(fā)癥人數(shù)/30人，其中穿刺并發(fā)癥主要包括氣胸、胸腔出血、胸膜反應(yīng)、胸腔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用兩組比較t檢驗(yàn)，P <0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較， 實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺平均置管時(shí)間明顯縮短（ 13.4 ± 2.6min vs 25.3± 3.7 min，P<0.05 ） ， 實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺首次成功率顯著提高（ 96.3 % vs 83.5 %，P<0.05 ） ， 實(shí)驗(yàn)組胸腔穿刺并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（ 3.3% vs 10 %，P<0.05 ?），兩組比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （詳見表1）。

3 討論

胸腔穿刺術(shù)是臨床常用操作技術(shù)，是每一位合格醫(yī)師必須掌握的三大穿刺之一。胸腔穿刺術(shù)是胸腔積液診斷及治療的重要手段， 通過穿刺引流胸腔積液可以促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，防止胸腔粘連發(fā)生，同時(shí)對(duì)于穿刺液定性檢驗(yàn)在疾病病因診治等方面意義重大。超聲的特點(diǎn)在于可以借助胸水和不含氣的肺組織為聲窗，從而確定胸水及胸膜與肺和周邊比鄰器官的解剖關(guān)系，超聲的優(yōu)勢(shì)在于不僅能發(fā)現(xiàn)胸腔積液的有無，胸腔積液的寬度及深度，同時(shí)也可以確定積液距離皮膚深度以及穿刺點(diǎn)與肝臟以及肺的關(guān)系，最終準(zhǔn)確指導(dǎo)穿刺進(jìn)針部位、進(jìn)針深度和進(jìn)針方向。超聲導(dǎo)向胸腔穿刺方法更加簡(jiǎn)便有效、定位準(zhǔn)確。尤其在胸水量相對(duì)較少時(shí)，超聲引導(dǎo)下對(duì)于胸腔穿刺的診治更加優(yōu)勢(shì)明顯。

對(duì)于初學(xué)者進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，由于沒有經(jīng)驗(yàn)容易出現(xiàn)穿刺失敗，同時(shí)增加穿刺相關(guān)并發(fā)癥，例如出血風(fēng)險(xiǎn)，其中包括肋間血管出血，肺組織出血，甚至有可能刺入肝臟導(dǎo)致腹腔出血可能，嚴(yán)重腹腔出血需要開腹手術(shù)止血。超聲引導(dǎo)下可以明顯提高初學(xué)者的首次穿刺成功率，有利于增加臨床實(shí)踐自信心，為后期熟練掌握胸腔穿刺術(shù)打下基礎(chǔ)。

我們的研究結(jié)果表明，床邊超聲全程引導(dǎo)胸腔穿刺的優(yōu)勢(shì)明顯。超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺操作重復(fù)性高， 能顯著提高穿刺的成功率，同時(shí)可以最大程度避免對(duì)重要臟器（如肝臟，脾臟）及血管的損傷， 有效減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上所述，床邊超聲引導(dǎo)在胸腔穿刺臨床教學(xué)中起到極其重要的作用，有利于提高穿刺成功率，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，大幅度提高規(guī)培醫(yī)生及醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)的效果。

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作者簡(jiǎn)介：劉鴻，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾呐K外科臨床與教學(xué)。

通訊作者：馬路遙，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾呐K外科臨床與教學(xué)