杜宏國

【摘要】臨床藥學服務具有提高用藥合理性、安全性等作用。基于此，本研究主要以縣級醫(yī)院為主體，探討其開展藥學服務所面臨的藥事管理信息化水平不足、藥師工作模式特殊等困境，并針對各典型困境的特征，提出運用強化信息化建設、加強藥師團隊培訓、構建藥學路徑管理機制等對策，為臨床藥學服務的開展提供助力，并為縣級醫(yī)院臨床藥學服務改革提供良好參照。

【關鍵詞】縣級醫(yī)院；臨床藥學服務；醫(yī)師藥學知識儲備

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）04-0194-02

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，縣級醫(yī)院的臨床藥學服務開展工作逐漸引起了人們的關注。結合縣級醫(yī)院當前管理狀況來看，其臨床藥學服務的開展面臨較多限制。各類限制因素的存在，不僅不利于用藥管理質(zhì)量的提升，還可能影響患者的藥物治療效果及安全性。因此，加強縣級醫(yī)院臨床藥學服務面臨困境問題的干預具有一定必要性?，F(xiàn)將與縣級醫(yī)院臨床藥學服務面臨困境、應對策略有關的研究綜述如下。

1 縣級醫(yī)院開展臨床藥學服務面臨的困境分析

1.1 藥事管理信息化水平偏低

近年來，隨著信息技術的不斷普及，信息化建設工作逐漸成為各單位優(yōu)化工作質(zhì)量、管理效率的主要支持?？h級醫(yī)院作為我國醫(yī)療機構體系的重要構成，其信息化水平與臨床藥學服務的開展密切相關。楊鏢等[1]學者在一項有關60 家縣級醫(yī)院的調(diào)查中指出：藥師管理信息化建設欠佳是限制臨床藥學服務開展的主要原因之一。該研究的調(diào)查結果顯示，60 家縣級醫(yī)院中，占比81.70 %的縣級醫(yī)院認為本院藥事管理信息化水平偏低，這一狀況對藥學服務質(zhì)量的提升，形成了較大限制。

1.2 藥師數(shù)量有限

專業(yè)化的藥師團隊，是推動縣級醫(yī)院臨床藥學服務開展的重要基礎。在實踐工作中，藥師所提供的支持作用直接影響藥學服務質(zhì)量。李彩華等[2]學者指出：縣級醫(yī)院藥師數(shù)量有限，這一狀況不利于縣級醫(yī)院臨床藥學服務質(zhì)量的提升。事實上，縣級醫(yī)院的藥師多按照既定數(shù)量標準配置，其藥師團隊規(guī)模與市級醫(yī)院存在較大差距。此外，部分縣級醫(yī)院對藥師人才培養(yǎng)的重視不足，其未能通過對外吸收人才、優(yōu)化內(nèi)部人才培養(yǎng)等模式，提高藥師團隊的專業(yè)性，進而導致藥師團隊無法為縣級醫(yī)院臨床藥學服務工作的推進提供較大助力。

1.3 藥師工作模式特殊

張正紅[3]在研究中指出，藥師的特殊工作模式，是當前縣級醫(yī)院開展臨床藥學服務面臨的主要困境之一。藥師工作模式的特殊性主要體現(xiàn)為：一方面，藥師不參與臨床藥物治療，其與用藥治療的脫節(jié)性特征限制了藥學服務的順利開展；另一方面，藥師多不直接接觸患者、家屬，其難以通過有效評估為臨床藥學服務提供準確的指導。綜合而言，臨床藥學主要研究藥物防病治療的合理性和有效性，縣級醫(yī)院藥師的工作側重點雖然也針對藥物和人的關系，且在一定程度上設計了藥物本身、用藥對象、給藥方式，但圍繞藥物在人體內(nèi)代謝過程中究竟能夠發(fā)揮出何種療效的介入率相對較低。換言之，縣級醫(yī)院受自身資質(zhì)的限制，無法為藥師創(chuàng)造深度工作環(huán)境，導致臨床藥學服務在縣級醫(yī)院無法深入開展。比如為患者配置靜脈藥物的過程，要求藥師在符合國際標準，依據(jù)藥物特性設計的特殊操作環(huán)境下嚴格按照標準程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物及抗生素等靜脈藥物的配置，進而為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學服務。但縣級公立醫(yī)院可用的資金緊張，無法采購達到相關標準的生物安全柜等設備，致使藥師的綜合能力未能及時提升。

