劉軍軍，湯真清，晏嫦君

(1.南京醫(yī)科大學鹽城臨床醫(yī)學院/鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；2.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 200031；3.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200030)

衛(wèi)生健康領域目前存在的優(yōu)質服務資源短缺、供給結構失衡、衛(wèi)生服務可及性不足等問題導致了衛(wèi)生資源供給效率低下的現(xiàn)象。2017年原國家衛(wèi)生計生委頒布的《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設置規(guī)劃》中明確指出在區(qū)域范圍內(nèi)設置綜合實力強、優(yōu)勢明顯的醫(yī)療中心。區(qū)域醫(yī)療中心的規(guī)劃設置對實現(xiàn)衛(wèi)生服務均等化、保障衛(wèi)生服務可及性、改善衛(wèi)生服務公平性具有重要意義[1-3]。本研究通過對國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價的對象、理論基礎與模型、指標、方法等進行梳理，并對國外經(jīng)驗進行介紹，以期為建立更適合我國國情的區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價體系提供借鑒。

1 國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心評價現(xiàn)狀與研究動態(tài)

1.1 評價對象

區(qū)域醫(yī)療中心是指在特定范圍內(nèi)，能夠為患者提供本區(qū)域高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務并承擔部分醫(yī)學教學、醫(yī)學科研、醫(yī)學人才培養(yǎng)以及區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處置與技術指導等職責的大型綜合醫(yī)療機構。區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位與內(nèi)涵價值具體表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)醫(yī)療方面強調醫(yī)療服務的領先水平，承擔疑難危重疾病的診斷治療和學科建設工作[4]。(2)教學、科研方面突出人才隊伍建設和科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)，實現(xiàn)醫(yī)、教、研的深度融合。(3)預防、康復方面重點在于全生命周期提供預防保健及健康指導服務。(4)管理方面關鍵在于醫(yī)院管理理念和方法適應改革創(chuàng)新需要，同時積極使用數(shù)據(jù)信息平臺[5]。

1.2 評價理論基礎與模型

國內(nèi)學者對于區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價理論基礎與模型的研究較少，多從評價框架構建的角度進行探討。方鵬騫等基于國家區(qū)域醫(yī)療中心建設的指導思想并結合發(fā)展特點，從基礎資源、創(chuàng)新力、輻射力、發(fā)展?jié)摿Α⒛哿?、醫(yī)療質量安全與綜合管理能力6個方面形成區(qū)域醫(yī)療中心評價框架[6]。趙要軍以價值管理理論為基礎，嘗試從價值導向、機制設計、服務體系、質量管控、投入產(chǎn)出等方面構建區(qū)域醫(yī)療中心治理效能評價體系，并認為區(qū)域醫(yī)療中心評價體系應針對不同發(fā)展階段和生命周期進行動態(tài)調整[7]。田偉等基于文獻梳理法和德爾菲法構建出包含醫(yī)療服務狀況、衛(wèi)生資源配置、科研創(chuàng)新及學科建設、衛(wèi)生費用、醫(yī)療服務輻射范圍這5個維度的區(qū)域醫(yī)療中心評價指標體系，并通過層次分析法確定各個維度的指標權重[8]。同時田偉等學者對四川省3年區(qū)域醫(yī)療中心相關指標數(shù)據(jù)進行集中化處理，使用綜合評價模型分析地區(qū)間醫(yī)療機構發(fā)展現(xiàn)狀與差異成因[9]。

1.3 評價內(nèi)容

我國常用的區(qū)域醫(yī)療中心評價一級指標與二級指標見表1。

1.4 評價方法

梳理國內(nèi)現(xiàn)有關于區(qū)域醫(yī)療中心評價的文獻，可將評價方法分為3類：定性評價法、定量評價法和綜合評價法，具體歸納結果見表2。

2 國外區(qū)域醫(yī)療中心評價現(xiàn)狀與研究動態(tài)

2.1 評價對象

英國以人口、床位、病例數(shù)為三要素統(tǒng)一規(guī)劃配置醫(yī)療資源并建立區(qū)域醫(yī)療中心，同時為加快醫(yī)學科研成果轉化速度，采取國際合作的模式建立學術型健康科學中心(AHSC)以增強跨機構、跨區(qū)域的合作關系[15]。梅奧診所的功能也類似于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟，通過整合型醫(yī)療服務體系做到了高度區(qū)域化[16]。實踐過程中由于國家間實施方式和建設理念的不同，衍生出各種具有代表性的區(qū)域醫(yī)療中心：美國的Kaiser醫(yī)療集團、德國的RHK醫(yī)療集團、英國的Smith醫(yī)療集團等。

表1 國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價常用指標初步匯總

表2 國內(nèi)有關區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價的方法

2.2 評價理論基礎與模型

國外有關醫(yī)院評價的理論基礎與模型較為豐富，多從系統(tǒng)性與動態(tài)性評價的角度出發(fā)，包括通用評估框架、微系統(tǒng)評估工具、關鍵績效指標、功能整合量表等。Reiss—Brennan等學者基于結構—過程—結果的分析框架評價了美國Kaiser醫(yī)療集團整合醫(yī)療項目的實施效果[17]。Hjelmar等學者利用資源依賴理論和組織間網(wǎng)絡理論重點評估了丹麥整合醫(yī)療項目的實施過程[18]。Browne等學者構建整合連續(xù)度模型評價整合衛(wèi)生服務系統(tǒng)的諸多要素[19]。除此之外，國家層級公布的評分量表如美國的質量績效測量標準、英國的質量與結果框架也被廣泛應用到區(qū)域醫(yī)療中心績效評價中[20]。

