譚毅 黃強(qiáng) 雷國(guó)偉周宗科 裴福興**

（1.巴中市中醫(yī)院骨科，四川巴中 635500；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是恢復(fù)終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者回歸社會(huì)的主要治療手段[1,2]。隨著加速康復(fù)外科理念引入關(guān)節(jié)外科，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良也備受關(guān)節(jié)外科醫(yī)師關(guān)注[3]。TKA 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者術(shù)后住院時(shí)間，延緩患者回歸社會(huì)[4,5]。然而，TKA 手術(shù)以老年患者為主，老年患者術(shù)前大部分就存在著蛋白攝入不足，使得術(shù)后更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[6,7]。因此，在老年患者TKA 圍手術(shù)期，關(guān)節(jié)外科與麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科合作建立一套成熟的營(yíng)養(yǎng)管理方案顯得尤為重要。本研究旨在探討四川大學(xué)華西醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合建立的多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案是否會(huì)降低老年TKA 患者白蛋白（albumin,ALB）輸注量和發(fā)生率以及電解質(zhì)紊亂發(fā)的發(fā)生率，是否能有效提高老年患者TKA術(shù)后ALB及電解質(zhì)的血清水平，是否能降低術(shù)后患者手術(shù)并發(fā)癥同時(shí)不增加患者麻醉期間肺吸入的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)初次TKA；②年齡65～80 歲；③BMI 為20～35 kg/m2；④術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)為ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、胃食管反流癥、肝硬化、缺血性心臟病患者；②存在中度以上的術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)外翻、屈曲畸形）；③酗酒或長(zhǎng)期服用阿片類藥物者；④術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）濃度＜120 g/L，術(shù)前ALB 濃度＜35 g/L，術(shù)前血清鈉離子濃度＜135 mmol/L，術(shù)前血清鉀離子濃度＜3.5 mmol/L，術(shù)前血清鈣離子濃度＜2.1 mmol/L；⑤合并感染患者。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象

前瞻性選擇2017 年9 月至2018 年3 月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的行單側(cè)初次TKA 患者100 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為多模式營(yíng)養(yǎng)管理組（MNM 組）和傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理組（TNM 組），每組各50 例。對(duì)研究對(duì)象、觀察者及統(tǒng)計(jì)分析人員采取盲法。

1.3 營(yíng)養(yǎng)管理方案

1.3.1 MNM 組：所有患者接受如下營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：①術(shù)前1 d 臨睡前及手術(shù)當(dāng)天臨睡前清水沖服睡前營(yíng)養(yǎng)粉；②麻醉誘導(dǎo)前8 h 正常進(jìn)食；③麻醉誘導(dǎo)前6 h清水沖服蛋白粉；④麻醉誘導(dǎo)前2 h 清水沖服碳水化合物粉（不超過200 ml）；⑤術(shù)后2～4 h 在正常進(jìn)食餐食時(shí)輔佐以膳食營(yíng)養(yǎng)粉。所有營(yíng)養(yǎng)粉的組分及使用方法見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)粉組成成分及用法

1.3.2 TNM組：所有患者接受如下營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：①手術(shù)前8 h開始禁食；②術(shù)后6 h開始正常進(jìn)食。所有患者在圍手術(shù)期均未口服額外的蛋白粉和碳水化合物。

1.4 圍手術(shù)期管理

所有手術(shù)均由四川大學(xué)華西醫(yī)院成熟的關(guān)節(jié)置換手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。所有TKA均采用膝前切口，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)髕旁入路。

1.4.1 麻醉管理：所有患者均接受喉罩下靜吸復(fù)合麻醉，同時(shí)手術(shù)過程中進(jìn)行控制性降壓（術(shù)中平均動(dòng)脈壓降至70～90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 mg/kg、順阿曲庫銨2 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)。麻醉維持階段采用瑞芬太尼3～5 mg · kg-1·h-1，吸入量2.0%～2.5%。在假體安裝、沖洗完畢進(jìn)行深筋膜縫合時(shí)，麻醉進(jìn)入恢復(fù)期。

