錢(qián)麗靜，厲海洋，朱曉玲，金莉莎，周艷麗，張曉影，周海龍

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，上海 201802

根本原因分析法(RCA)是一種回溯性失誤分析方法，經(jīng)回溯性調(diào)查，廣泛收集各種主觀、客觀資料，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過(guò)程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，探求改善策略以減少失誤的發(fā)生。簡(jiǎn)而言之，就是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序，其基本概念是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的探究，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)[1]。護(hù)理不良事件是指在實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，患者發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的心理、機(jī)體功能或機(jī)體結(jié)構(gòu)上的損傷或障礙，可能影響其診療結(jié)果，增加其負(fù)擔(dān)和痛苦，極易引發(fā)護(hù)理事故或糾紛的事件[2]。護(hù)理不良事件的發(fā)生，不僅給患者帶來(lái)了身體上的損傷和經(jīng)濟(jì)上的損失，而且也影響了醫(yī)院的信譽(yù)，加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的管理，找出護(hù)理上存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從系統(tǒng)上加以改進(jìn)，則能在一定程度上減少或避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，從而確保患者安全。本研究對(duì)上海市某院2017-2020年上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，期望能為管控護(hù)理不良事件提供相關(guān)借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017-2020年某院護(hù)理人員上報(bào)發(fā)生護(hù)理不良事件的139例患者為研究對(duì)象。

1.2方法 應(yīng)用RCA，將醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的護(hù)理不良事件，按照類(lèi)型、發(fā)生科室和事件原因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

1.2.1組建RCA團(tuán)隊(duì) RCA團(tuán)隊(duì)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)部分專(zhuān)家、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部等職能科室工作人員組成，根據(jù)護(hù)理不良事件的不同，RCA團(tuán)隊(duì)成員也會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，主要負(fù)責(zé)對(duì)臨床一線上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行事件調(diào)查、整理和分析，定期參加護(hù)理不良事件RCA會(huì)議，并有針對(duì)性地提出改進(jìn)和指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.2.2查找近端原因 很多護(hù)理不良事件看似偶然，但認(rèn)真分析，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)多層面的問(wèn)題。在運(yùn)用RCA進(jìn)行分析的過(guò)程中，需要透過(guò)現(xiàn)象找到優(yōu)先考慮、解決的問(wèn)題，運(yùn)用RCA管理工具如“魚(yú)骨圖”“原因樹(shù)”和“推移圖”等來(lái)尋找根本原因。

1.2.3確定根本原因 當(dāng)確定了所有的近端原因后，就可以通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、因果圖法等方法進(jìn)行更深層次地挖掘，通過(guò)篩選，最終確定根本原因。確定問(wèn)題的根本原因就可以有針對(duì)性地采取措施，從系統(tǒng)上堵漏。

1.2.4制訂改善計(jì)劃與目標(biāo) 確定根本原因后，必須制訂具體且有可操作性的改善計(jì)劃和行動(dòng)規(guī)劃，并采取有效措施積極改進(jìn)，防止該事件再次發(fā)生。所以，護(hù)理不良事件發(fā)生后，不應(yīng)過(guò)于追究犯錯(cuò)的個(gè)人，而是通過(guò)回溯醫(yī)療不安全事件產(chǎn)生的根源，發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)系統(tǒng)漏洞，這才會(huì)從根本上減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 整理2017-2020年所有上報(bào)的護(hù)理不良事件，用Excel2007軟件進(jìn)行匯總、整理，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生護(hù)理不良事件患者性別、年齡情況 139例發(fā)生護(hù)理不良事件的患者中，男72例(51.80%)，女67例(48.20%)。以10歲為年齡跨度，分為10個(gè)不同的年齡段，80～<90歲、70～<80歲和60～<70歲為護(hù)理不良事件高發(fā)的年齡段，見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段患者發(fā)生護(hù)理不良事件情況(n=139)

