張紅鳳，饒華春

福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000

頭孢曲松鈉(商品名羅氏芬)為第3代頭孢菌素藥物，作用機(jī)制與青霉素相似，具有滅菌效果好，毒性較低的特點(diǎn)，廣泛用于臨床治療中重度感染，隨后，關(guān)于該藥的不良反應(yīng)的報道也逐漸增多，并多為過敏反應(yīng)，但也有溶血反應(yīng)，而藥物誘發(fā)的遲發(fā)型溶血性貧血較少見，且發(fā)病隱匿，容易被臨床醫(yī)生忽視[1-4]。筆者在工作中遇到1例頭孢曲松鈉引起的溶血性貧血,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，自訴4年前(2016年)無明顯誘因出現(xiàn)腰痛、活動不利，伴雙下肢放射性麻木、疼痛，疼痛沿雙臀后、大腿前側(cè)延伸至膝部，以左側(cè)稍明顯?；颊邽檫M(jìn)一步治療來本院就診，門診醫(yī)生予查體及拍X線片后以“L1/2椎間失穩(wěn)癥、L1/2椎間盤突出癥、椎管狹窄癥(T11/12～L1/2)”收住入院。經(jīng)患者及其家屬選擇、科室研究決定擬在全身麻醉下行“經(jīng)后路T11～L2椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定+椎板減壓+髓核摘除+椎間Cage植骨融合術(shù)”。術(shù)前血常規(guī)檢測顯示血紅蛋白(Hb)為151 g/L，術(shù)中出血量約為 900 mL，手術(shù)切口無滲漏，術(shù)后查血常規(guī)示Hb為 95 g/L，手術(shù)第2天開始常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物頭孢曲松鈉抗感染治療。用藥后第3天，查血常規(guī)Hb為 102 g/L。用藥后第5天，患者出現(xiàn)少尿、棕紅色尿，腰酸背痛明顯，畏冷，手腳冰冷，四肢末端皮膚蒼白。用藥后第8天復(fù)查血常規(guī)示Hb為 52 g/L，同時血常規(guī)標(biāo)本送檢時出現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象。檢測冷凝集素效價為1∶640，肺炎支原體陰性，監(jiān)測溶血相關(guān)指標(biāo)膽紅素，外送進(jìn)行間接抗人球蛋白試驗(yàn)(Cooms試驗(yàn))結(jié)果為陰性，直接Cooms試驗(yàn)結(jié)果為陽性(IgG陰性，抗C3d>1∶2 048)。經(jīng)匯報經(jīng)管醫(yī)生后，考慮藥物性溶血可能，建議停用頭孢曲松鈉，經(jīng)上級醫(yī)院會診及咨詢臨床藥師改用鹽酸莫西沙星抗感染治療。患者符合輸血指征，申請輸血提升血色素，同時給予地塞米松10 mg，靜脈滴注。后續(xù)患者未繼續(xù)用頭孢類抗菌藥物，至輸血后11 d，其Hb逐步回升。出院前再次復(fù)查血常規(guī)檢測示Hb為 130 g/L，患者恢復(fù)良好。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患者入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1、2。

表1 患者Hb檢測結(jié)果(g/L)

表2 患者膽紅素檢測結(jié)果(μmol/L)

3 討 論

該患者術(shù)后第2天開始使用頭孢曲松鈉進(jìn)行抗感染治療，于用藥第5天出現(xiàn)棕紅色尿，腰酸背痛、畏冷、手腳冰冷、四肢末端皮膚蒼白等溶血反應(yīng)，未引起臨床經(jīng)管醫(yī)生警覺。至用藥后第8天查血常規(guī)示 Hb降至52 g/L，呈重度貧血，總膽紅素和直接膽紅素均有升高，冷凝集素效價為1∶640，提示存在IgM抗體。直接Cooms試驗(yàn)陽性(IgG陰性，抗C3d>1∶2 048)，提示患者血液中的紅細(xì)胞膜上存在不完全抗體和補(bǔ)體?；颊咝g(shù)前及術(shù)后用藥情況簡單，抗菌藥物只用過1種，考慮頭孢曲松鈉引起的溶血性貧血可能性大。臨床及時停藥并進(jìn)行相關(guān)治療，溶血癥狀改善，Hb等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐步恢復(fù)至正常。從發(fā)現(xiàn)到治療再到病情改善，也側(cè)面證實(shí)該患者有藥物性溶血性貧血的存在，不足的是受條件限制，沒能做藥物溶血性檢查進(jìn)一步確定。

本病例用頭孢曲松鈉后主要產(chǎn)生血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，這種遲發(fā)型藥物性溶血性貧血較為少見，又伴有冷凝集綜合征，使得溶血明顯且嚴(yán)重，更是罕見。這種藥物介導(dǎo)的自身免疫性溶血性貧血屬于溫抗體型免疫性溶血性貧血[5]。頭孢曲松鈉作為半抗原,與紅細(xì)胞膜及血清蛋白質(zhì)形成完全抗原，刺激產(chǎn)生了藥物依賴性抗體，并與吸附在紅細(xì)胞膜上的藥物發(fā)生反應(yīng),形成藥物-抗藥物抗體復(fù)合物,該免疫復(fù)合物吸附到紅細(xì)胞膜上并激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞，產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。而且這種抗體有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)性，當(dāng)再次使用頭孢曲松鈉時，即會導(dǎo)致嚴(yán)重溶血反應(yīng)[6-7]。當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血時，還可能造成毒性反應(yīng)及血運(yùn)障礙，甚至形成血栓[8]。臨床上在使用頭孢曲松鈉或類似結(jié)構(gòu)的頭孢類藥物時，應(yīng)引起高度重視。建議：(1)在使用頭孢類藥物前,應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史及藥物使用史，做常規(guī)皮試，觀察有無遲發(fā)型反應(yīng)。(2)在用藥過程中，密切關(guān)注患者的臨床表現(xiàn)，包括臉色、神志及生命體征，全程定期監(jiān)測血常規(guī)及溶血性相關(guān)指標(biāo)。(3)檢驗(yàn)科遇到不明原因急性溶血性貧血和血常規(guī)標(biāo)本冷凝集現(xiàn)象，應(yīng)給予足夠重視，與臨床積極溝通，進(jìn)行有針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查，為患者進(jìn)一步治療提供可靠的診斷依據(jù)。