1.4 醫(yī)師藥學知識儲備不足，不合理用藥問題較多

從我國目前縣級醫(yī)院臨床用藥管理工作現(xiàn)狀來看，醫(yī)師是開具處方、提供用藥指導等工作的主要負責者[4]。在這一模式下，醫(yī)師的藥學知識儲備水平，也會影響縣級醫(yī)院臨床藥學服務的開展狀況。任小賀等[5]學者認為，縣級醫(yī)院的醫(yī)師普遍存在藥學知識儲備不足的狀況。在實踐臨床用藥管理中，醫(yī)師藥學知識儲備方面的缺陷，容易導致患者的用藥方案出現(xiàn)劑量不合理、配伍不當、療程設置不當?shù)葐栴}。比如縣級醫(yī)院的臨床藥物配置及使用存在以下問題：（1）藥物的溶解及配置無法保證環(huán)境的潔凈程度；（2）靜脈輸液則普遍在半開放的狀態(tài)下進行。由此造成的后果是，藥物隨時面臨污染風險、配伍作業(yè)合理程度不足、對藥物可能引發(fā)的不良反應無法從根本上杜絕，價值交叉感染、交叉耐藥，引發(fā)一系列問題。綜合而言，不合理用藥問題的形成，則可能影響患者的藥物治療效果，甚至增加患者的藥物不良反應風險。

2 優(yōu)化縣級醫(yī)院臨床藥學服務的對策

2.1 強化藥事管理信息化建設

信息化藥事管理模式，可為藥師的日常工作、臨床藥學服務的優(yōu)質(zhì)開展奠定良好基礎?；谛畔⒒ㄔO的重要作用，縣級醫(yī)院可參照藥事管理工作內(nèi)容，構建適宜的信息管理系統(tǒng)，并通過對信息管理系統(tǒng)各項功能的優(yōu)化，推動臨床藥學服務的合理開展。吳連平等[6]將縣級醫(yī)院的重點監(jiān)控藥品作為核心，闡述信息化藥事管理建設流程：于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中對質(zhì)子泵抑制劑、心血管類藥物、腦保護藥物等相關重點監(jiān)控藥品，統(tǒng)一添加“重點監(jiān)控”標志，同時，由藥師經(jīng)PASS合理用藥系統(tǒng)開展在院醫(yī)囑評估（每月1 次），專項點評重點監(jiān)控藥品醫(yī)囑，篩查醫(yī)囑在藥品劑量、配伍方法等方面是否存在問題，并將篩選出的問題醫(yī)囑經(jīng)信息系統(tǒng)反饋至開醫(yī)囑的醫(yī)師，由醫(yī)師對醫(yī)囑中的用藥狀況進行詳細說明，藥師再次根據(jù)反饋結果評估重點監(jiān)控藥品醫(yī)囑的合理性，并將最終確定的問題醫(yī)囑提交至醫(yī)教科。該研究結果表明：開展藥事管理信息化建設前，醒腦靜注射液、注射用奧美拉唑的用藥人次分別為359 人/次、2265 人/次，而實施干預后，這兩種藥物的用藥人次分別降至205 人/次、1456 人/次。上述數(shù)據(jù)充分驗證了該措施對縣級醫(yī)院臨床藥學服務的良好支持作用。

