陳俊曦 黃東輝 左曉暉 冼小燕 鐘艷萍 陳錦明 李美芳

摘要 目的：探討真武湯加減聯(lián)合艾灸治療腎陽虛型變異性鼻炎的臨床療效。方法：選取2017年1月至2019年3月佛山市中醫(yī)院收治的腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎患者132例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組66例，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用真武湯加減聯(lián)合艾灸治療，療程為4周。比較2組的臨床療效、中醫(yī)證候積分、鼻炎癥狀評分、鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問卷（RQLQ）、血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、γ干擾素（IFN-γ）、免疫球蛋白（IgE）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平和鼻腔黏膜分泌物嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)。結(jié)果：治療后，觀察組的總有效率高于對照組（P<0.05）;2組的中醫(yī)證候積分、鼻炎癥狀評分、RQLQ評分及IL-4、IL-5、IL-17、IgE、CD8+、EOS計數(shù)均較治療前降低，且觀察組低于對照組（均P<0.05）;2組的IL-2、IL-10、IFN-γ、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：真武湯加減聯(lián)合艾灸治療腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎可以改善臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，調(diào)節(jié)Th1/Th2、Th17/Treg、CD4+/CD8+免疫平衡。

關(guān)鍵詞 真武湯;加減;艾灸;腎陽虛型;變應(yīng)性鼻炎;療效;炎癥介質(zhì);免疫功能

Curative Effect of Modified Zhenwu Decoction Combined with Moxibustion on Allergic Rhinitis with Kidney Yang Deficiency

CHEN Junxi，HUANG Donghui，ZUO Xiaohui，XIAN Xiaoyan，ZHONG Yanping，CHEN Jinming，LI Meifang

（Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528000，China）

Abstract Objective：To study the effects of modified Zhenwu Decoction combined with moxibustion on allergic Rhinitis with kidney yang deficiency.Methods：From January 2017 to March 2019，a total of 132 patients with renal deficiency allergic rhinitis admitted to Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the the research objects and were divided into a control group and an observation group according to random number table method.with 66 cases in each group.The control group was given routine treatment and the observation group was given Zhenwu Decoction combined with moxibustion treatment.The course of treatment was 4 weeks.The clinical efficacy，TCM syndrome score，rhinitis symptom score，nasal conjunctivitis quality of life questionnaire（RQLQ），serum interleukin-2（IL-2），interleukin-4（IL-4），interleukin-5（IL-5），interleukin-10（IL-10），interleukin-17（IL-17），interferon-γ（IFN-γ），immunoglobulin（IgE），CD4，CD8，CD4/CD8 levels and nasal mucosal secretion eosinophils（EOS） level were compared.Results：After treatment，the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group（P<0.05）.The scores of TCM syndrome，rhinitis symptoms，RQLQ scores and IL-4，IL-5，IL-17，IgE，CD8+，EOS of the 2 groups decreased，while the observation group was lower than control group（P<0.05）.The levels of IL-2，IL-10，IFN-γ，CD4+，CD4+/CD8+ in the 2 groups increased，while the observation group increased was higher than the control group（P<0.05）.Conclusion：Modified Zhenwu Decoction combined with moxibustion for treating allergic rhinitis due to kidney yang deficiency could improve clinical symptoms，improve quality of life，regulate Th1 / Th2，Th17 / Treg，CD4+/ CD8+ immune balance.

Keywords Zhenwu Decoction; Modified; Moxibustion; Kidney yang deficiency; Allergic rhinitis; Clinical effect; Inflammatory factors; Immune function

