胡旭昌 康學(xué)文 王栓科 楊同群 王永剛 邢帥 馬兵 楊勇 楊明軒 任恩惠 楊亮

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730030）

屈曲牽張性損傷是下頸椎損傷的常見(jiàn)類(lèi)型，主要機(jī)制為屈曲牽張暴力致椎體后縱韌帶復(fù)合體損傷[1,2]，部分患者伴椎間盤(pán)和前縱韌帶損傷。雖然屈曲牽張性損傷發(fā)生率較低，但是較壓縮性損傷對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞更大，直接影響頸椎的穩(wěn)定性。屈曲牽張性Ⅰ度下頸椎損傷后臨床癥狀輕，常不合并脊髓神經(jīng)癥狀，影像學(xué)檢查也無(wú)骨折脫位，臨床上極易被忽視而未進(jìn)行合理診療，導(dǎo)致遲發(fā)性脫位、后凸畸形及神經(jīng)損害。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2010年1月至2018 年12 月收治下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷后出現(xiàn)遲發(fā)性脫位患者10例，行頸椎前路手術(shù)治療后取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎屈曲性損傷的外傷史；②傷后X 線(xiàn)檢查無(wú)頸椎骨折脫位，無(wú)脊髓損傷癥狀；③有完整的術(shù)前X 線(xiàn)及MRI 檢查等影像學(xué)資料；④出現(xiàn)遲發(fā)性脫位后治療方案為頸椎前路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重顱腦損傷、胸腹部損傷；②嚴(yán)重骨折及周?chē)窠?jīng)損傷者并功能障礙影響病情評(píng)估者。

本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020A-22），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2010 年1 月至2018 年12 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院收治的下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷后遲發(fā)性脫位患者10例。其中男4例，女6例，年齡32～66 歲，平均年齡（44.6±16.2）歲。致傷原因：7 例交通傷，1 例墜落傷，1 例運(yùn)動(dòng)傷，1 例鈍器傷。所有患者無(wú)合并損傷。損傷節(jié)段：C3/4 為3 例，C4/5為3例，C5/6為3例，C6/7為1例。受傷后至來(lái)我院就診時(shí)間3.8～9.5個(gè)月，平均（5.6±6.2）個(gè)月。術(shù)前脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分級(jí)D級(jí)4例，E級(jí)6例。

1.2.1 癥狀及神經(jīng)損傷情況：所有患者均因外傷后頸背部疼痛伴活動(dòng)受限就診。

1.2.2 初始治療情況：均行非手術(shù)治療，佩戴頭頸胸支具或頸托，經(jīng)治療后所有患者原有癥狀消失。

1.2.3 傷后影像學(xué)檢查：本組患者傷后均行X 線(xiàn)檢查，未見(jiàn)明顯骨折及脫位，均有損傷節(jié)段棘突間隙增寬表現(xiàn)。8 例患者傷后行頸椎MRI 檢查診斷為下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷，2 例患者因癥狀較輕而未行MRI檢查。頸椎MRI表現(xiàn)：MRI T2WI矢狀位見(jiàn)棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷和椎間盤(pán)區(qū)為不均勻高信號(hào)，提示有上述組織損傷；前縱韌帶、后縱韌帶損傷在MRI T1WI 上可見(jiàn)其損傷處連續(xù)性中斷或模糊。本組8 例接受頸椎MRI 檢查的患者均有棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶和纖維環(huán)椎間盤(pán)損傷，其中2例伴前縱韌帶損傷；8例患者均合并纖維環(huán)損傷，椎間盤(pán)突出。

1.2.4 復(fù)治情況：本組10 例患者入院前原有的頸背部疼痛、活動(dòng)受限癥狀復(fù)發(fā)并漸進(jìn)性加重，其中4例下頸椎Ⅱ度脫位患者出現(xiàn)吞咽困難，故來(lái)就診。

1.2.5 入院后影像學(xué)檢查：入院后X線(xiàn)檢查顯示頸椎脫位，頸椎脫位Ⅰ度6 例，Ⅱ度4 例，均有損傷節(jié)段棘突間隙增寬表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯骨折，但可見(jiàn)損傷椎間隙較前變窄。CT檢查均為頸椎脫位，無(wú)關(guān)節(jié)突絞索，5 例患者出現(xiàn)小關(guān)節(jié)突半脫位。頸椎MRI 檢查均為頸椎脫位，頸脊髓受壓，傷椎間隙變窄，韌帶顯示不清，8例患者合并椎間盤(pán)突出。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前頭顱牽引，牽引重量4～7 kg（每下一個(gè)椎體增加1 kg），時(shí)間3～5 d，觀(guān)察神經(jīng)癥狀。6 例下頸椎Ⅰ度脫位患者牽引后獲得完全復(fù)位，行頸椎前路椎間盤(pán)切除椎間融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）；4 例下頸椎Ⅱ度脫位患者牽引后脫位好轉(zhuǎn)但未獲得完全復(fù)位，行頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy with fusion,ACCF）。

