姚銘飛，屈玲玲，陸艷蒙，王保紅，Bj?rn Berglund ,b，李蘭娟,*

a State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Disease, National Clinical Research Center for Infectious Disease, Collaborative Innovation Center for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

b Department of Clinical and Experimental Medicine, Link?ping University, Link?ping SE 581 83, Sweden

1. 引言

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是世界上最常見(jiàn)的肝病之一。目前全球的發(fā)病率為20%～33%，且仍在逐年增長(zhǎng)[1,2]。NAFLD通常被定義為：一個(gè)人在沒(méi)有過(guò)量攝入酒精（女性和男性每天飲酒量分別少于20 g和30 g）、沒(méi)有感染病毒、沒(méi)有自身免疫或藥物性肝病病史的情況下，肝組織活檢標(biāo)本中肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)＞ 5% [3]。NAFLD包括單純脂肪浸潤(rùn)（脂肪變性）以及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）[4]。

NAFLD的發(fā)生起源于肝臟中過(guò)多的脂質(zhì)堆積。人體中吸收的脂肪來(lái)源包括外周脂肪組織釋放的脂肪酸（FA）、肝臟中脂肪從頭合成產(chǎn)生的脂質(zhì)以及飲食中的脂肪酸[5]。脂質(zhì)主要通過(guò)脂肪酸氧化和甘油三酯（TG）分泌形成脂蛋白顆粒排出[6]。正常情況下，流入肝臟的脂質(zhì)總量與肝臟的脂質(zhì)處理量相同。然而，當(dāng)這個(gè)平衡被打破時(shí)，就會(huì)發(fā)生NAFLD。隨后，脂肪變性與其他因素，包括炎癥細(xì)胞因子、脂肪因子、線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激等共同導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。如果沒(méi)有得到及時(shí)且有效的治療，NAFLD最終可能發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌（這是世界上第二大常見(jiàn)的導(dǎo)致死亡的癌癥）[7]。然而，目前除了建議改變生活方式，如飲食干預(yù)、定期鍛煉身體和減肥外，還沒(méi)有明確的治療脂肪變性的藥物[8]。因此，尋找改善NAFLD的有效的治療方法是當(dāng)務(wù)之急。

腸道和肝臟通過(guò)膽道和門(mén)靜脈循環(huán)（被稱(chēng)為腸-肝軸）進(jìn)行緊密的雙向連接[9,10]。除了氧化應(yīng)激[11]、胰島素抵抗[12]和炎癥[13]是NAFLD發(fā)病的主要誘因外，腸道微生物也起著關(guān)鍵的作用[14]。在正常生理?xiàng)l件下，腸道微生物通過(guò)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、代謝、免疫調(diào)節(jié)和屏障保護(hù)來(lái)維持腸道內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，基于這些功能，腸道微生物也被稱(chēng)為“遺忘的器官”（forgotten organ）[15]。腸道微生物的失調(diào)會(huì)導(dǎo)致一系列的問(wèn)題，包括有害細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸道屏障通透性增加、細(xì)菌易位以及代謝物流向肝臟，從而引發(fā)和加重NAFLD [16]。

越來(lái)越多的研究結(jié)果顯示，腸道微生物的調(diào)控可能是治療NAFLD的可行的方法[17]。事實(shí)上，益生菌已顯示出它們?cè)诨謴?fù)體內(nèi)平衡和改善腸道微生物相關(guān)疾病中的作用[18]。本文就益生菌通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物治療NAFLD的效果進(jìn)行綜述。除了傳統(tǒng)的雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬，最新報(bào)道的下一代益生菌（NGP）也將被討論。

2. 腸道微生物在NAFLD發(fā)生發(fā)展中的致病機(jī)制

腸道微生物中的優(yōu)勢(shì)菌群主要來(lái)自厚壁菌門(mén)（Firmicutes）、擬桿菌門(mén)（Bacteroidetes）、放線菌門(mén)（Actinobacteria）和變形菌門(mén)（Proteobacteria）。腸道微生物的結(jié)構(gòu)和組成可以被多種因素影響，如年齡、飲食、健康或者疾病。腸道微生物可通過(guò)多種機(jī)制加重NAFLD，包括改變飲食中的能量吸收能力、影響脂肪生成和短鏈脂肪酸（SCFA）合成途徑、改變膽堿和膽汁酸代謝信號(hào)通路、增加腸道通透性和炎癥，以及在腸道內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性酒精[19]（圖1）。