1.4.2 多模式鎮(zhèn)痛管理：所有患者入院后均接受疼痛宣教，并記錄疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）。術(shù)前3 d 開始口服塞來昔布200 mg 2次/d；術(shù)前30 min 行收肌管阻滯術(shù)（5 g/L 羅哌卡因20 ml+0.1 mg 腎上腺素注射）。術(shù)中假體安放完畢后行局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛：于膝關(guān)節(jié)周圍，重點(diǎn)是腘窩處行局部浸潤(rùn)麻醉，注射2.5 g/L 羅哌卡因20 ml+0.1 mg腎上腺素。術(shù)后第1 天早晨開始口服雙氯酚酸鈉（50 mg，12 h 1 次）及肌內(nèi)注射帕瑞昔布（40 mg，12 h 1 次）直至出院。出院后繼續(xù)口服塞來昔布200 mg 2次/d鎮(zhèn)痛。

1.4.3 止血帶管理：所有患者術(shù)中均不使用止血帶（術(shù)中止血帶捆扎備用）。

1.4.4 血液管理：在皮膚切開前5～10 min 靜脈滴注20 mg/kg 氨甲環(huán)酸，并在術(shù)后3、6、12 和24 h 后靜脈滴注10 mg/kg 氨甲環(huán)酸。所有患者均接受了靜脈血栓栓塞的綜合預(yù)防[8]。

1.4.5 管道管理：所有患者術(shù)前均不安置導(dǎo)尿管。術(shù)后所有患者均安置引流管，術(shù)后6～8 h拔除引流管（拔除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2 h引流小于30 ml或引流管見血清血漿分離）。

其他圍手術(shù)期管理措施兩組患者均一致。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者出院時(shí)間由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師及關(guān)節(jié)外科醫(yī)師同時(shí)制定。如果滿足以下所有條件，患者即可出院：①患者接受出院，這是出院的先決條件；②患者術(shù)后不存在營(yíng)養(yǎng)不良，或患者存在營(yíng)養(yǎng)不良但患者精神、食欲好、正常進(jìn)食，無營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥；③無術(shù)后感染跡象，傷口周圍無持續(xù)性滲漏和腫脹；④疼痛VAS評(píng)分小于3分，或患者疼痛可被止痛藥有效緩解；⑤具有下肢獨(dú)立移動(dòng)性（全負(fù)重，步行距離200 m/d）；⑥膝關(guān)節(jié)功能：屈曲大于100°，伸展小于5°。

1.6 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后第1天、第3天收集血液樣本檢測(cè)血清ALB及電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣離子）濃度。

1.6.1 術(shù)后首要指標(biāo)：術(shù)后ALB輸注率及輸注量、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率、總失血量、最大Hb 濃度下降值、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間及患者滿意度。術(shù)后輸注ALB的標(biāo)準(zhǔn)由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師及外科醫(yī)師共同決定，當(dāng)血清ALB濃度小于32 g/L或者血清ALB濃度為32～35 g/L且食欲不佳時(shí)進(jìn)行輸注。術(shù)后電解質(zhì)紊亂包括：低鈉血癥（血清鈉離子濃度＜135 mmol/L），高鈉血癥（血清鈉離子濃度＞145 mmol/L）；低鉀血癥（血清鉀離子濃度＜3.5 mmol/L），高鉀血癥（血清鉀離子濃度＞5.5 mmol/L）；低鈣血癥（血清鈣離子濃度＜2.1 mmol/L），高鈣血癥（血清鈣離子濃度＞2.25 mmol/L）?？偸а扛鶕?jù)文獻(xiàn)報(bào)道的方法[8]進(jìn)行計(jì)算。最大Hb濃度下降值為：術(shù)前最高Hb濃度－術(shù)后最低Hb濃度。

