馬椿喬

[摘要]目的探討恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療老年2型糖尿病的臨床效果及對(duì)糖脂代謝的影響。方法選取 2018年1月至2020年1月在廈門市第五醫(yī)院診治的92例老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽的方式分為研究組和對(duì)照組，每組各46例。兩組患者入院后均給予健康宣教，同時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)照組患者口服鹽酸二甲雙胍緩釋片，研究組在口服二甲雙胍緩釋片的同時(shí)于清晨空腹加用恩格列凈片。連續(xù)用藥6個(gè)月后，比較兩組患者治療前后的糖代謝指標(biāo)[空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）和糖化血紅蛋白（HbAlc）]、脂代謝指標(biāo)[三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]水平、胰島功能指標(biāo)[空腹胰島素（FINS）、胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）]水平、體重指數(shù)（BMI）、不良反應(yīng)發(fā)生情況及年用藥經(jīng)濟(jì)分析。結(jié)果治療后，研究組患者的FBG、2 hPG和HbAlc均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;研究組患者的 TC、TG、LDL-C 水平均低于對(duì)照組，HDL-C 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;研究組患者 FINS、HOMA-β水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;研究組患者 BMI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.123，P=0.726）;研究組的日均費(fèi)用、年均費(fèi)用以及無并發(fā)癥時(shí)的年?duì)顟B(tài)總成本高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），但在有并發(fā)癥的情況下兩組年?duì)顟B(tài)總成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍能有效改善老年2型糖尿病患者糖脂代謝，改善胰島功能，且安全性較高，聯(lián)合用藥有明顯的效果-成本優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]恩格列凈;老年;2型糖尿病;糖代謝;脂代謝

[中圖分類號(hào)] R587.2? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）24-0200-05

Clinical effect of empagliflozin combined with metformin in the treatment of elderly type 2 diabetes and its influence on metabolic status

MA? Chunqiao

Department of Pharmacy， Xiamen Fifth Hospital，F(xiàn)ujian， Xiamen 361101， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of enpagliflozin combined with metformin in the treatment of elderly type 2 diabetes and its influence on glucose and lipid metabolism. Methods A total of 92 elderly patients with type 2 diabetes who were diagnosed and treated in Xiamen Fifth Hospital from January 2018 to January 2020 were selected as the research objects.They were divided into the study group and the control group according to a random lottery method， with 46 cases in each group. After admission， both groups of patients were given health education and strict diet control and exercise guidance. The patients in the control group took metformin hydrochloride sustained- release tablets orally，and the study group received enpagliflozin tablets on an empty stomach early in the morning while taking metformin hydrochloride sustained-release tablets. After 6 months of continuous medication， the glucose metabolism indexes （fasting blood glucose [FBG]， postprandial 2 h blood glucose [2 hPG]and glycosylated hemoglobin [HbAlc]），lipid metabolism indexes （triacylglycerol [TG]， Total cholesterol [TC]，low-density lipoprotein cholesterol [LDL-C] and high-density lipoprotein cholesterol [HDL-C]） levels，islet function indicators （fasting insulin [FINS]， insulin secretion index [HOMA-β]） levels，Body mass index （BMI）， adverse reactions and economic analysis of annual medication. Results After treatment， the FBG， 2 hPG， and HbAlc of the study group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （ P <0.05）. The TC， TG， and LDL-C levels of the study group were lower than those of the control group. The level of HDL-C was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （ P <0.05）. The levels of FINS and HOMA-β in the study group werehigher than those of the control group， and the difference was statistically significant （ P <0.05）. The BMI of the study group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （ P <0.05）. The difference in the incidence of adverse reactions between the two groups was not statistically significant （χ2=0.123， P=0.726）. The study group The average daily cost， average annual cost， and total cost without complications were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （ P <0.05）， but there was no difference in the total annual cost of the two groups with complications statistically significant （ P >0.05）. Conclusion Enpagliflozin combined with metformin can effectively improve glucose and lipid metabolism in elderly patients with type 2 diabetes，improve islet function，and has high safety. The combination of drugs has obvious effects- cost advantages.