2.1. 能量吸收能力的改變

NAFLD通常與肥胖有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明了腸道微生物在獲取能量（從食物中）方面的關(guān)鍵作用。與野生型小鼠相比，無(wú)菌小鼠在進(jìn)行高脂肪飲食（HFD）后不太容易出現(xiàn)肥胖[20]。然而，將野生型小鼠的腸道微生物移植到無(wú)菌小鼠后，體脂質(zhì)量和胰島素抵抗均顯著增加[21]。因此，腸道微生物可能有助于從食物中獲取更多的能量，從而導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。

2.2. 脂肪的生成與短鏈脂肪酸

脂肪的從頭合成是一條復(fù)雜的、高度調(diào)控的脂質(zhì)代謝途徑，通常在肝臟和脂肪組織中被激活。在正常情況下，脂肪的從頭合成是將過(guò)量的碳水化合物轉(zhuǎn)化為游離的脂肪酸，這些脂肪酸被酯化成TG，然后通過(guò)β氧化提供能量[22]。SCFA包括乙酸、丙酸和丁酸，主要由腸道微生物發(fā)酵產(chǎn)生。乙酸是膽固醇合成的底物，丙酸是肝臟中糖異生的底物，而丁酸被用作結(jié)腸細(xì)胞的能量底物[23]。除了可以促進(jìn)肝臟中脂肪的從頭合成，SCFA還是G蛋白偶聯(lián)受體GPR43和GPR41的配體，也被稱(chēng)為游離脂肪酸受體2和受體3。SCFA激活GPR43可以抑制脂肪的分解和脂肪細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致HFD小鼠中脂肪組織的堆積 [24]。

圖1. NAFLD的病理機(jī)制和益生菌干預(yù)NAFLD功能。ZO-1：閉鎖小帶蛋白1；FAS：脂肪酸合成酶；ACC：乙酰輔酶A羧化酶；SCD1：硬脂酰輔酶A去飽和酶1；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LDLR：低密度脂蛋白受體；FXR：法尼酯X受體；PPAR：過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體；CYP7A1：膽固醇7α羥化酶；ⅠL：白介素；TNF：腫瘤壞死因子；MCP：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白。

2.3. 膽堿和膽汁酸代謝的改變

膽堿在脂質(zhì)代謝中扮演著重要的作用，尤其在極低密度脂蛋白的產(chǎn)生和肝臟中脂質(zhì)運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程中。膽堿可以促進(jìn)肝細(xì)胞中的脂質(zhì)運(yùn)輸，從而防止肝臟中的異常脂質(zhì)堆積[25]。因此，肝臟脂肪變性的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ屯ǔ２捎媚憠A缺乏的飲食誘導(dǎo)。事實(shí)上，膳食中的膽堿含量影響了與NAFLD發(fā)展有關(guān)的γ-變性菌和產(chǎn)芽孢菌的組成及豐度[26]。此外，腸道微生物能夠?qū)⒛憠A轉(zhuǎn)化為三甲胺氧化物，從而導(dǎo)致肝臟炎癥和損傷，加重NAFLD [27]。

膽汁酸是在肝細(xì)胞中由膽固醇合成而來(lái)，并由腸道微生物代謝。在胃腸道中，初級(jí)膽汁酸能夠促進(jìn)脂溶性食物的消化吸收，維持腸道屏障，防止細(xì)菌易位[28,29]。此外，膽汁酸可以激活法尼酯X受體（FXR）以及G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1（TGR5），從而通過(guò)這些內(nèi)源性受體，調(diào)節(jié)脂質(zhì)和糖代謝以及能量消耗[30]。

