張成林，蔣琪琪，王珍

（重慶三博長(zhǎng)安醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400023）

0 引言

骨髓增殖性腫瘤（MPN）是臨床常見(jiàn)病癥之一，屬于克隆性造血干細(xì)胞紊亂性疾病的一種，以骨髓細(xì)胞連續(xù)增殖為主要特點(diǎn)，包括早期原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）等疾病類型，若無(wú)法得到及時(shí)治療，隨著疾病進(jìn)展，可引起骨髓衰竭或急性白血病，進(jìn)而提高病死率[1]。在以上3種MPN疾病中，臨床初次診斷時(shí)患者血常規(guī)通常表現(xiàn)為巨核細(xì)胞系統(tǒng)增殖、紅細(xì)胞系統(tǒng)增殖或粒細(xì)胞系統(tǒng)增殖等情況，患者外周血中血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板均可出現(xiàn)不同程度升高[2]。目前，臨床多采取骨髓活檢分析方法對(duì)MPN進(jìn)行鑒別診斷，但易受到其他因素影響，進(jìn)而降低診斷準(zhǔn)確性。本次選取90例MPN患者，研究3種MPN鑒別診斷中巨核細(xì)胞胞核形態(tài)的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2021年1月我院收治的90例MPN患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次入院；（2）經(jīng)臨床確診為MPN；（3）骨髓取材質(zhì)量均合格；（4）具有完整臨床資料；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）合并精神疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）中途退出者；（5）合并惡性腫瘤者?；仡櫺苑治龌颊吲R床資料，入組病例中，男51例，女39例；其中早期PMF患者22例（男14例，女8例），年齡50-78歲；ET患者37例（男16例，女21例），年齡34-80歲；PV患者31例（男21例，女10例），年齡43-65歲。

1.2 方法

對(duì)患者骨髓涂片均應(yīng)用瑞姬染色，選用光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察，于標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)（1.5cm×3.0cm）使用低倍鏡定位巨核細(xì)胞；于油鏡下對(duì)各型巨核細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)；對(duì)3種MPN中各型巨核細(xì)胞胞核的占比進(jìn)行觀察，并得出各類疾病中各型形態(tài)的臨界百分比，大于臨界百分比為陽(yáng)性，對(duì)各組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷效率、特異性及敏感度進(jìn)行計(jì)算，以診斷效率為依據(jù)，對(duì)優(yōu)勢(shì)核型和各疾病組相關(guān)性進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各型巨核細(xì)胞胞核占比對(duì)比

巨核細(xì)胞胞核形態(tài)分為3種類型，包括高分葉型、核固縮型及低分葉型巨核細(xì)胞。與早期PMF組、PV組比較，ET組高分葉型巨核細(xì)胞檢出率更高，差異顯著（P<0.05）；與ET組、早期PMF組比較，PV組低分葉型巨核細(xì)胞檢出率更高，差異顯著（P<0.05）；與ET組、PV組比較，早期PMF組核固縮型巨核細(xì)胞檢出率更高，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組各型巨核細(xì)胞胞核所占百分比比較（，%）

表1 三組各型巨核細(xì)胞胞核所占百分比比較（，%）

注：與PV組比較，*P<0.05；與ET組比較，#P<0.05；與早期PMF組比較，△P<0.05

2.2 優(yōu)勢(shì)核型臨界百分比分析

ET組中高分葉型巨核細(xì)胞、PV組中低分葉型巨核細(xì)胞及早期PMF組中核固縮型巨核細(xì)胞的臨界百分比分別為21.8%（32.12%-9.34%）、24.9%（30.84%-5.97%）和16.2%（18.62%-2.38%）。

2.3 三組診斷效能對(duì)比

ET組中高分葉型巨核細(xì)胞、PV組中低分葉型巨核細(xì)胞及早期PMF組中核固縮型巨核細(xì)胞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為95.2%、85.4%和96.3%。PV組>臨界百分比24.9%為陽(yáng)性，ET組>臨界百分比21.8%為陽(yáng)性，早期PMF組>臨界百分比16.2%為陽(yáng)性。ET中高分葉型巨核細(xì)胞占比>21.8%時(shí)、PV中低分葉型巨核細(xì)胞占比>24.9%時(shí)及早期PMF中核固縮型巨核細(xì)胞占比>16.2%時(shí)，診斷效率分別為90.1%、87.9%和97.2%，見(jiàn)表2。