[Key words] Empagliflozin; Elderly; Type 2 diabetes mellitus; Glucose metabolism; Lipid metabolism

糖尿病是臨床上常見的一種血糖代謝紊亂性疾病，其中以2型糖尿病最為多見，占成年人糖尿病的90%以上[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病患者截至2017年已超過1.1億，預(yù)計(jì)到2030年，我國糖尿病患者將高達(dá)5.5億[2-3]。在成人2型糖尿病患者中，老年人群患病率占比高達(dá)20%，隨著人口老齡化的不斷加劇，這一數(shù)據(jù)將呈現(xiàn)持續(xù)增高趨勢(shì)[4]。以往，對(duì)糖尿病的治療以降糖為主，然而臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，危害人類健康的不僅僅是高血糖，還有因高血糖引起的導(dǎo)致動(dòng)脈硬化以及微血管病變的各種慢性并發(fā)癥。老年糖尿病患者由于血糖波動(dòng)較大、胰島素細(xì)胞衰竭嚴(yán)重，導(dǎo)致身體機(jī)能下降，增加治療難度，治療效果不甚理想。二甲雙胍是臨床上常用治療2型糖尿病的藥物，但其在老年患者中的應(yīng)用效果有限[5-6]。恩格列凈作為一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，常用于血糖控制效果不佳患者的治療中。本研究探討恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療老年2型糖尿病的臨床效果以及對(duì)糖脂代謝的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年1月在廈門市第五醫(yī)院診治的92例老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，且本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲且為首次確診;符合《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》中有關(guān)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];意識(shí)清楚能正常溝通者;對(duì)本研究知情且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;對(duì)本次研究藥物有過敏傾向者;患有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者;患有惡性腫瘤者。將92例老年患者按照隨機(jī)抽簽的方式分為研究組和對(duì)照組，每組各46例，其中研究組男29例，女17例，年齡60～75歲，平均（68.32±2.59）歲，病程1～ 11年，平均（7.22±2.14）年;對(duì)照組男27例，女19例，年齡62～74歲，平均（67.45±2.71）歲，病程2～ 10年，平均（7.46±2.23）年。兩組患者的性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者入院后均給予健康宣教，同時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)照組患者口服鹽酸二甲雙胍緩釋片（江蘇德源藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080252，規(guī)格：0.5 g），起始劑量為0.5 g，3次/d，當(dāng)血糖控制不理想時(shí)可酌情加大劑量，但每日劑量不超過2.0 g。研究組在口服鹽酸二甲雙胍緩釋片的同時(shí)于清晨空腹加用恩格列凈片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20170351，規(guī)格：10 mg），1次/d，10 mg/次。兩組患者均連續(xù)用藥6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前后的糖代謝指標(biāo)[空腹血糖（fasting blood glucose， FBG）、餐后2 h 血糖（postprandial 2 h blood glucose，2 hPG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）];脂代謝指標(biāo)[三酰甘油（triacylglycerol， TG）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low- density lipoprotein cholesterol， LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C）];胰島功能指標(biāo)[空腹胰島素（fasting insulin， FINS）、胰島素分泌指數(shù)（insulin secretion index， HOMA-β）]及體重指數(shù)（body mass index， BMI）;記錄兩組患者不良反應(yīng)及治療1年的狀態(tài)成本[8-10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（ x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血糖代謝指標(biāo)比較

治療前兩組患者的 FBG、2 hPG和HbAlc水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;治療后兩組患者的FBG、2 hPG和HbAlc水平均低于治療前，研究組患者的 FBG、2 hPG和HbAlc水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后血脂代謝水平比較

治療前兩組患者的 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;治療后兩組組患者的 TC、TG、LDL-C 水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;治療后兩組 HDL-C 水平高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組患者治療前后胰島功能及BMI比較