2.4. 腸道通透性增加及炎癥產(chǎn)生

腸道和肝臟通過(guò)腸-肝軸進(jìn)行溝通，而腸-肝軸由腸道、肝臟和腸道屏障組成。緊密連接蛋白，包括閉鎖小帶蛋白1（ZO-1）、閉合蛋白（occludin）、封閉蛋白（claudin），連接腸上皮細(xì)胞和維持腸道屏障的完整性[31]。腸道屏障功能障礙和腸道微生物失調(diào)在肝臟疾病的病理生理學(xué)中起著重要作用[32]。事實(shí)上，與脂肪變性的兒童相比，患脂肪性肝炎的兒童的腸道通透性更高，這表明不同階段的NAFLD的腸道通透性水平也不同[33]。

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和炎癥是導(dǎo)致NAFLD腸道通透性增高的主要原因。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的定義為：近端空腸吸出物中的細(xì)菌濃度等于或者超過(guò)每毫升1×105菌落形成單位（CFU），而正常濃度低于1×104CFU·mL-1[34]。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)還可以誘導(dǎo)細(xì)菌從腸腔移位至門(mén)靜脈循環(huán)，從而導(dǎo)致肝臟損傷[35]。脂多糖（LPS）是革蘭氏陰性菌細(xì)胞膜的主要成分，可以被Toll樣受體4識(shí)別（TLR4）。LPS可以刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎癥細(xì)胞因子和促纖維化的細(xì)胞因子（如TNF-α、ⅠL-8），且會(huì)激發(fā)肝臟中中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的募集，從而導(dǎo)致肝臟損傷和全身炎癥[36]。

2.5. 內(nèi)源性酒精的產(chǎn)生

盡管根據(jù)定義，被診斷為NAFLD的患者沒(méi)有攝入過(guò)量的酒精，但研究發(fā)現(xiàn)患有NASH的兒童和青少年，在沒(méi)有經(jīng)常接觸酒精性飲料及食物的情況下，其血清中酒精濃度升高。腸道中產(chǎn)酒精的細(xì)菌（如大腸桿菌）豐度的增加被認(rèn)為是內(nèi)源性酒精的來(lái)源[37]。腸道微生物產(chǎn)生的酒精可以通過(guò)激活甾醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1（SREBP-1），增加肝臟中脂肪的生成，從而導(dǎo)致脂肪變性[38]。此外，酒精還會(huì)破壞腸道屏障，導(dǎo)致細(xì)菌易位增加及肝臟炎癥的產(chǎn)生[39]。

3. 益生菌和益生菌的功能

聯(lián)合國(guó)糧食與農(nóng)業(yè)組織（FAO）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將益生菌定義為“活的微生物，當(dāng)給予足夠的劑量時(shí)會(huì)給宿主的健康帶來(lái)好處”[40]。最常用的益生菌，即傳統(tǒng)益生菌，主要是雙歧桿菌屬（Bifidobacterium）和乳酸桿菌屬（Lactobacillus）。隨著培養(yǎng)方法的改進(jìn)，下一代測(cè)序技術(shù)和生物信息學(xué)方法的發(fā)展，一類(lèi)名為NGP的新型益生菌已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，包括嗜黏蛋白阿克曼菌（Akkermansia muciniphila）[41,42]、普拉梭菌（Faecalibacterium prausnitzii）[43]，以及脆弱擬桿菌（Bacteroides fragilis）[44]。由于大多數(shù)的益生菌是由胃腸道內(nèi)的共生細(xì)菌組成，因此通常不需要額外的補(bǔ)充。然而，在嚙齒動(dòng)物NAFLD模型和NASH患者中均檢測(cè)到雙歧桿菌數(shù)量減少[37,45]。益生菌對(duì)人體的影響，包括腸道微生物群的改變、腸道屏障功能的改善、黏膜和上皮的競(jìng)爭(zhēng)黏附性增加，以及腸道相關(guān)淋巴系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[46]（圖1）。許多研究已經(jīng)證明益生菌對(duì)NAFLD動(dòng)物模型和患者均有有效的治療效果（表1 [47-57]和表2 [58-71]）。