1.3.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理：10例患者均采用前路手術(shù)治療?；颊呷砺樽?，取仰臥位，頭略后伸，取頸前橫切口。由胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸動(dòng)靜脈鞘與食管氣管間隙鈍性分離顯露椎體前緣。探查見(jiàn)脫位椎體椎前軟組織瘢痕增生，椎體脫位并假關(guān)節(jié)形成。透視確認(rèn)病變節(jié)段，牽引后完全復(fù)位患者，行ACDF手術(shù)，切除椎間盤(pán)松解椎間隙，KASPAR 牽開(kāi)針置于上下正常椎體，緩慢撐開(kāi)牽開(kāi)器使椎體復(fù)位。刮除間盤(pán)和終板軟骨，解除對(duì)脊髓的壓迫，刮除終板軟骨，測(cè)量間隙大小后，取相同大小和形狀的自體髂骨植骨塊，植入間隙內(nèi)，松開(kāi)椎體牽引，頸椎前路接骨板固定。牽引后脫位好轉(zhuǎn)但未獲得完全復(fù)位的患者，行ACCF 手術(shù)，頸椎前屈，硬膜囊嵌壓于下位椎體的后上角形成壓迫，手術(shù)切除該椎體中央后上角部分充分解壓硬膜囊，保留Luschka 關(guān)節(jié)和側(cè)方結(jié)構(gòu)，選擇適合大小的鈦網(wǎng)植骨融合，頸椎前路接骨板螺釘固定。生理鹽水沖洗后，放置引流管，逐層縫合傷口。24～48 h后拔除引流管，費(fèi)城頸托固定12周。

1.4 隨訪(fǎng)及觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià)：記錄患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）以及脊髓損傷ASIA 神經(jīng)功能分級(jí)。

1.4.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT及MRI檢查。測(cè)量損傷節(jié)段Cobb角和脫位椎體水平位移以評(píng)估脫位復(fù)位效果。采用Eck融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。疼痛VAS評(píng)分、損傷節(jié)段Cobb角、脫位椎體水平位移經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用方差分析比較患者術(shù)前與術(shù)后1周、末次隨訪(fǎng)時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、損傷節(jié)段Cobb 角、脫位椎體水平位移，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量

10 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均（73±9）min，術(shù)中出血量30～100 ml，平均（66±12）ml。所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間24～48個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間（35.8±8.2）個(gè)月。

2.2 臨床療效

所有患者術(shù)后1周疼痛癥狀均明顯緩解。術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。末次隨訪(fǎng)時(shí)，該組患者神經(jīng)功能均為E級(jí)，均恢復(fù)正常。

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)患者Cobb 角、脫位椎體水平位移均較術(shù)前減小，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。依Eck 融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后12 個(gè)月8 例患者植骨融合達(dá)到Ⅰ級(jí)，2 例患者達(dá)到Ⅱ級(jí)，融合率100%。

表1 患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分及影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=10，）

表1 患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分及影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=10，）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

該組患者術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)神經(jīng)損傷、腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)等手術(shù)并發(fā)癥。除術(shù)前4 例下頸椎Ⅱ度脫位患者出現(xiàn)吞咽困難外，術(shù)后另有2例患者出現(xiàn)吞咽困難。采用靜脈使用激素，霧化吸入對(duì)癥治療，早期進(jìn)流食，加強(qiáng)咽部肌肉鍛煉。術(shù)后1個(gè)月5例患者癥狀消失，另有1例術(shù)前出現(xiàn)吞咽困難患者術(shù)后6個(gè)月癥狀消失。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，58歲，交通傷致C3/4屈曲牽張性Ⅰ度損傷后遲發(fā)性脫位，行頸椎前路次全切除術(shù)

3 討論

3.1 下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷的臨床特點(diǎn)

Allen 等[1]根據(jù)165 例頸椎骨折患者治療經(jīng)驗(yàn)，基于致傷機(jī)制，將頸椎骨折分為屈曲壓縮、屈曲牽張、過(guò)伸壓縮、側(cè)方屈曲、過(guò)伸牽張、垂直壓縮6型。根據(jù)脫位程度將屈曲牽張性損傷分為4 度：Ⅰ度：關(guān)節(jié)突半脫位，棘突間分離，椎體前上緣變鈍，后方韌帶復(fù)合體損傷；Ⅱ度：一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞索，后縱韌帶未斷裂，椎體前移小于1/4；Ⅲ度：雙側(cè)性關(guān)節(jié)突脫位，前后縱韌帶斷裂，椎體前移大于1/2；Ⅳ度：椎體前移脫位進(jìn)一步加重，活動(dòng)節(jié)段完全不穩(wěn)。下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷的臨床特點(diǎn)為癥狀較輕，不合并神經(jīng)癥狀或傷后出現(xiàn)輕微神經(jīng)癥狀很快好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查無(wú)明顯的骨折脫位，X線(xiàn)檢查僅有損傷間隙棘突增寬的表現(xiàn)。