表2 三組診斷效能比較

3 討論

MPN具有較高發(fā)病率，包括ET、早期PMF和PV等疾病，其中ET屬于慢性疾病的一種，以血栓形成、出血傾向等為主要表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，在ET患者外周血指標(biāo)檢測(cè)中，相較于普通人群，其血小板呈明顯升高趨勢(shì)，可持續(xù)增多>450×109/L，且患者骨髓巨核細(xì)胞出現(xiàn)過(guò)度增生情況，巨核細(xì)胞對(duì)于血小板生成素（TPO）的敏感性更高[3-5]。通常情況下，當(dāng)血小板增多時(shí)，TPO可保持正常范圍，血漿TPO水平也可出現(xiàn)增高情況，而在該種情況發(fā)生時(shí)，常提示著TPO受體出現(xiàn)下調(diào)或血小板/巨核細(xì)胞表達(dá)存在缺陷等，以損傷TPO結(jié)合及清除[6-7]。在結(jié)合出現(xiàn)缺損情況下，巨核細(xì)胞仍然能夠?qū)PO反應(yīng)表現(xiàn)出較高敏感性，進(jìn)而導(dǎo)致血小板合成過(guò)多，同時(shí)引起巨核細(xì)胞過(guò)度增殖。ET患者的骨髓增生活躍程度維持在正常狀態(tài)，而巨核細(xì)胞呈現(xiàn)出分散分布情況，而高分葉型巨核細(xì)胞過(guò)度增殖[8]。對(duì)于早期PMF患者來(lái)說(shuō)，其巨核細(xì)胞大小存在著較大差異，核與胞質(zhì)比出現(xiàn)失常情況，易出現(xiàn)核固縮型巨核細(xì)胞，或呈現(xiàn)出不規(guī)則折疊情況的核，以巨核系增生及粒系增生為主，骨髓增生過(guò)度，未見(jiàn)或僅可見(jiàn)少量髓外造血或結(jié)締組織沉積，患者發(fā)病初期，骨髓呈現(xiàn)出極度增生趨勢(shì)，巨核細(xì)胞大小具有較大差異，并成簇分布[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期PMF與ET在臨床表現(xiàn)上存在著較大相似之處，且實(shí)驗(yàn)室檢查相近，極易出現(xiàn)混淆情況[10]。PV與ET類似，也屬于慢性疾病的一種，以粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞和紅細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，臨床癥狀多為出血和血栓形成，臨床將其分為兩個(gè)階段，即紅細(xì)胞增多期及增多后期，后者多表現(xiàn)為肝脾腫大、髓外造血等癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)骨髓纖維化癥狀。臨床診斷PV的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）IAK2發(fā)生突變；（2）男性患者HCT>49%，女性>48%；或男性HGB>165g/L，女性HGB>160g/L；（3）骨髓活檢發(fā)現(xiàn)，三系具有高增殖的巨核細(xì)胞[11-12]。而診斷次要標(biāo)準(zhǔn)為，患者血清EPO水平<正產(chǎn)范圍。PV臨床確診需符合3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合第2、第3主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。在年齡發(fā)生調(diào)整后，骨髓增生活躍程度表現(xiàn)為輕度活躍或中度活躍，巨核細(xì)胞大小存在一定差異，成熟情況處于正常狀態(tài)[13]。在JAK2基因V617F突變定量檢測(cè)顯示陽(yáng)性，且HCT>49%、HGB>165g/L時(shí)，以世界衛(wèi)生組織（WHO）確定的PV診斷標(biāo)準(zhǔn)，若符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，患者就可被確診為PV。血小板（PLT）≥450×109/L時(shí)，可達(dá)到ET數(shù)量要求，但以WHO所規(guī)定ET診斷標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)患者可同時(shí)具有ET特征，但臨床診斷ET時(shí)，要求不可符合PV診斷標(biāo)準(zhǔn)，由此，臨床對(duì)于ET和PV的鑒別診斷難度較大[14]。

本研究結(jié)果顯示，與早期PMF組、PV組比較，ET組高分葉型巨核細(xì)胞檢出率更高；與ET組、早期PMF組比較，PV組低分葉型巨核細(xì)胞檢出率更高；與ET組、PV組比較，早期PMF組核固縮型巨核細(xì)胞檢出率更高；ET中高分葉型巨核細(xì)胞占比>21.8%時(shí)、PV中低分葉型巨核細(xì)胞占比>24.9%時(shí)及早期PMF中核固縮型巨核細(xì)胞占比>16.2%時(shí)，診斷效率分別為90.1%、87.9%和97.2%，提示ET、早期PMF及PV患者，均可表現(xiàn)為三系增生，且均可出現(xiàn)三種巨核細(xì)胞胞核，應(yīng)用巨核細(xì)胞胞核形態(tài)對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷，具有較高準(zhǔn)確度。究其原因，PV與低分葉型巨核細(xì)胞、ET與高分葉型巨核細(xì)胞、早期PFM與核固縮型巨核細(xì)胞，均具有直接相關(guān)性，可將巨核細(xì)胞胞核形態(tài)作為診斷不同MPN疾病的輔助指標(biāo)。

綜上所述，不同MPN鑒別診斷中應(yīng)用巨核細(xì)胞胞核形態(tài)，可有效提高診斷效率，且具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果直觀等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值較高。