表1 傳統(tǒng)益生菌在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出改善NAFLD的作用

表2 傳統(tǒng)益生菌在NAFLD臨床治療中的應(yīng)用

4. 傳統(tǒng)益生菌在NAFLD治療中的作用

4.1. 體內(nèi)研究

降低肝臟內(nèi)TG被認(rèn)為是減緩NAFLD的有效途徑之一[72]。幾項(xiàng)體內(nèi)研究表明，益生菌可以有效降低脂肪含量，從而治療脂肪性肝?。ê?jiǎn)稱(chēng)脂肪肝）。通過(guò)HFD誘導(dǎo)、基因修飾或者多種干預(yù)措施組合可以建立NAFLD動(dòng)物模型，這些方法在之前的文獻(xiàn)[73]中已被提到。一項(xiàng)針對(duì)HFD誘導(dǎo)的大鼠NAFLD的研究表明，經(jīng)植物乳桿菌（Lactobacillus plantarum） NCU116治療5周后，大鼠體內(nèi)的脂肪堆積水平降低，肝功能恢復(fù)；可能的作用機(jī)制包括上調(diào)脂肪分解和脂肪酸氧化相關(guān)基因的表達(dá)以及下調(diào)脂肪的從頭合成[47]。另一項(xiàng)研究表明，口服鼠李糖乳桿菌GG（L. rhamnosusGG, LGG）和植物乳桿菌WCFS1（L. plantarum, WCFS1），通過(guò)上調(diào)參與肝臟膽固醇代謝相關(guān)的基因CYP7A1，可降低血清TG、總膽固醇（TC）、游離脂肪酸和肝臟脂肪儲(chǔ)存水平[48]。另一項(xiàng)研究也表明，單獨(dú)服用LGG也可以降低肝臟脂肪含量，上調(diào)CYP7A1 [49]。此外，還有研究證明，高脂飼料飼養(yǎng)的倉(cāng)鼠補(bǔ)充熱滅活的羅伊氏乳桿菌（L. reuteri）GMNL-263（Lr263）可以改善脂質(zhì)和膽固醇代謝功能，從而可能改善肝臟健康[50]。

炎癥是加重NAFLD病情的另一個(gè)主要原因。因此，降低肝臟的促炎反應(yīng)對(duì)治療NAFLD具有重要的意義。一種基于約氏乳桿菌（L. johnsonii）BS15的制劑已經(jīng)被證明可以通過(guò)降低腸道通透性、改變腸道微生物組成、降低血清中LPS水平、下調(diào)肝臟炎癥因子（如TNF-α），來(lái)保護(hù)HFD喂養(yǎng)的NAFLD小鼠免于肝臟脂肪變性和肝細(xì)胞凋亡[51]。另一項(xiàng)研究表明，口服副干酪乳桿菌（L. paracasei）N1115可以減輕HFD誘導(dǎo)的肝臟脂肪變性和炎癥因子TNF-α的釋放，從而減緩肝硬化的發(fā)展[52]。在另一項(xiàng)研究中，副干酪乳桿菌治療通過(guò)抑制促炎M1 Kuffer細(xì)胞的應(yīng)答以及抗炎M2反應(yīng)，可以顯著降低促炎細(xì)胞因子TNF-α和MCP1的表達(dá)水平[53]。此外，布拉氏酵母菌（Saccharomyces boulardii）的干預(yù)可以改善HFD誘導(dǎo)的NAFLD大鼠的肝臟脂肪變性，降低TNF-α的表達(dá)[54]。含有14種益生菌的Symbiter也被證明可以顯著降低ⅠL-1的表達(dá)水平，而提高ⅠL-10的表達(dá)水平 [55]。

