李 靜，黃李華，毛燕君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

在全球所有癌癥中，肺癌的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)都位居第一[1]。我國是肺癌高發(fā)地區(qū)，2018年我國肺癌新發(fā)病例77.4萬例、死亡病例69.1萬例，發(fā)病率和死亡率位居所有惡性腫瘤之首[2]。疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-4]。有研究顯示，早期癌癥患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率為60%～80%[5-6]。疼痛如果長期得不到有效緩解，不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的飲食和睡眠，導(dǎo)致抵抗力低下，甚至?xí)?dǎo)致其出現(xiàn)心理障礙，以焦慮和抑郁最為常見[7-8]。因此，采取有效的措施緩解癌癥患者的疼痛，對提高其生活質(zhì)量有重要的促進(jìn)作用。情景模擬是一種通過設(shè)置逼真的工作場景或管理系統(tǒng)，由被訓(xùn)練者按照一定的工作要求完成一個(gè)或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，具有直觀、形象、生動(dòng)等特點(diǎn)[9]。情景模擬在臨床護(hù)理工作中已經(jīng)有所應(yīng)用，并被證實(shí)可以有效提高患者的疾病自我效能、降低患者術(shù)前的緊張和焦慮、提高患者的治療依從性[10-12]。本研究將情景模擬應(yīng)用于晚期肺癌患者癌痛的健康教育，通過患者參與情景模擬的形式，旨在提高患者癌痛的自我管理效能、改善其負(fù)性心理情緒，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2019年5月至2020年5月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科住院的晚期肺癌患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為原發(fā)性支氣管肺癌，TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期[13]；有過癌痛經(jīng)歷；具有良好的溝通交流能力；具備基本的閱讀理解能力，能使用手機(jī)等電子設(shè)備；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，無法配合完成研究；合并其他器官、系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。將2019年5—10月入院的30例患者設(shè)為對照組，2019年11月至2020年5月入院的30例患者設(shè)為觀察組。對照組患者男性16例、女性14例，平均年齡（59.20±10.17）歲，文化程度為初中及以下3例、高中10例、大專12例、本科及以上5例；觀察組男性19例、女性11例，平均年齡（58.13±10.75）歲，文化程度為初中及以下5例、高中11例、大專7例、本科及以上7例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（Q21-030）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組患者入院后給予肺癌常規(guī)疼痛護(hù)理及健康教育，主要包括：①疾病常規(guī)護(hù)理；②進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評估，遵醫(yī)囑予以三階梯止痛治療，觀察藥物不良反應(yīng)并及時(shí)給予對癥處理，做好疼痛相關(guān)記錄；③發(fā)放肺癌護(hù)理、疼痛管理方面的健康教育資料；④建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患者表達(dá)自身負(fù)性心理情緒，指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練和呼吸操練習(xí)；⑤解答患者和家屬對藥物鎮(zhèn)痛的疑問，消除其對藥物鎮(zhèn)痛治療的“恐懼”心理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以患者參與的情景模擬健康教育干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立健康教育干預(yù)小組在科主任和護(hù)士長的支持下組建健康教育干預(yù)小組，包括腫瘤科護(hù)士長1名、腫瘤專科護(hù)士4名、腫瘤專科醫(yī)師1名、藥劑師1名和三級心理咨詢師1名。護(hù)士長擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)研究質(zhì)量的整體把控和人力資源調(diào)配；腫瘤?？谱o(hù)士均為中級職稱及以上、腫瘤科工作10年以上，主要負(fù)責(zé)情景模擬案例的設(shè)計(jì)、具體實(shí)施和資料收集；腫瘤?？漆t(yī)師協(xié)助?？谱o(hù)士進(jìn)行案例設(shè)計(jì)，并配合護(hù)士進(jìn)行情景模擬的具體實(shí)施；藥劑師指導(dǎo)專科醫(yī)師為患者制訂藥物鎮(zhèn)痛方案，并負(fù)責(zé)患者藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)健康教育；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者心理狀況的評估，并協(xié)助腫瘤?？谱o(hù)士實(shí)施情景模擬干預(yù)。