中圖分類號：R289.4;R765.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.019

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是指個體接觸過敏原后由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，多種免疫細(xì)胞共同參與的鼻黏膜非感染性炎癥[1]。據(jù)調(diào)查，全球AR患者約5億，我國AR的患病率為4%～38%，并且隨著空氣污染的加重，我國AR的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。AR不僅影響患者的工作、睡眠和生命質(zhì)量，而且會導(dǎo)致支氣管哮喘、鼻竇炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的身心健康，產(chǎn)生較大的疾病負(fù)擔(dān)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AR主要以糖皮質(zhì)激素、白三烯受體阻滯劑、抗組胺藥等治療為主，存在不良反應(yīng)大、病情易反復(fù)等缺點，而過敏原特異性免疫療法存在依從性差、安全性低、不良反應(yīng)重等問題[4]。AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，其病機(jī)總屬于腎陽虧虛，鼻竅不利。中醫(yī)藥治療AR對改善癥狀和生命質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)等具有一定的優(yōu)勢[5]。真武湯和艾灸均具有溫補(bǔ)腎陽作用，佛山市中醫(yī)院將真武湯加減聯(lián)合艾灸應(yīng)用于治療腎陽虛型AR患者，臨床療效良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年3月廣東省佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科住院部和門診部收治的腎陽虛型AR患者共132例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組66例。對照組中男42例，女24例，年齡18～62歲，平均年齡（43.25±7.247）歲，病程1～8年，平均病程（3.17±0.53）年;分度：輕度14例，中度41例，重度11例。觀察組中男37例，女29例，年齡18～64歲，平均年齡（35.68±6.15）歲，病程1～6年，平均病程（2.96±0.24）年;分度：輕度15例，中度39例，重度12例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：[2017]0425）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AR的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南2015》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎陽虛型的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)：鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、畏寒肢冷、氣短、面色蒼白、倦怠乏力、舌淡、苔白、脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）符合腎陽虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;3）年齡18～65歲者;4）自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡<18歲，或>65歲者;2）合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、急性鼻炎、鼻咽部腫瘤、鼻中隔偏曲、呼吸道感染等疾病者;3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、心肺功能不全、肝腎功能不全、血液疾病者;4）精神異常者;5）妊娠或哺乳期婦女;6）近3個月使用免疫抑制劑者;7）對研究用藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入者;2）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止研究者;3）未嚴(yán)格按照試驗方案進(jìn)行者;4）依從性差而失訪者;5）中途要求撤回知情同意書者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 對照組給予常規(guī)治療：1）鹽酸左西替利嗪片（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040249），口服10 mg/次，1次/d。2）布地奈德鼻噴霧劑（AstraZeneca AB公司，瑞典，國藥準(zhǔn)字J20140048），噴鼻，55 mg/噴，2噴/單個鼻孔，3次/d。當(dāng)癥狀控制后，減至1噴/單個鼻孔，1次/d。療程為4周。

1.6.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用真武湯加減聯(lián)合艾灸治療：1）中藥組成：熟附子15 g、干姜15 g、黃芪20 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、芍藥10 g、辛夷（包煎）15 g、蒼耳子15 g、細(xì)辛3 g、甘草3 g。中藥飲片由佛山市中醫(yī)院中藥房提供，購自廣州致信藥業(yè)有限公司。2）煎煮方法：上述中藥飲片加水沒過藥材4 cm后浸泡30 min，煎煮2次，每次煎煮至200 mL，2次藥液混合后，分早晚2次溫服。3）艾灸（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043435）太溪穴：取兩側(cè)太溪穴，將2根艾條一端點然后，對準(zhǔn)穴位，距離皮膚2～3 cm，采用雀啄灸法進(jìn)行艾灸，以皮膚潮紅、微微發(fā)熱為度，30 min/次，1次/d。療程為4周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）統(tǒng)計2組的臨床療效。2）觀察2組患者中醫(yī)證候積分[7]：對鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、畏寒肢冷、氣短、面色蒼白、倦怠乏力按照無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，積分為各項證候分值之和，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。3）觀察2組患者AR癥狀評分[6]：采用3級評分法，對噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、鼻甲腫大按照無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分。4）觀察2組患者鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問卷（RQLQ）[8]：該量表是評價AR的特異性量表，具有良好的信效度，包括活動、睡眠、非鼻眼癥狀、鼻眼癥狀等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越低。5）觀察2組患者血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、γ干擾素（IFN-γ）、免疫球蛋白（IgE）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。6）觀察2組患者鼻腔黏膜分泌物嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)：采用棉簽在鼻甲后端涂擦2～3次后涂抹在載玻片上，顯微鏡下觀察每個視野EOS計數(shù)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）》[9]判定患者的臨床療效。治愈：癥狀完全消失，癥狀評分為0分。顯效：癥狀評分減少≥65%。有效：癥狀評分減少在26%～65%。無效：癥狀評分減少≤25%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率為95.45%，對照組為84.85%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、RQLQ評分比較 治療前，2組的中醫(yī)證候積分、RQLQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;治療后，2組的中醫(yī)證候積分、RQLQ評分均較治療前降低（均P<0.05），且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后AR癥狀評分比較 治療前，2組患者的噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕、鼻甲腫大等鼻炎癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;治療后，2組患者的噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕、鼻甲腫大等鼻炎癥狀評分均較治療前改善（均P<0.05），且觀察組均明顯低于對照組（均P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后血清IL-2、IL-4、IL-5、IL-10、IL-17、IFN-γ、IgE比較 治療前，2組的IL-2、IL-4、IL-5、IL-10、IL-17、IFN-γ、IgE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;治療后，2組的IL-4、IL-5、IL-17、IgE均較治療前降低（均P<0.05），且觀察組均低于對照組（均P<0.05），2組的IL-2、IL-10、IFN-γ均較治療前升高（均P<0.05），且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后鼻腔分泌物EOS計數(shù)比較治療前，2組患者鼻腔分泌物EOS計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者鼻腔分泌物EOS計數(shù)較治療前降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.6 2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;治療后，2組的CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高（均P<0.05），且觀察組均高于對照組（均P<0.05），2組的CD8+水平均較治療前降低（均P<0.05），且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。見表6。