益生菌還可以通過(guò)產(chǎn)生SCFA來(lái)改善NAFLD。腸道代謝物SCFA，包括乙酸、丙酸和丁酸，是脂質(zhì)代謝和腸道免疫的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[74]。其中，丁酸和丙酸被認(rèn)為是抗肥胖的，而乙酸是促肥胖的。丁酸在維持腸道生態(tài)平衡及降低腸道通透性方面起著重要作用，可能會(huì)阻止內(nèi)毒素的釋放[18]。研究表明，乳酸桿菌和雙歧桿菌聯(lián)合使用可顯著提高糞便中丁酸的水平，并導(dǎo)致GPR109a表達(dá)下調(diào)，從而抑制全身肥胖和炎癥[56]。GPR109a是SCFA的受體，在脂肪細(xì)胞、肝細(xì)胞及結(jié)腸細(xì)胞中表達(dá)，主要由丁酸激活[75]。另一項(xiàng)研究顯示，由6株乳酸桿菌和3株雙歧桿菌組成的復(fù)合益生菌可以上調(diào)SCFA受體GPR43的表達(dá)，而GPR43可以抑制脂質(zhì)沉積和慢性代謝性炎癥[57]。

4.2. 臨床試驗(yàn)

許多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）已經(jīng)開(kāi)展，用于評(píng)價(jià)益生菌對(duì)NAFLD的治療效果。益生菌的療效高度依賴(lài)于其組成的菌株以及其他的添加物。一項(xiàng)涉及30例患者的RCT結(jié)果顯示，口服嗜酸乳桿菌（L. acidophilus）一個(gè)月后，患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）活性顯著降低，其中部分患者消化不良的癥狀得到緩解[58]。ALT和AST水平是判斷脂肪肝患者炎癥和肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)。然而，大多數(shù)治療NAFLD的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)使用了含有兩種或者兩種以上菌株的配方，從而獲得協(xié)同效應(yīng)。Aller等[59]進(jìn)行了一項(xiàng)RCT實(shí)驗(yàn)，用于評(píng)價(jià)由保加利亞乳桿菌（L. bulgaricus）和嗜熱鏈球菌（Streptococcusthermophiles）組成的混合菌對(duì)28例NAFLD患者的療效，結(jié)果顯示治療后ALT和AST水平降低。另一項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明，服用含有嗜酸乳桿菌La5（L. acidophilusLa5）和乳雙歧桿菌Bb12 （Bifidobacterium lactisBb12）的益生菌酸奶可以降低肝酶水平、血清中TC水平以及低密度脂蛋白膽固醇水平（LDL-C）[60]。而在最近的一項(xiàng)研究中，68名患有NAFLD的肥胖患者隨機(jī)接受混合益生菌[共含有6種，即嗜酸乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、副干酪乳桿菌、戊糖片球菌（Pediococcuspentosaceus）、乳雙歧桿菌、短雙歧桿菌（B. breve）]或安慰劑治療12周，結(jié)果表明混合益生菌可降低體重、體脂、肝內(nèi)脂肪和TG水平，但對(duì)ALT、AST、葡萄糖、胰島素及LPS水平無(wú)影響[61]。另一項(xiàng)對(duì)72例2型糖尿病和NAFLD患者進(jìn)行的RCT研究結(jié)果顯示，利用多株益生菌Symbiter聯(lián)合治療30 d可顯著降低血漿中促炎細(xì)胞因子水平，尤其是ⅠL-6、ⅠL-8、TNF-α、ⅠL-1β和ⅠFN-γ [62]。另一項(xiàng)對(duì)42例NAFLD患者的RCT研究顯示，補(bǔ)充多株益生菌可顯著降低TNF-α和ⅠL-6水平[63]。另外，有研究結(jié)果顯示，服用益生菌后，肝硬化患者的任何測(cè)量參數(shù)都沒(méi)有顯著差異[64]。然而另一項(xiàng)對(duì)肝硬化患者的RCT研究顯示，LGG可降低內(nèi)毒素和TNF-α水平，同時(shí)減少腸桿菌科（Enterobacteriaceae）的數(shù)量，增加梭狀芽胞桿菌（Clostridiales Ⅰncertae Sedis）XⅠV的數(shù)量 [65]。