3.2 造成下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷后遲發(fā)性脫位的原因

以往對(duì)下頸椎急性屈曲牽張性Ⅰ度損傷均采用牽引和外固定等非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療后仍可發(fā)生后凸畸形、陳舊性脫位和遲發(fā)性神經(jīng)損害[4]。對(duì)傷后穩(wěn)定性的評(píng)估不足是造成遲發(fā)性脫位的原因，X 線(xiàn)檢查評(píng)估導(dǎo)致假陰性率高達(dá)46%，傷后疼痛癥狀不能使患者配合檢查而拍攝合格的過(guò)伸過(guò)屈位X 線(xiàn)片。臨床醫(yī)師擔(dān)心屈伸頸椎導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重，仰臥位X 線(xiàn)片很容易使一些頸椎不穩(wěn)無(wú)表現(xiàn)，導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性未得出及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估。Mayer等[5]提出用QMA方法評(píng)估頸椎不穩(wěn)。對(duì)該類(lèi)損傷的認(rèn)識(shí)不足及患者在保守治療期間癥狀好轉(zhuǎn)后依從性差也是導(dǎo)致遲發(fā)性脫位的原因。Srivastava 等[6]認(rèn)為此類(lèi)患者保守治療期間必須進(jìn)行長(zhǎng)期嚴(yán)格的隨訪(fǎng)。

SLIC 評(píng)分[7]中對(duì)椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體損傷評(píng)分2分，總評(píng)分是否≥5分行手術(shù)治療主要取決于損傷形態(tài)為牽張性損傷的評(píng)估。下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷主要為不合并骨折脫位的椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體損傷，由棘上韌帶、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶構(gòu)成的椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體損傷對(duì)頸椎穩(wěn)定性起決定性作用[8]。X 線(xiàn)和CT 檢查在椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體損傷的診斷中無(wú)特異性[8]，近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CT掃描椎旁脂肪墊變化可作為頸椎損傷后韌帶復(fù)合損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)[9-12]。MRI檢查是目前診斷椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體損傷的最佳方法[13-16]，頸椎MRI可以使臨床醫(yī)師對(duì)該類(lèi)損傷有完整的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。MRI T1WI上韌帶損傷的表現(xiàn)為低信號(hào)，韌帶連續(xù)性中斷或模糊；在MRI T2WI 上，椎間盤(pán)內(nèi)高信號(hào)提示椎間盤(pán)損傷；部分患者椎間盤(pán)突出；后方棘上韌帶、棘間韌帶區(qū)呈軟組織損傷后不均勻高信號(hào)影[17]。該組8例患者傷后行MRI 檢查，除后方韌帶復(fù)合體損傷外均觀(guān)察到椎間盤(pán)及后縱韌帶損傷，其中有2 例合并前縱韌帶損傷。

3.3 下頸椎屈曲牽張性Ⅰ度損傷遲發(fā)性脫位的手術(shù)方案

郭昭慶等[4]對(duì)該型遲發(fā)性脫位患者采用了ACDF、ACCF、后方松解前路頸椎前路椎間盤(pán)切除椎間融合術(shù)3 種不同的治療方法，取得了良好療效，Srivastava 等[6]對(duì)于該型脫位采用后-前-后入路手術(shù)，認(rèn)為顱骨牽引成功后行頸椎前路手術(shù)相對(duì)容易。對(duì)于陳舊性骨折難以復(fù)位者，須通過(guò)牽引和手術(shù)先解決后方脫位，再行前路手術(shù)。由于是陳舊性脫位且后方關(guān)節(jié)突無(wú)絞索，該組患者牽引后6 例完全復(fù)位后行ACDF。4例未復(fù)位的患者牽引后位置明顯恢復(fù)，考慮到患者神經(jīng)癥狀輕，硬膜囊嵌壓于下位椎體的后上角形成壓迫，且該4 例患者椎間盤(pán)有損傷，不解決壓迫因素可能造成脊髓損傷；前路手術(shù)直接清除損傷椎間盤(pán)及壓迫椎體后緣，故采用椎體次全切除，充分解壓硬膜囊恢復(fù)椎管容積，保留Luschka關(guān)節(jié)和側(cè)方結(jié)構(gòu)，鈦網(wǎng)植骨接骨板融合重建穩(wěn)定性，并恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度。較之后前路手術(shù)，手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，利于患者早期功能鍛煉，且手術(shù)體位改變少，減少體位變動(dòng)造成的脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。該組患者因無(wú)關(guān)節(jié)突絞索及椎管后方壓迫均行前路手術(shù)，對(duì)于后方小關(guān)節(jié)絞索或有后方結(jié)構(gòu)侵占椎管的病例，應(yīng)在必要時(shí)進(jìn)行后-前聯(lián)合入路，以獲得更好的結(jié)果[18,19]。