1.6.2 術(shù)后次要指標(biāo)：圍手術(shù)期血清電解質(zhì)濃度變化（血清鈉離子、鉀離子、鈣離子濃度的變化），術(shù)后并發(fā)癥（肺誤吸、淺表感染、深部感染、傷口分泌物），血栓相關(guān)事件（腦卒中、深靜脈血栓、肺栓塞、肌間靜脈血栓）。深部感染為累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)需要進(jìn)行假體更換的關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染；淺表感染為不侵入關(guān)節(jié)囊內(nèi)無需更換假體的感染。傷口分泌物定義為持續(xù)3 d 以下的傷口滲液或者傷口敷料濕潤(rùn)，同時(shí)伴有傷口周圍皮膚溫度增加、腫脹。術(shù)后患者第2天及第16天行常規(guī)超聲檢查來明確患者是否并存下肢深靜脈血栓及肌間靜脈血栓；肺栓塞是基于患者存在臨床癥狀（突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等）后行肺部增強(qiáng)CT掃描進(jìn)行確診。腦栓塞是基于患者存在臨床癥狀（口角歪斜、失語、偏癱等）后行腦部MRI檢查確診。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用成組t檢驗(yàn)比較兩組患者計(jì)量資料。采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法等比較兩組患者計(jì)數(shù)資料。采用秩和檢驗(yàn)比較兩組患者等級(jí)資料。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)NRS 分級(jí)、病種、術(shù)前血清ALB濃度、術(shù)前Hb濃度、術(shù)前鈉離子濃度、術(shù)前鉀離子濃度、術(shù)前鈣離子濃度、手術(shù)時(shí)間、總失血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者一般臨床資料比較（n=50）

2.2 兩組患者首要指標(biāo)結(jié)果比較

與TNM組患者比較，MNM組患者術(shù)后接受ALB輸注比例、ALB輸入量均較少，術(shù)后低鉀血癥、低鈣血癥發(fā)生率均較低，住院時(shí)間較短，患者滿意度較高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001 或0.05 或0.01）。兩組患者總失血量、最大Hb濃度下降值、低鈉血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者首要指標(biāo)結(jié)果比較（n=50）

2.3 兩組患者次要指標(biāo)結(jié)果比較

MNM組術(shù)后第1天血清ALB濃度、鈉離子濃度、鉀離子濃度、鈣離子濃度明顯高于TNM組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.001）；但術(shù)后第3天兩組患者血清ALB濃度、鈉離子濃度、鉀離子濃度及鈣離子濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后ALB濃度、血清鈉離子、鉀離子、鈣離子濃度比較（n=50，）

表4 兩組患者術(shù)后ALB濃度、血清鈉離子、鉀離子、鈣離子濃度比較（n=50，）

MNM 組傷口分泌物患者比例低于TNM 組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（肺誤吸、淺表感染、深部感染）及血栓相關(guān)事件（腦卒中、深靜脈血栓、肺栓塞、肌間靜脈血栓）發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n=50，%（n/N）]

3 討論

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂與關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)[9-12]。關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的研究主要集中在營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂與術(shù)后并發(fā)癥的觀察性研究上，對(duì)于預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的營(yíng)養(yǎng)方案的研究甚少。因此，本課題組聯(lián)合麻醉科及營(yíng)養(yǎng)科通過多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案來干預(yù)老年TKA患者，以期減少營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及相關(guān)并發(fā)癥的數(shù)量和發(fā)生率。

根據(jù)歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)和新陳代謝（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）臨床手術(shù)科室營(yíng)養(yǎng)的指南指出,患者的營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)融入患者圍手術(shù)期的整體管理中；避免長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前禁食；手術(shù)后盡可能早的恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，是圍手術(shù)期管理的三個(gè)最重要的方面[13]。在多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案中，本課題組在老年TKA 患者術(shù)前6 h提供蛋白粉，術(shù)前2 h提供碳水化合物口服液，術(shù)后清醒后即可進(jìn)食。本研究結(jié)果顯示，多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案可以有效的減少老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、ALB 輸注量、術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。