益生元和合生元是另外兩種被關(guān)注的補(bǔ)充劑（由于具有潛在的減輕肝損傷的有益效果）。益生元的定義為：一種選擇性發(fā)酵的成分，可導(dǎo)致胃腸道內(nèi)微生物的組成和（或）活性發(fā)生特定變化，從而有益于宿主健康[76]；而合生元?jiǎng)t是益生菌與食物成分或膳食補(bǔ)充劑（即益生元）的結(jié)合。50名被診斷為NASH的患者服用由羅伊氏乳桿菌和菊粉組成的合生元后，肝脂肪變性程度降低，與NASH相關(guān)的代謝參數(shù)也降低，包括體重、BMⅠ及血清尿酸水平[66]。另一項(xiàng)針對(duì)NASH患者的RCT研究，評(píng)估了服用含有低聚果糖的長(zhǎng)雙歧桿菌（B. longum）的合生元以及改變生活方式24周后的治療效果，結(jié)果顯示與單一改變生活方式相比，服用合生元和改變生活方式可顯著降低TNF-α、血清AST水平、血清內(nèi)毒素、脂肪變性和NASH活性指標(biāo)[67]。此外，關(guān)于益生菌與生活方式改變或者與藥物聯(lián)合使用的治療效果也有相關(guān)研究。Behrouz等[68]研究了89例NAFLD患者使用益生菌的效果，這些益生菌包括干酪乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、嗜酸乳桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌和短雙歧桿菌。與單純的生活方式改變相比，益生菌和益生元的補(bǔ)充加上生活方式的改變對(duì)血糖參數(shù)及瘦素水平影響更大。此外，益生菌也被用于與藥物聯(lián)合使用，從而提高治療效果。Shavakhi等[69]發(fā)現(xiàn)，在NASH患者中，聯(lián)合使用益生菌與二甲雙胍對(duì)肝臟ALT水平的改變效果比單一使用二甲雙胍更好。

關(guān)于益生菌對(duì)兒童NAFLD的有益作用的RCT也取得了一些進(jìn)展。一項(xiàng)針對(duì)64名患有NAFLD的肥胖兒童的RCT研究顯示，通過(guò)補(bǔ)充含有嗜酸乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、乳雙歧桿菌和雙歧桿菌的益生菌膠囊可以降低ALT、AST、膽固醇和TG的水平[70]。另一項(xiàng)針對(duì)NAFLD兒童患者的RCT研究顯示，服用VSL#3（雙歧桿菌、乳酸桿菌和鏈球菌）可降低BMⅠ、提高GLP-1水平、激活胰高血糖素樣肽1（aGLP-1）水平[71]。盡管RCT研究已經(jīng)證實(shí)了益生菌對(duì)NAFLD治療的有益效果，但對(duì)其潛在的作用機(jī)制尚未完全了解。

5. NGP在NAFLD治療中的潛在益處

除了傳統(tǒng)的益生菌，NGP作為治療NAFLD的潛在益生菌也受到了關(guān)注[77]。NGP包括嗜黏蛋白阿克曼菌[41,42]、普拉梭菌[43]、單行擬桿菌（Bacteroides uniformis）[78]、解木聚糖擬桿菌（Bacteroides xylanisolvens）[79]、脆弱擬桿菌[44]、霍氏真桿菌（Eubacterium hallii）[80]、丙酸菌屬（Propionibacterium）[81]以及梭菌屬ⅠV、XⅠVa和XVⅠⅠⅠ [82]的一些成員，其中一些菌已經(jīng)被證明對(duì)治療NAFLD有改善作用。