2.2護(hù)理不良事件分類(lèi) 上報(bào)的護(hù)理不良事件中患者跌倒為76例，排第1位，護(hù)理不良事件分類(lèi)見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理不良事件分類(lèi)(n=139)

2.3護(hù)理不良事件科室分布 從護(hù)理不良事件發(fā)生科室來(lái)看，主要集中在心內(nèi)科、康復(fù)科、老年科、呼吸內(nèi)科和急診內(nèi)科。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理不良事件發(fā)生科室分布(n=139)

2.4護(hù)理不良事件根本原因統(tǒng)計(jì) 從護(hù)理不良事件根本原因來(lái)看，排第1位的是培訓(xùn)不到位，其次是對(duì)護(hù)工、家屬管理不到位，再次是看護(hù)不力等。見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理不良事件根本原因統(tǒng)計(jì)(n=139)

2.5不同職稱專(zhuān)業(yè)人員護(hù)理不良事件發(fā)生情況 從發(fā)生護(hù)理不良事件的醫(yī)務(wù)人員職稱來(lái)看，非專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員導(dǎo)致的不良事件占比為64.75%(90例),初級(jí)職稱護(hù)理人員占比為21.58%(30例)，中級(jí)職稱護(hù)理人員占比為13.67%(19例)。

2.6護(hù)理不良事件責(zé)任人類(lèi)型 從護(hù)理不良事件責(zé)任人類(lèi)型來(lái)看，其他人員占比為78.42%(109例)，護(hù)理人員占比為20.14%(28例)，醫(yī)技人員占比為1.44%(2例)。

2.72017-2020年護(hù)理不良事件上報(bào)率 經(jīng)過(guò)管控，2017-2020年護(hù)理不良事件上報(bào)率分別為0.049‰、0.049‰、0.048‰和0.035‰。

3 討 論

3.1RCA的核心理念 RCA的理論基礎(chǔ)來(lái)源于瑞士乳酪理論，即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過(guò)多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生[3]。所以，必須重視潛在的失誤，如不加以預(yù)防，潛在的失誤就可能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的失誤。對(duì)于每一件護(hù)理不良事件，職能部門(mén)都要嚴(yán)查原因，除了關(guān)注診療的責(zé)任心，還應(yīng)強(qiáng)化規(guī)范操作，并且從系統(tǒng)性上分析原因，加強(qiáng)管理，防止類(lèi)似事件的再次發(fā)生[4]。如本研究中，曾發(fā)生一起氧氣表脫落砸傷患者頭部的不良事件，經(jīng)過(guò)調(diào)查，有護(hù)士安裝不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，也可能存在接口松弛的問(wèn)題，應(yīng)用RCA進(jìn)行分析，認(rèn)為存在系統(tǒng)上的漏洞。經(jīng)過(guò)研究，給氧氣表裝一個(gè)固定鏈，這樣即使氧氣表脫落也不會(huì)砸到患者，然后予以全院推廣，這個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)就從系統(tǒng)上得以消除。

3.2加強(qiáng)對(duì)住院患者跌倒的防控 跌倒指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[5]。有效預(yù)防住院患者跌倒，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、減輕患者痛苦具有十分重要的意義。本研究中，發(fā)生的139起護(hù)理不良事件，從患者年齡上分析，80～<90歲、70～<80歲、60～<70歲為護(hù)理不良事件高發(fā)的年齡段，從分類(lèi)情況看，跌倒排第1位，這與老年人身體功能減退、反應(yīng)遲緩、自我調(diào)節(jié)能力下降等有關(guān)，相關(guān)培訓(xùn)及宣教等也存在一些不足。