2.3 評價內(nèi)容

新加坡公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)按照地域分為新加坡保健集團(東部集團)和國立保健集團(西部集團)，兩大集團內(nèi)部之間強化了衛(wèi)生資源的共享、醫(yī)療技術的協(xié)作并突出“以病人為中心”的原則[21，22]，因此區(qū)域醫(yī)療集團績效考核主要側重于醫(yī)療質量、服務安全、運轉效率及醫(yī)療消費方面。英國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體分為基于社區(qū)構建的醫(yī)療網(wǎng)絡、醫(yī)院診治中心、教學醫(yī)院3個層級，但由于衛(wèi)生服務系統(tǒng)存在效率低下的困境[23]，因此對于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的評價主要聚焦到醫(yī)療服務質量與醫(yī)療服務效率方面，包括服務效果、患者滿意度、臨床差錯、醫(yī)務人員行為等。澳大利亞衛(wèi)生服務體系以網(wǎng)格化管理框架為基礎，將區(qū)域內(nèi)技術水平最高的公立醫(yī)院作為中心，并聯(lián)合區(qū)域內(nèi)全部的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、康復保健中心、全科診所等，系統(tǒng)評價則使用包含效力、安全、響應能力、醫(yī)療服務連續(xù)性、服務可及性、效率和可持續(xù)性等6個維度的國家衛(wèi)生績效框架[24]。美國最佳醫(yī)院的評價體系則是按結構(醫(yī)院可使用的資源)—過程(醫(yī)師臨床決策的凈效應)—結果(醫(yī)療服務的實際效應)三要素對區(qū)域醫(yī)療中心進行綜合評價[25]。

2.4 評價方法

國外綜合應用多種定性和定量的方法對醫(yī)療機構進行評價。Eyre等學者使用研究者參與法定性評估英國整合醫(yī)療項目的質量[18]。Linna等學者對比研究橫斷面數(shù)據(jù)模型與兩種SFA模型在醫(yī)院效率評價中的適用性[26]。Huckman等學者使用HHI指數(shù)和數(shù)據(jù)包絡法測量美國醫(yī)療集團的生產(chǎn)、經(jīng)濟效率[27]。Bannick等學者在平衡病例指數(shù)與復雜程度的基礎上使用秩和檢驗分析現(xiàn)役軍人醫(yī)院和退役軍人醫(yī)院的運行效率差異[28]。Martin等學者以整合后的綜合醫(yī)院為研究對象，將財務狀況、臨床治療、病人等候時間等作為研究內(nèi)容，通過倍差法綜合考察醫(yī)院運行狀況的變化情況[29]。

3 區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價的啟示

3.1 強化區(qū)域醫(yī)療中心評價的定量模型與理論基礎研究

目前采用的區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價方法主要為德爾菲專家咨詢法、文獻分析法、平衡計分卡法，這些定性研究方法很大程度上依靠專家經(jīng)驗來確定指標權重，使得評價結果具有一定的主觀性。同時，相關理論基礎研究的缺乏具體表現(xiàn)在：(1)與國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展相契合的建設理念、實施框架、優(yōu)劣勢分析浮于表面，未能系統(tǒng)評價和歸納總結；(2)鮮有研究針對不同地區(qū)特點、不同目標人群健康需求來評價區(qū)域醫(yī)療中心具體實施效果；(3)如何權衡區(qū)域醫(yī)療中心建設過程中衛(wèi)生政策決策者、衛(wèi)生服務需求者、衛(wèi)生服務提供者等利益相關者之間的關系及主體作用的理論研究較少。因此，為彌補理論研究領域不足、豐富區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價方法，應根據(jù)不同地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心的組建特點和政策執(zhí)行目標，積極探索并創(chuàng)新使用定量評估工具與理論模型，進而提高評估結果的穩(wěn)定性和客觀性[30]。

3.2 構建動態(tài)化、系統(tǒng)化的區(qū)域醫(yī)療中心評價指標體系

現(xiàn)行建立的評價指標體系多以國家政策文件、同類研究文獻為基礎，對于不同地域、不同層級的區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價缺乏系統(tǒng)全面的理論體系和科學合理的衡量標準。同時，區(qū)域醫(yī)療中心綜合評價是一個系統(tǒng)、動態(tài)的連續(xù)過程，但目前的評價指標以靜態(tài)指標為主，導致綜合評價缺乏連貫性和動態(tài)性，不利于區(qū)域醫(yī)療中心的整體績效考核[31]。由于衛(wèi)生資源配置方式、健康狀態(tài)、經(jīng)濟發(fā)展、社會文化制度存在差異，生搬硬套國外區(qū)域醫(yī)療中心評價指標體系也是不可取的。因此，國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心評價指標體系的構建應在理論闡明的基礎上實現(xiàn)評價方法創(chuàng)新，評價過程方面更注重動態(tài)性和系統(tǒng)性、評價結果方面更注重精確性和客觀性、實踐應用方面更注重指導性，進而為促進區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展提供決策依據(jù)。

3.3 建立區(qū)域醫(yī)療中心動態(tài)追蹤調查評價機制

目前部分地區(qū)雖然已積極開展區(qū)域醫(yī)療中心的建設工作，但由于起步較晚的現(xiàn)實原因導致關于區(qū)域醫(yī)療中心長期實施效果評價與實證性跟蹤評價的研究很少，缺乏不同地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心實施效果的對比評價。因此，應當在梳理當前區(qū)域醫(yī)療中心建設主要模式的基礎上，積極開展區(qū)域醫(yī)療中心實施效果的長期跟蹤調查并建立數(shù)據(jù)分析庫，正確評價區(qū)域醫(yī)療中心建設的政策效果，總結和分析制約區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展的關鍵因素，為我國完善區(qū)域醫(yī)療中心建設工作和制定優(yōu)化政策提供借鑒。