5.1. 嗜黏蛋白阿克曼菌

腸道黏液層由不含細(xì)菌的內(nèi)層和共生菌定植的外層組成，其主要成分為一些細(xì)菌（如嗜黏蛋白阿克曼菌）可降解的氨基酸和低聚糖[41]。嗜黏蛋白阿克曼菌是一種黏蛋白降解菌，是人類(lèi)腸道微生物中含量最豐富的單一物種之一，占細(xì)菌總數(shù)的0.5%～5.0% [83]。雖然該菌種沒(méi)有被應(yīng)用于食物和制藥工業(yè)的歷史，但已有研究證實(shí)嗜黏蛋白阿克曼菌在腸道中的豐度與代謝性疾病，如肥胖和NAFLD存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系[84-86]。與野生型小鼠相比，NAFLD小鼠中嗜黏蛋白阿克曼菌的豐度顯著降低，而導(dǎo)致該菌豐度提高的干預(yù)措施可以改善代謝參數(shù)[86]。使用益生元（如低聚果糖）可以恢復(fù)嗜黏蛋白阿克曼菌的豐度，緩解相關(guān)的疾病紊亂[87,88]。雖然嗜黏蛋白阿克曼菌治療不會(huì)顯著改變由飲食誘導(dǎo)的肥胖小鼠的腸道微生物的組成，但可以逆轉(zhuǎn)HFD誘導(dǎo)的代謝紊亂，包括脂肪質(zhì)量增加、代謝性?xún)?nèi)毒素血癥、脂肪組織炎癥和胰島素抵抗，這表明其具有可能用于預(yù)防或治療肥胖及相關(guān)代謝紊亂性疾病的潛力[87]。也有研究發(fā)現(xiàn)，嗜黏蛋白阿克曼菌及其主要的代謝產(chǎn)物（丙酸和乙酸）可以影響宿主脂質(zhì)代謝相關(guān)的基因表達(dá)及其表觀激活與沉默[89]。此外，使用嗜黏蛋白阿克曼菌作為益生菌的一個(gè)意想不到的優(yōu)勢(shì)是，與使用活菌相比，巴氏滅菌處理后的嗜黏蛋白阿克曼菌對(duì)飲食誘導(dǎo)的小鼠代謝紊亂所產(chǎn)生的有益作用與使用活菌相似，這可能是因?yàn)槭瑞さ鞍装⒖寺饽ど洗嬖诖罅扛叨蓉S富的蛋白質(zhì)[90,91]。

5.2. 擬桿菌

擬桿菌屬（Bacteroides）屬于擬桿菌門(mén)，是人類(lèi)腸道微生物擬桿菌目中數(shù)量最多的一種[92]。擬桿菌屬都是專(zhuān)性厭氧菌，在結(jié)腸黏液層中高度富集，大多數(shù)都對(duì)20%膽鹽具有抗性[93]。擬桿菌最廣為人知的特性之一是其強(qiáng)大的多糖降解系統(tǒng)。擬桿菌可以分解多種目標(biāo)多糖，尤其是非消化性膳食纖維，產(chǎn)生大量的SCFA（主要是乙酸和丙酸）[94]。被吸收的SCFA可以誘導(dǎo)脂質(zhì)生成，這與NAFLD的發(fā)生有關(guān)[95]。Gauffin Cano等[78]已經(jīng)證實(shí)，在HFD喂養(yǎng)的小鼠中，單行擬桿菌CECT 7771株可以通過(guò)降低肝臟和血清中的膽固醇水平來(lái)降低體重，減輕脂肪變性。因此，還需要進(jìn)一步探索將擬桿菌屬用作益生菌用于治療NAFLD的潛力。