1.2.1.2 設(shè)計(jì)情景模擬腳本小組成員在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了5個(gè)情景模擬腳本，內(nèi)容主要包括正確認(rèn)識(shí)癌痛、癌痛自我評估、癌痛應(yīng)對、軀體功能應(yīng)對和負(fù)性心理情緒調(diào)試。5個(gè)情景模擬腳本的具體內(nèi)容，見表1。每個(gè)腳本持續(xù)時(shí)間為5～10 min。正式干預(yù)前，健康教育干預(yù)小組成員先對每個(gè)腳本進(jìn)行討論并練習(xí)，確保小組成員能夠準(zhǔn)確掌握干預(yù)的形式和內(nèi)容，以保證干預(yù)效果的一致性。

表1 情景模擬腳本的具體內(nèi)容

1.2.1.3 實(shí)施患者參與的情景模擬健康教育患者入院第1天，小組成員經(jīng)評估將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究，患者簽署知情同意書。入組后，護(hù)士通過問卷星向患者發(fā)放電子版慢性疼痛自我效能感量表和中文版簡式-簡明心境問卷，患者在護(hù)士的指導(dǎo)下完成問卷填寫。研究人員通過后臺(tái)數(shù)據(jù)采集患者疼痛管理自我效能及負(fù)性心理情緒情況，并結(jié)合患者的文化程度，針對其在疼痛認(rèn)知、疼痛自我管理、癥狀應(yīng)對、軀體功能鍛煉、負(fù)性情緒調(diào)適等方面存在的不足，給予針對性的訓(xùn)練以強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。情景模擬干預(yù)場所為科室健康教育室，每例患者單獨(dú)進(jìn)行?；颊呷朐旱?天開始進(jìn)行第1個(gè)腳本的情景模擬，至患者住院第6天完成全部腳本的情景模擬干預(yù)。正式干預(yù)時(shí)，干預(yù)小組成員先將腳本發(fā)給患者，并介紹腳本中的相關(guān)內(nèi)容，患者和小組成員共同完成5個(gè)腳本的情景模擬。每次情景模擬后，研究者收集患者的反饋意見，以及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案細(xì)節(jié)，收集反饋信息時(shí)鼓勵(lì)患者闡述情景模擬過程中的自我感受，鼓勵(lì)患者尋找保持最佳舒適感的方式等，必要時(shí)可邀請心理咨詢師介入。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 慢性疼痛自我效能感量表慢性疼痛自我效能感量表（Chronic Pain Self-efficacy Scale，CPSS）是由Anderson等[14]編制而成的，在國外多用于評估慢性疼痛患者的疼痛自我效能感。本研究采用劉美鳳等[15]漢化的中文版CPSS在患者入院第1、7天對其進(jìn)行評估。CPSS包括疼痛管理自我效能感量表（5個(gè)條目）、軀體性自我效能感量表（9個(gè)條目）、癥狀應(yīng)對自我效能感量表（8個(gè)條目）3個(gè)分量表，共22個(gè)條目；每個(gè)條目評分采用直線圖示法,10表示完全沒有信心，100表示完全有信心；分量表得分為對應(yīng)條目得分之和，各分量表得分相加即為量表總分，總分為220～2 200分，分值越高代表其自我效能越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.896，分量表與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.755～0.872。