治療前兩組患者 FINS、HOMA-β、BMI 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;治療后兩組患者的 FINS、HOMA-β水平均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;治療后兩組的 BIM 低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，研究組患者出現(xiàn)低血糖3例（6.52%），尿路感染2例（4.35%），總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%，對(duì)照組患者出現(xiàn)低血糖2例（4.35%），尿路感染2例（4.35%），總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.123， P=0.726）。

2.5兩組患者用藥成本比較

研究組的日均費(fèi)用、年均費(fèi)用以及無并發(fā)癥時(shí)的年?duì)顟B(tài)總成本高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），但在有并發(fā)癥的情況下兩組年?duì)顟B(tài)總成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表4。

3討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，老年2型糖尿病患者逐漸增加已經(jīng)逐漸發(fā)展成為影響公共衛(wèi)生的重大問題之一。臨床上常用二甲雙胍治療初診的2型糖尿病患者。二甲雙胍通過對(duì)體內(nèi)糖代謝直接干預(yù)，促進(jìn)糖的無氧分解來降低機(jī)體血糖。多年的臨床研究表明，糖尿病患者剛開始使用二甲雙胍的臨床療效較好，然而隨著病情的發(fā)展，患者胰島功能逐步減退，單純應(yīng)用二甲雙胍治療糖尿病的效果也逐漸下降[11-12]。除此之外，老年糖尿病患者往往伴有不同并發(fā)癥，且身體各項(xiàng)機(jī)體都處于衰退狀態(tài)，病情比較復(fù)雜，無形中增加了控制血糖的難度。如何在平穩(wěn)降糖的同時(shí)改善患者身體機(jī)能，一直都是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。

隨著2型糖尿病治療相關(guān)藥物的不斷研發(fā)，疾病的防治策略也隨之從單一因素管理轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩鼐C合管理[13]。其中，高選擇性的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑作為新型降糖藥物備受關(guān)注[14-15]。恩格列凈作為一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，其降糖方式主要是通過抑制糖尿病患者腎臟中鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2來減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，加速尿液的排放，從而達(dá)到降低血液中葡萄糖濃度的效果[16-18]。本研究將二甲雙胍與恩格列凈聯(lián)合應(yīng)用于老年2型糖尿病患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組患者的 FBG、2 hPG和HbAlc水平均低于對(duì)照組;研究組患者的 TC、TG、LDL-C、BMI 水平均低于對(duì)照組， HDL-C、 FINS、HOMA-β水平高于對(duì)照組。提示恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍可以通過不同的作用機(jī)制共同發(fā)揮降糖作用，改善胰島素功能，而且有助于減輕體重，調(diào)整患者血脂代謝水平，降低老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。用藥安全性方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示恩格列凈不僅有助于改善血糖水平、糖脂代謝及胰島功能，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，安全性較高。

另外，筆者還對(duì)兩組患者的用藥成本進(jìn)行分析，研究組的日均費(fèi)用、年均費(fèi)用以及無并發(fā)癥時(shí)的年?duì)顟B(tài)總成本高于對(duì)照組，但在有并發(fā)癥的情況下兩組年?duì)顟B(tài)總成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于2型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且本研究病例無腎臟和大血管病變等并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為，短期內(nèi)，恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍對(duì)血糖、血脂功能控制優(yōu)于單一用藥，增加的成本是可以接受的。從長遠(yuǎn)效果來講，恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病患者的成本效益高于單純使用二甲雙胍。