3 討論

AR是臨床耳鼻喉科最常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等癥狀，不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活、睡眠和精神狀態(tài)，甚至還會引起哮喘、鼻竇炎等并發(fā)癥，產(chǎn)生較大的疾病負(fù)擔(dān)。AR的主要機(jī)制在于變應(yīng)原刺激Th2細(xì)胞分泌因子，活化B細(xì)胞分泌IgE，與肥大細(xì)胞和EOS結(jié)合，當(dāng)變應(yīng)原再次侵入，可通過與IgE結(jié)合促進(jìn)肥大細(xì)胞和EOS釋放炎癥介質(zhì)和促進(jìn)EOS聚集，加重變態(tài)反應(yīng)[10-12]。Th1/Th2、Th17/Treg等免疫調(diào)節(jié)平衡在AR的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用。Th1主要分泌IL-2、IFN-γ，IL-2可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖和刺激B細(xì)胞抗體[13-14]，IFN-γ可以通過抑制IL-4和其他細(xì)胞因子的活性而減少IgE的分泌[15]。Th2主要分泌IL-4、IL-5，IL-4可以刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量的IgE，促進(jìn)變應(yīng)原與IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)，引起鼻黏膜水腫[16]。IL-5可促進(jìn)EOS細(xì)胞活化、增殖，協(xié)同IL-4刺激B細(xì)胞分泌IgE[17]。Th17、Treg均由CD4+T細(xì)胞分泌而來，Th17分泌IL-17，IL-17可以通過調(diào)節(jié)IL-5和促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖等增加炎癥介質(zhì)，加重變態(tài)反應(yīng)[18-19]。Treg分泌IL-10，IL-10具有提高受體的免疫耐受水平，抑制炎癥介質(zhì)和IgE的分泌及抗過敏和抗炎作用[20]。T淋巴細(xì)胞在AR的發(fā)生中同樣起到關(guān)鍵的作用，CD4+、CD8+處于動態(tài)平衡，變應(yīng)原侵入時，出現(xiàn)失衡，可以引起免疫功能紊亂，促進(jìn)AR的發(fā)生發(fā)展[21]。因此，調(diào)節(jié)Th1/Th2、Th17/Treg、CD4+/CD8+的平衡，對治療AR具有重要的意義。

AR屬于“鼻鼽”范疇，為本虛標(biāo)實之病，本虛在于肺腎虧虛，標(biāo)實在于六淫侵襲。腎為元陰元陽之根，腎陽不足，不能溫煦肺陽，肺失宣肅，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒侵襲，肺失通調(diào)，津液聚集鼻竅，鼻竅通利失常[22]。因此，治療以溫陽補(bǔ)氣，宣肺通竅為主。真武湯出自《傷寒論》，乃溫陽代表方劑，方中附子溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾肺，以溫運水濕。白術(shù)、茯苓健脾益氣，利水滲濕。白芍養(yǎng)血和營通血痹，附子、干姜等辛熱傷陰。易生姜為干姜，加重宣肺暖胃、溫陽之功，并助白術(shù)、茯苓健脾散水濕。加辛夷、蒼耳子祛風(fēng)散寒，宣通鼻竅。黃芪補(bǔ)肺脾之氣，以運化水濕，實表固衛(wèi)。細(xì)辛祛風(fēng)散寒，行水開竅。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，全方共奏溫陽補(bǔ)氣，祛風(fēng)散寒，宣肺通竅之功。太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴，具有益腎、壯陽等功效，灸之可溫陽補(bǔ)腎，扶正祛邪，散寒固表。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率高于對照組（P<0.05）;2組的中醫(yī)證候積分、鼻炎癥狀（噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕）評分、RQLQ評分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）;2組的IL-2、IL-10、IFN-γ、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）;2組的IL-4、IL-5、IL-17、IgE、CD8+、EOS計數(shù)均較治療前降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。

綜上所述，真武湯加減聯(lián)合艾灸治療腎陽虛型AR可以改善臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，調(diào)節(jié)Th1/Th2、Th17/Treg、CD4+/CD8+免疫平衡，降低EOS、IgE水平。

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（2020-07-03收稿 責(zé)任編輯：楊燕）