1.2.2.2 中文版簡式-簡明心境問卷本研究采用王建平等[16]漢化的中文版簡式-簡明心境問卷（Profile of Mood States-Short Form，POMS-SF）在患者入院第1、7天時(shí)對其心境狀態(tài)進(jìn)行評估。該量表由緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、迷惑-混亂及精力-活力6個(gè)維度組成，共30條目，各條目采用4級評分法依次計(jì)0～4分。前5個(gè)維度得分越高表明情緒狀況越不好(負(fù)性量表)，精力維度得分則相反(正性量表)。6個(gè)維度得分之和為問卷總分，總分可以單獨(dú)使用，且分值越高說明心境狀態(tài)越差[17]。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.934，各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.760、0.838、0.850、0.822、0.307、0.754，除迷惑-混亂維度外，其余維度內(nèi)部一致性信度較高。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛管理自我效能比較入院第1天，兩組患者疼痛管理自我效能感量表總分及各維度得分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第7天，觀察組患者疼痛管理自我效能感量表總分及各維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者心境狀態(tài)比較入院第1天，兩組患者POMS-SF得分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第7天，觀察組患者POMS-SF得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 實(shí)施患者參與的情景模擬健康教育能有效提高晚期肺癌患者的疼痛自我效能疼痛自我效能感是對疼痛患者是否有管理自己疼痛的能力、進(jìn)行日常活動(dòng)、應(yīng)對疼痛相關(guān)癥狀的能力評估。如表2所示，兩組患者入院時(shí)疼痛自我效能均偏低，與陳卓園園等[18]的研究結(jié)果相似。傳統(tǒng)的癌癥患者疼痛管理健康教育多采用口頭宣教、發(fā)放宣教資料、專題講座等形式，大多以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，患者往往缺乏參與感，且內(nèi)容缺乏針對性，宣教間隔時(shí)間長短不一，患者所獲得的知識(shí)較為雜亂，不具備系統(tǒng)性，患者容易遺忘[19]。患者參與的情景模擬健康教育以患者為中心，提倡在患教過程中通過患者參與宣教實(shí)施，促進(jìn)護(hù)患雙方的良好互動(dòng)以提升健康教育的有效性。有研究指出，參與式宣教指導(dǎo)可以幫助參與者掌握知識(shí)和技巧，幫助患者出院后得到系統(tǒng)、持續(xù)的護(hù)理和康復(fù)鍛煉[20]。本研究在干預(yù)第7天后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的疼痛管理自我效能感量表總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。本研究實(shí)施的疼痛健康教育是讓患者參與到情景模擬中，通過針對性的場景預(yù)設(shè)、腳本編排，可以將患者帶入到情境中并得到較真實(shí)的體驗(yàn)，將原本枯燥、單一的理論知識(shí)和技能教育得以系統(tǒng)、漸進(jìn)式的呈現(xiàn)，便于患者理解和記憶，提高患者和家屬的預(yù)見性及處理能力，有助于提升晚期肺癌患者的疼痛自我效能。

表2 兩組患者CPSS各維度得分及總分比較 （分，±s）

表2 兩組患者CPSS各維度得分及總分比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30疼痛管理自我效能感入院第1天107.67±29.99 105.67±27.75 0.982 0.102入院第7天183.67±37.64 163.84±26.45 2.238 0.036軀體功能自我效能感入院第1天477.84±106.28 461.84±98.99 1.079 0.282入院第7天548.00±101.79 494.67±93.32 3.524 0.003癥狀應(yīng)對自我效能感入院第1天215.00±65.53 223.00±52.79-1.074 0.284入院第7天517.67±59.52 305.67±54.82 12.757＜0.001量表總分入院第1天800.50±90.30 791.83±91.30 0.392 0.197入院第7天1249.33±104.12 964.17±99.52 13.074＜0.001

