王金湖 蔡多特 木玉

食道閉鎖、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸、先天性直腸肛門(mén)畸形、腹裂臍膨出、膈疝……對(duì)于這些先天性結(jié)構(gòu)畸形，很多人并不陌生。有研究顯示，我國(guó)出生缺陷患兒數(shù)量多，每年出生時(shí)臨床可檢出出生缺陷20余萬(wàn)例，其中絕大部分為先天性結(jié)構(gòu)畸形。

那么，這些孩子都怎樣了？都像普通孩子一樣健康快樂(lè)地成長(zhǎng)了嗎？

答案非?，F(xiàn)實(shí)：看這些孩子出生在哪里。

目前，全球知名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)表了一項(xiàng)來(lái)自全球74個(gè)國(guó)家和地區(qū)的國(guó)際多中心研究成果。這項(xiàng)研究成果針對(duì)食道閉鎖、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸、先天性直腸肛門(mén)畸形、腹裂、臍膨出、膈疝等常見(jiàn)的先天性結(jié)構(gòu)畸形，調(diào)查了全球264家醫(yī)院中近4000名出生缺陷嬰兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，這些孩子的命運(yùn)和出生地密切相關(guān)。

出生時(shí)患有嚴(yán)重腸道結(jié)構(gòu)畸形的嬰兒在高收入國(guó)家的死亡率約為5.6%，而在中等收入國(guó)家達(dá)到了20.4%，在低收入國(guó)家更是高達(dá)近39.8%；腹裂（一種出生缺陷，即嬰兒出生時(shí)腸道及腹腔臟器等從腹部缺損中突出）患兒在不同地區(qū)死亡率差異更大，低收入國(guó)家的嬰兒死亡率為90.0%，而高收入國(guó)家則僅為1.4%，中等收入國(guó)家為31.9%。高收入國(guó)家的腹裂患兒大多數(shù)都能夠過(guò)上與常人無(wú)異的生活。

其他幾種先天性結(jié)構(gòu)畸形嬰兒的死亡率，在低中高收入國(guó)家的分布，分別為食道閉鎖（85.7%、29.4%、7.2%），腸閉鎖（60.0%、21.4%、3.3%），肛門(mén)直腸畸形（20.0%、12.1%、1.7%），先天性巨結(jié)腸（11.8%、6.6%、1.9%），臍膨出（28.6%、20.3%、17.1%）。此外，先天性膈疝僅有來(lái)自低收入、高收入國(guó)家的案例，死亡率分別為38.5%、14.2%。

該項(xiàng)研究由Kings Centre for Global Health and Health（英國(guó)國(guó)王全球健康研究中心）發(fā)起，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院黨委書(shū)記舒強(qiáng)作為中國(guó)區(qū)牽頭人，組織了包括南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬上海市兒童醫(yī)院等在內(nèi)的11家兒童醫(yī)院聯(lián)合參與研究。在全球4000個(gè)病例中，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院等中國(guó)醫(yī)院提供了近500個(gè)病例，為研究做出重大貢獻(xiàn)。

該研究首席研究員Naomi Wright博士在過(guò)去四年中一直致力于研究這些結(jié)果的差異。她說(shuō)：“地理位置不應(yīng)該決定可手術(shù)的嬰兒的存活結(jié)果。如果不采取緊急行動(dòng)改善低收入和中等收入國(guó)家嬰兒的外科救治水平，到2030年終結(jié)新生兒和5歲以下兒童可預(yù)防死亡的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)將無(wú)法實(shí)現(xiàn)?！?/p>

在過(guò)去的25年里，通過(guò)預(yù)防和治療傳染病，國(guó)際社會(huì)在減少5歲以下兒童的死亡方面取得了巨大成功，但人們對(duì)如何改善嬰幼兒的外科救治很少關(guān)注。實(shí)際上，與外科疾病相關(guān)的死亡比例在持續(xù)上升。出生缺陷是全球5歲以下兒童死亡的第5大原因，大多數(shù)死亡發(fā)生在新生兒時(shí)期。腸道結(jié)構(gòu)畸形在低收入和中等收入國(guó)家的死亡率特別高，許多患兒因?yàn)槌錾鬅o(wú)法得到及時(shí)的手術(shù)治療而無(wú)法存活。

在高收入國(guó)家，大多數(shù)婦女接受規(guī)律產(chǎn)前超聲檢查評(píng)估結(jié)構(gòu)畸形。如果發(fā)現(xiàn)胎兒存在結(jié)構(gòu)畸形，這些孕婦會(huì)被安排在可以及時(shí)獲得新生兒外科救治的醫(yī)院分娩，這樣?jì)雰阂怀錾涂梢缘玫綆椭?。然而在中低收入?guó)家，這些嬰兒經(jīng)常不能及時(shí)送到小兒外科治療中心，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥發(fā)生。本項(xiàng)研究表明，到小兒外科中心就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生感染和敗血癥的嬰兒，死亡概率更高。