然而，本研究也有局限之處，因主要對(duì)象集中在老年2型糖尿病患者，這些患者可能合并有高脂血癥，也可能其血脂水平屬于正常范圍，本研究得出的調(diào)脂效果并未明確區(qū)分出針對(duì)高脂血癥患者還是血脂正常患者。也有研究認(rèn)為，恩格列凈可以有效降低糖尿病患者 TG 水平，但不能改善其 TC 水平，甚至可能導(dǎo)致 TC 水平升高[19]。故恩格列凈作為上市新藥，其對(duì)糖尿病患者不同血脂水平的影響和作用機(jī)制仍然需進(jìn)一步研究，以進(jìn)一步評(píng)估其在2型糖尿病中的作用。本研究另外一個(gè)局限性在于未對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的跟蹤研究，對(duì)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響未深入研究，故成本-效用方面是在參照前人研究基礎(chǔ)上進(jìn)行了總結(jié)對(duì)比。但該項(xiàng)結(jié)果仍然給予筆者一個(gè)重要提示，未來將著重于繼續(xù)深入研究恩格列凈對(duì)血脂水平調(diào)節(jié)的作用機(jī)制以及該藥對(duì)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響意義，以期為臨床用藥提供參考。

綜上所述，恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍能有效改善老年2型糖尿病患者糖脂代謝，改善胰島功能，且安全性較高，聯(lián)合用藥有明顯的效果-成本優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]范曉霞，姚勇利，胡耀嘉，等.利拉魯肽聯(lián)合阿法骨化醇治療老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的療效及對(duì)骨保護(hù)蛋白、Apelin-13的效果觀察[J].中國糖尿病雜志，2020，28（5）：341-344.

[2]白雪梅，李月玲，于培紅，等.中國長壽地區(qū)中老年人群腦卒中發(fā)生率調(diào)查及其與高血壓、糖尿病、心臟病的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，33（1）：5-9.

[3]American Diaetes Association.8.Pharmacologic approaches to glycemic treatment： Standards of medical care indiabetes-2018[J].Diabetes care，2018，41（1）：S73-S85.

[4]曹義坡，李穎，呂曉楠，等.利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍改善老年2型糖尿病伴代謝綜合征患者代謝參數(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度效果分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（7）：789-792.

[5]母義明，紀(jì)立農(nóng)，李春霖，等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018年版）[J].中國糖尿病雜志，2019，27（3）：161-167.

[6]徐靜.恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及對(duì)血糖、血脂水平的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020，41（6）： 1360-1361.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，30（8）：893-942.

[8]王香丹，楊麗，高懷林.糖耐量異常的中西醫(yī)藥物治療研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2021，20（2）：207-211.

[9]蔣飛霞，蘇宏業(yè)，黃濟(jì)華.2型糖尿病大血管并發(fā)癥的防治進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（22）：156-160.

[10]熊朝剛，朱玉蓉，李穎，等.恩格列凈與二甲雙胍聯(lián)合治療2型糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2021，41（9）：880-885.

[11]劉金永，李子玥，王昕雯.恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病療效和安全性的 Meta 分析[J]實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（16）：70-75.

[12]張小麗，王旭桃，王丹杰，等.恩格列凈治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的臨床研究[J].實(shí)用糖尿病雜志，2020，16（5）：110-111.

[13]Green JB，Bethel MA，Armstrong PW，et al.Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2015，373（3）：232-242.

[14]紀(jì)立農(nóng)，郭立新，郭曉蕙，等.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑臨床合理應(yīng)用中國專家建議[J].中國糖尿病雜志，2016，24（10）：865-870.

[15]Chen J，F(xiàn)ang F，Wang JY，et al.The efficacy and safety of SGL.T2inhibitors for adjunctive treatment of type 1 diabetes： A systematic review andmeta-analysis[J].Sci Rep，2017，7（9）：44128.

[16]周楊.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑用藥安全性研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2018，27（19）：96-99.

[17]陸靜爾，龐林龍，王蘇華，等.SGLT-2抑制劑治療新診斷2型糖尿病患者臨床療效的觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2019，31（2）：215-216.

[18]劉天碧，門鵬，翟所迪.恩格列凈治療2型糖尿病的有效性和安全性的循證評(píng)價(jià)[J].中國新藥雜志，2019，28（7）：877-885.

[19]沈超，徐珽，蘇娜.恩格列凈對(duì)2型糖尿病患者血脂影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國藥業(yè)，2019，28（10）：38-43.

（收稿日期：2021-09-26）