3.1 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂與術(shù)后并發(fā)癥

TKA 由于術(shù)前禁食及術(shù)中蛋白質(zhì)及體液的丟失，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂時(shí)常發(fā)生。研究表明術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良與電解質(zhì)紊亂常伴隨發(fā)生，TKA 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高達(dá)45%和76.5%[14-16]。同時(shí)，大量研究表明，TKA術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂會(huì)增加手術(shù)部位感染、假體關(guān)節(jié)感染、延遲傷口愈合、住院心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)，增加住院時(shí)間、再次出入院發(fā)生率及醫(yī)療支出[17-21]。Pugely等[17]對(duì)TKA 圍手術(shù)期并存疾病影響住院支出及住院時(shí)間的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂會(huì)增加住院支出及住院時(shí)間，同時(shí)其對(duì)TKA術(shù)后30 d內(nèi)傷口并發(fā)癥（手術(shù)部位感染、假體周圍感染、傷口延遲愈合）的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂能增加其發(fā)生[19]。Hustedt 等[18]研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂會(huì)增加TKA術(shù)后患者的死亡率及住院支出。同時(shí)，美國(guó)全國(guó)性的研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂是TKA 術(shù)后心肌梗死的危險(xiǎn)因素[21]。對(duì)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的治療，靜脈輸注ALB是目前主要的解決方案。關(guān)于輸注ALB來糾正低蛋白血癥，現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議，但越來越多的研究更加支持運(yùn)用靜脈輸注ALB 的方法來糾正低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良[22,23]。Cheng等[24]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注ALB可以減少消化性潰瘍合并低蛋白血癥患者的住院時(shí)間。Jiang 等[25]關(guān)于膿毒血癥的研究表明，含ALB的液體復(fù)蘇方案較其他不含ALB的液體復(fù)蘇方案可以明顯減少患者的死亡率。同時(shí)，在兒童燒傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，輸注ALB的患兒可以明顯減少晶體液的輸注，縮短患兒住院時(shí)間[26]。Ertmer等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟移植術(shù)后持續(xù)輸注ALB可維持異性肝移植患者的累積器官功能，特別是心臟功能。本研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥發(fā)生率、ALB輸注量、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率在MNM組明顯低于TNM組。多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案能在術(shù)前提供更加簡(jiǎn)單、有效的預(yù)防術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂的方法，降低患者術(shù)后傷口并發(fā)癥。

3.2 多模式營(yíng)養(yǎng)管理的安全性、有效性分析

本研究中，多模式營(yíng)養(yǎng)管理模式主要是打破了傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理模式中關(guān)于術(shù)前必須禁食8 h 的“底線”。術(shù)前禁食時(shí)間被認(rèn)為與圍手術(shù)期肺誤吸密切相關(guān)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)前禁食需要8 h 或更長(zhǎng)時(shí)間。然而，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理（術(shù)前禁食＞8 h）會(huì)引起術(shù)后的代謝應(yīng)激和胰島素抵抗。既往研究報(bào)道術(shù)前禁食時(shí)間越長(zhǎng)，應(yīng)激反應(yīng)水平越高。同時(shí)，大量研究發(fā)現(xiàn)，在擇期手術(shù)中，術(shù)前6 h 攝入蛋白質(zhì)和術(shù)前2 h 攝入碳水化合物被認(rèn)為是安全有效的[28-32]。此外，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)最新的報(bào)道顯示，在進(jìn)行全身麻醉的擇期手術(shù)患者，術(shù)前6 h前可以攝入非人乳蛋白，術(shù)前2 h 可口服透明碳水化合物液體[33]。本研究中，兩組患者中無一例患者出現(xiàn)麻醉后肺誤吸等并發(fā)癥。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，多模式營(yíng)養(yǎng)管理可以明顯減少患者術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生的概率，進(jìn)一步降低患者發(fā)生關(guān)節(jié)周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，并減少住院花費(fèi)，表明經(jīng)臨床篩選的老年TKA患者在圍手術(shù)期采用多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案是安全的、有效的。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)與不足

首先，本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)了圍手術(shù)期多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案能減少老年TKA患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，同時(shí)該方案是安全有效的。其次，在手術(shù)質(zhì)量控制上，本研究由四川大學(xué)華西醫(yī)院高年資主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，且采用相同的圍手術(shù)期管理方案。再次，兩組研究對(duì)象的基線特征具有可比性。最后，本研究在關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的同時(shí)也將患者的術(shù)后住院時(shí)間及患者滿意度作為術(shù)后觀察指標(biāo)之一，讓研究更加豐富。

雖然本研究存在諸多的優(yōu)點(diǎn)，但本研究樣本量較少，可能無法完全觀察到術(shù)后所有可能發(fā)生的并發(fā)癥。其次本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良患者的轉(zhuǎn)歸可能沒有完全記錄。最后，在研究實(shí)施過程中，外科醫(yī)師在查房與患者交談的過程中可能會(huì)了解患者的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，這可能會(huì)增加外科醫(yī)師破盲的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在老年患者快速康復(fù)TKA圍手術(shù)期，多模式營(yíng)養(yǎng)管理方案較傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理模式可安全有效的降低患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，且可以縮短患者住院時(shí)間，增加患者住院期間滿意度。