5.3. 普拉梭菌

普拉梭菌是腸道共生菌，約占主要腸腔微生物的4% [96]。由于普拉梭菌可以產(chǎn)生丁酸，而丁酸的缺乏與克羅恩病有關(guān)，因此推測(cè)其可能有利于延緩NAFLD的進(jìn)展[97]。根據(jù)最近的一項(xiàng)研究[98]發(fā)現(xiàn)，肥胖的糖尿病患者在減輕體重之后，普拉梭菌的豐度會(huì)增加。而另一項(xiàng)研究[99]則發(fā)現(xiàn)，肝臟脂肪含量＞ 5%與低豐度的普拉梭菌及增加的脂肪組織炎癥有關(guān)，與體重?zé)o關(guān)。雖然在肥胖和非肥胖人群的糞便中普拉梭菌的豐度沒(méi)有顯著差異（p= 0.082），但是在男性和女性之間卻存在差異，這表明區(qū)分性別可能對(duì)未來(lái)該菌種的研究很重要[100]。普拉梭菌的多樣性也可能在宿主的炎癥過(guò)程中發(fā)揮作用。一項(xiàng)研究表明，患有和不患有2型糖尿病的肥胖患者之間的普拉梭菌不同，這可能是由表觀遺傳調(diào)控、線粒體β氧化、葡萄糖敏感性和肥胖癥而導(dǎo)致的胰島素抵抗所產(chǎn)生的差異[101,102]。闡明不同菌株之間的功能差異是該菌種制成益生菌制劑的關(guān)鍵。普拉梭菌ATCC 27766的治療已經(jīng)被證明可以改善小鼠的肝臟健康，減少脂肪組織炎癥，表明該菌種的存在可能與增強(qiáng)線粒體呼吸、改變腸道微生物組成和維持腸道屏障完整性有關(guān)[103]。一項(xiàng)基于小鼠回腸類(lèi)器官的體外實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷难芯勘容^了嗜黏蛋白阿克曼菌和普拉梭菌對(duì)細(xì)胞代謝和生長(zhǎng)相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄的影響，發(fā)現(xiàn)與嗜黏蛋白阿克曼菌相比，普拉梭菌對(duì)較少基因的轉(zhuǎn)錄有影響[89]。

5.4. 羅氏菌屬

羅氏菌屬（Roseburia）屬于厚壁菌門(mén)梭狀芽胞桿菌科XⅠV，包括5個(gè)菌種，即腸道羅氏菌（R. intestinalis）、人羅氏菌（R. hominis）、食葡糖羅氏菌（R. inulinivorans）、糞便羅氏菌（R. faecis）以及盲腸羅氏菌（R. cecicola）[104]。和普拉梭菌一樣，羅氏菌也可以通過(guò)分解不能消化的碳水化合物來(lái)產(chǎn)生SCFA，尤其是丁酸[105]。研究表明，SCFA通過(guò)GPR及一系列的與細(xì)胞凋亡和先天性免疫相關(guān)的通路，發(fā)揮抗炎的功效。丁酸是結(jié)腸上皮細(xì)胞主要的能量來(lái)源，通過(guò)抑制NF-κB的激活來(lái)抑制黏膜中促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)[106]。如上所述，由于炎癥是脂肪肝向脂肪性肝炎發(fā)展的主要原因之一，由此可以推斷，羅氏菌在預(yù)防NAFLD發(fā)展方面有較好的應(yīng)用前景。事實(shí)上，一項(xiàng)研究已表明，補(bǔ)充甲殼素多糖纖維可顯著減緩HFD小鼠的體重增加，并增加了羅氏菌的豐度[107]。然而，對(duì)于其在NAFLD治療中的有效性，仍然需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證。

6. 結(jié)論

由于缺乏批準(zhǔn)的藥物，迫切需要有效的治療策略來(lái)預(yù)防NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。腸道微生物已經(jīng)被證明是NAFLD發(fā)病的重要影響因素之一。許多體內(nèi)研究和臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)報(bào)道了通過(guò)給予傳統(tǒng)的商業(yè)益生菌來(lái)調(diào)節(jié)腸道微生物，而益生菌治療NAFLD的有效性也已經(jīng)被證實(shí)。調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、減少肝臟脂肪的堆積、恢復(fù)腸道微生物穩(wěn)態(tài)、修復(fù)腸道屏障以及緩解炎癥是益生菌緩解NAFLD的可能機(jī)制。傳統(tǒng)的益生菌主要由乳酸桿菌和雙歧桿菌組成，但最近的研究表明，制劑不應(yīng)局限于這些屬的菌株。NGP（如阿克曼菌）在治療NAFLD方面顯示出巨大的潛力。然而，在益生菌臨床應(yīng)用之前，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)提供充分的理論依據(jù)，同時(shí)也需要更多的研究來(lái)證明新型益生菌優(yōu)于傳統(tǒng)益生菌。

致謝

本研究獲國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2018YFC2000500）、國(guó)家自然科學(xué)基金（81790631、81330011）資助。

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