3.2 實(shí)施患者參與的情景模擬健康教育可有效改善晚期肺癌患者的心境狀態(tài)疼痛是一種復(fù)雜的主觀感受，在疼痛過程中不可避免地會(huì)引起個(gè)體的情緒障礙。如表3所示，兩組患者入院時(shí)均伴有不同程度的心境不佳，與吳媛媛等[21]的研究結(jié)果一致。情景模擬法已被證實(shí)對外科手術(shù)、內(nèi)科檢查腔鏡術(shù)前患者能起到有效減少患者的術(shù)前焦慮、減輕患者的負(fù)性情緒等效果[9]。本研究通過患者參與的情景模擬健康教育，模擬醫(yī)院、居家、外出各類場景，模擬患者發(fā)生不同程度疼痛時(shí)的心理變化、日常生活活動(dòng)等實(shí)景狀況后，強(qiáng)化了患者對疼痛的認(rèn)知，降低了患者對癌痛發(fā)作的恐懼感，患者進(jìn)一步掌握了心理情緒自我調(diào)適的方法，患者的心境狀態(tài)得到了有效改善。如表3所示，通過患者參與的情景模擬健康教育干預(yù)后，觀察組患者POMSSF得分低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患者的心境狀態(tài)較對照組好。研究干預(yù)實(shí)施過程中有患者表示，經(jīng)過這種參與式的情景模擬使自己學(xué)會(huì)了對情緒的自我觀察和應(yīng)對，再不會(huì)像從前那樣受到不良情緒的支配而無故發(fā)脾氣，能夠較好地與家人溝通，家庭關(guān)系也得以改善?？梢?，患者參與的情景模擬健康教育干預(yù)可有效改善晚期肺癌癌痛患者的心境狀態(tài)，幫助其走出心情低谷，保持良好的心情。

表3 兩組患者POMS-SF得分比較 （分，±s）

表3 兩組患者POMS-SF得分比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30干預(yù)前31.53±6.62 31.10±6.68 0.396 0.688干預(yù)后24.30±5.44 27.90±6.07-3.100 0.006

3.3 患者參與的情景模擬健康教育實(shí)施中存在的問題及對策患者參與的情景模擬健康教育在實(shí)施過程中也存在一些問題：如何在病房快節(jié)奏的日常工作正常開展該干預(yù)，對于研究小組成員的時(shí)間規(guī)劃、人力資源安排、物資調(diào)配都需要一定的支持和保障；癌痛患者受限于文化水平、理解能力、年齡、精力等因素，在情景模擬實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)無法即時(shí)掌握、需反復(fù)解說等情況，反饋能力也會(huì)有所差異；情景模擬實(shí)施過程中模擬實(shí)施質(zhì)量會(huì)受到實(shí)施者個(gè)人情緒、狀態(tài)等影響；干預(yù)質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)監(jiān)測等都由護(hù)士完成，規(guī)范化欠佳。本研究在實(shí)施過程中不斷討論、分析并積極改進(jìn)：①護(hù)士長作為研究組長，固化干預(yù)實(shí)施時(shí)間，排班時(shí)考慮研究護(hù)士班次并做好人力資源安排，協(xié)調(diào)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)科等部門進(jìn)行配合，保障實(shí)施過程中的物資、場地等；②每次實(shí)施健康教育后由患者進(jìn)行反饋，根據(jù)患者反饋情況研究者及時(shí)調(diào)整健康教育的時(shí)長和解說次數(shù)，增加患者參與次數(shù)等以幫助患者理解和掌握；③護(hù)士長全程參與研究、把控實(shí)施質(zhì)量及效果，安排多個(gè)研究組合便于輪換進(jìn)行，以保證最佳的情景模擬狀態(tài)，避免研究者過度疲勞的狀況。

4 小結(jié)

患者參與的情景模擬健康教育應(yīng)用于晚期肺癌患者的癌痛管理中，可有效提高患者的慢性疼痛自我效能，改善其心境狀態(tài)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用推廣。但本研究樣本量較小、且均來自一家醫(yī)院，有待今后進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。今后也可借助信息化平臺(tái)以完成追蹤回訪、數(shù)據(jù)收集等工作，也可邀請專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作將健康教育模式進(jìn)一步專業(yè)化和程序化以保證實(shí)施效果的同質(zhì)性。