3.3RCA有助于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)上存在的漏洞 每一件護(hù)理不良事件的發(fā)生，其原因都不是孤立的，而是整體中的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤所導(dǎo)致的連鎖反應(yīng)，護(hù)理管理者應(yīng)該從系統(tǒng)中查找原因,而不是簡(jiǎn)單地懲罰和責(zé)備護(hù)士[6]。發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先應(yīng)查找近端原因，從各種紛繁的表象中確認(rèn)導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的根本原因，最終采取針對(duì)性的措施，使從系統(tǒng)上堵漏成為可能。如某院曾發(fā)生一起熱水瓶底脫落燙傷患者腳部的不良事件，雖然是偶發(fā)事件，但熱水瓶老化導(dǎo)致其底部松動(dòng)脫落在此之前也曾發(fā)生，不過(guò)未導(dǎo)致不良事件，故也未引起重視。最后經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析，找出導(dǎo)致該護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因，把所有患者使用的熱水瓶都改為按壓式，這個(gè)問(wèn)題遂從系統(tǒng)上加以解決，再未發(fā)生過(guò)類(lèi)似的燙傷事件。

3.4護(hù)理不良事件發(fā)生的主因是系統(tǒng)原因 RCA利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的缺陷，有資料顯示75%的醫(yī)療缺陷來(lái)自系統(tǒng)的問(wèn)題[7]。任何完整的系統(tǒng)均存在缺陷，問(wèn)題的關(guān)鍵是分析組織的防御系統(tǒng)如何會(huì)失靈，以及為何會(huì)失靈，而不僅是追究誰(shuí)犯的錯(cuò)誤。RCA可對(duì)護(hù)理不良事件形成的多種因素進(jìn)行分析，從而改善系統(tǒng)，而非將問(wèn)題歸咎于個(gè)人行為，使護(hù)理人員能更加深入地了解造成失誤的過(guò)程和原因，從而改進(jìn)工作程序和減少失誤的發(fā)生[8]。本研究中發(fā)生的護(hù)理不良事件看似種類(lèi)較多，彼此似乎關(guān)聯(lián)性也不強(qiáng)，但究其原因，與培訓(xùn)宣教不到位、看護(hù)不力、制度執(zhí)行存在缺陷、責(zé)任心不強(qiáng)，以及對(duì)護(hù)工和家屬管理不到位等多種因素有關(guān)，透過(guò)各種復(fù)雜的現(xiàn)象，大部分還應(yīng)歸咎于系統(tǒng)上存在一些漏洞，這些都是需要應(yīng)用RCA加以分析、研究和改進(jìn)的地方。

3.5從系統(tǒng)建設(shè)入手確保護(hù)理安全 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理安全問(wèn)題受到了社會(huì)上的普遍關(guān)注。RCA是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根本原因，對(duì)系統(tǒng)缺陷有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。同時(shí),RCA促使護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變管理理念，認(rèn)識(shí)到過(guò)錯(cuò)在系統(tǒng)，將工作重心集中到系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上[9]。經(jīng)過(guò)管控，2017-2020年護(hù)理不良事件上報(bào)率分別為0.049‰、0.049‰、0.048‰和0.035‰，管控取得了初步的成效。

RCA對(duì)不良事件的管理具有很好的導(dǎo)向作用，提高了護(hù)理管理者全面分析及管理能力，對(duì)不良事件發(fā)生后的護(hù)理改進(jìn)提供了關(guān)鍵的證據(jù)和方法，實(shí)現(xiàn)了安全事件從事后處理到前饋控制的轉(zhuǎn)變，積極構(gòu)建良性安全文化氛圍的同時(shí)，能更好地實(shí)現(xiàn)安全管理目標(biāo)[10-11]。同時(shí)，在監(jiān)管中，強(qiáng)調(diào)要建立良好的反饋機(jī)制，接到護(hù)理不良事件上報(bào)后就要通過(guò)RCA，有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)查、分析，找出近端原因和根本原因，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，把護(hù)理不良事件納入閉環(huán)管理，不僅實(shí)現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)，而且提高了護(hù)理不良事件的監(jiān)管成效，對(duì)完善醫(yī)療安全體系建設(shè)也發(fā)揮了積極的作用。