該研究強(qiáng)調(diào)了小兒外科中心圍手術(shù)期護(hù)理（手術(shù)前后接受的護(hù)理）的重要性。在醫(yī)院接受治療但無(wú)法按需要獲得機(jī)械通氣和腸外營(yíng)養(yǎng)的嬰兒死亡的可能性更高。此外，在手術(shù)時(shí)沒(méi)有熟練的麻醉支持和沒(méi)有使用手術(shù)安全核查表也都與更高的死亡率相關(guān)。

在低收入和中等收入國(guó)家，提高這些疾病的生存率涉及三個(gè)關(guān)鍵要素：

●提高產(chǎn)前診斷水平，保障患兒在能夠及時(shí)獲得小兒外科救治的醫(yī)院分娩；

●提高地方醫(yī)院結(jié)構(gòu)畸形患兒的外科照護(hù)能力，使患兒能夠安全快速地轉(zhuǎn)移到小兒外科中心；

●提高小兒外科中心的結(jié)構(gòu)畸形患兒圍手術(shù)期護(hù)理水平。

這需要產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)、新生兒團(tuán)隊(duì)和小兒外科團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)合作和規(guī)劃，也需要各相關(guān)轉(zhuǎn)診醫(yī)院間的緊密聯(lián)系。除了地方性舉措外，新生兒及兒童的外科治療體系應(yīng)該得到國(guó)家和國(guó)際兒童健康政策的高度重視，不應(yīng)再被忽視。

中國(guó)處于什么水平

本研究中國(guó)區(qū)牽頭人舒強(qiáng)教授表示，本項(xiàng)研究中，按照世界銀行2018年公布的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)被納入中等收入國(guó)家，但結(jié)果表明我們的結(jié)構(gòu)畸形救治成功率明顯高于中等收入國(guó)家平均水平，許多病種接近甚至超過(guò)高收入國(guó)家……因?yàn)槲覀円恢焙苤匾暢錾毕莘乐喂ぷ鳎⒘撕w婚前孕前檢查、產(chǎn)前篩查與診斷、新生兒疾病篩查的三級(jí)預(yù)防體系，在先天性結(jié)構(gòu)畸形救治方面，也推出了覆蓋全國(guó)的先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目。

在這些舉措的大力推進(jìn)下，目前浙江省在研究中提到的“提高這些疾病的生存率涉及三個(gè)關(guān)鍵要素”方面可以說(shuō)成果顯著：產(chǎn)前診斷水平不斷提高，多數(shù)患兒在能夠獲得及時(shí)的小兒外科救治的醫(yī)院分娩；國(guó)家區(qū)域兒童健康中心建設(shè)大力推進(jìn)，不僅提高了地方醫(yī)院結(jié)構(gòu)畸形患兒的外科照護(hù)水平，還進(jìn)一步保障患兒能夠安全快速地轉(zhuǎn)診到小兒外科中心。此外，小兒外科中心的結(jié)構(gòu)畸形患兒圍手術(shù)期護(hù)理水平也在不斷加強(qiáng)和改善。

浙江省地處中國(guó)東南沿海，在出生缺陷防治方面一直走在全國(guó)前列，自1999年開(kāi)展新生兒疾病篩查工作，迄今開(kāi)展22年，累計(jì)篩查新生兒1100余萬(wàn)例，確診17000余例患兒。此外，“對(duì)篩查可疑陽(yáng)性患兒開(kāi)展心臟超聲檢查”于2019年被納入浙江省十方面民生實(shí)事，開(kāi)展一年多來(lái)，累計(jì)篩查新生兒近80萬(wàn)例，篩查率已達(dá)80%以上，顯著提高浙江省先心病防治水平，僅2020年一年就有2800多個(gè)家庭因此改變命運(yùn)。

浙江省出生缺陷、先天性結(jié)構(gòu)畸形防治救治水平，在浙大兒院得到印證。此次研究中，浙大兒院消化道結(jié)構(gòu)畸形患兒死亡率為2.7%，低于高收入國(guó)家的平均死亡率（5.6%），臍膨出嬰兒死亡率為4.5%，遠(yuǎn)低于高收入國(guó)家的平均死亡率（17.1%），食道閉鎖嬰兒死亡率為7.1%，略低于高收入國(guó)家的平均死亡率（7.2%），達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。此外，浙大兒院的腸閉鎖嬰兒死亡率為6.67%，腸肛門(mén)畸形嬰兒死亡率為2.2%，均接近高收入國(guó)家的平均死亡率。