2.2 加強藥師隊伍教育

藥師作為縣級醫(yī)院臨床藥學服務工作的主要參與者、推動者，其專業(yè)能力的重要性不言而喻。為優(yōu)化用藥管理質(zhì)量，推動臨床藥學服務的積極開展，縣級醫(yī)院可將藥師作為重點進行干預。從縣級醫(yī)院人員配置要求來看，通過擴大藥師隊伍規(guī)模這一路徑優(yōu)化臨床藥學服務工作并不現(xiàn)實。因此，縣級醫(yī)院可以內(nèi)部人才培養(yǎng)為切入點，全面深化藥師的培訓工作，以確保其能夠為藥學服務工作提供更大助力。封春香等[7]學者闡述了縣級醫(yī)院藥師工作技能的培養(yǎng)策略：擇優(yōu)選擇具備2 年以上藥學工作經(jīng)驗、藥學理論知識扎實且具備良好敬業(yè)精神及溝通協(xié)調(diào)能力的藥師，送至臨床藥師培訓基地統(tǒng)一開展規(guī)范化培訓，通過1 年以上的持續(xù)培訓，進一步提高藥師的專業(yè)能力，確保其能夠為縣級醫(yī)院的藥學服務、用藥管理工作提供必要支持。在培訓期間，藥師必須回顧臨床藥學的工作主旨，即不斷、詳細地了解藥學界的新知識，特別是縣級醫(yī)院接受的常見疾病患者的常用藥物，經(jīng)研究證實具備了哪些新的用途。類似阿司匹林、潘生丁除了傳統(tǒng)的療效外，還可用于預防心肌梗塞和腦血栓；東莨菪堿可以改善患者機體的微循環(huán)；心得安可以控制患者的血壓及防止心絞痛等。上述藥品問世的初期僅僅針對某一類疾病，但隨著臨床應用及研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)新的作用。此外，基于臨床藥學、藥理學、毒理學、藥劑學、生化及生物藥劑學、藥代動力學理論，很多傳統(tǒng)的用藥方式均存在謬誤。故縣級醫(yī)院選送藥師參與培訓時，應注重對該類問題的收集與了解，待培訓期滿，圍繞有關內(nèi)容進行詳細整理，告知縣級醫(yī)院的醫(yī)生，使其在臨床治療時提高重視程度。

2.3 建立藥學路徑管理機制

藥師不參與臨床用藥管理機制，為縣級醫(yī)院臨床藥學服務的開展帶來了較大限制。為改善臨床藥學服務質(zhì)量，縣級醫(yī)院可針對上述障礙問題加以干預。董艷等[8]探討了運用構建藥學路徑管理機制改善縣級醫(yī)院藥物服務質(zhì)量的流程及成效：按照臨床藥學服務需要，制定藥師參與腦梗死臨床路徑管理工作的流程，要求藥師按照路徑表中的內(nèi)容，積極參與藥學查房，審核醫(yī)囑用藥合理性，并為所有入徑腦梗死患者提供用藥監(jiān)護服務。該研究證實：推行該藥學服務模式的臨床路徑組腦梗死患者住院時間（13.16±4.25）d，短于實施常規(guī)管理的傳統(tǒng)治療組（P<0.05），且兩組在不良反應發(fā)生率、住院期間總藥費方面也存在明顯差異（P<0.05）。

2.4 構建合理用藥管理小組

縣級醫(yī)院藥學服務工作的優(yōu)化是一項系統(tǒng)工程。為消除醫(yī)師藥學知識儲備不足這一因素對臨床藥學服務開展的不良影響，縣級醫(yī)院可于實踐管理工作中，引入構建合理用藥管理小組這一策略。于鳳娟[9]認為：在縣級醫(yī)院臨床藥學服務中，可選擇適宜數(shù)量具有高級職稱的藥師組建合理用藥管理小組，以該小組為主導，經(jīng)開設培訓班、開辦講座等途徑，面向醫(yī)師開展藥學知識培訓，以消除醫(yī)師在各類藥物藥理知識、配伍知識等方面的缺陷。該研究針對實施藥學干預前、后的臨床用藥狀況進行對比，結果表明：實施藥學干預后，醫(yī)院不合理處方率為6.5 %，明顯低于實施藥學干預前（P<0.05）。

隨著新藥的不斷問世，縣級醫(yī)院涉獵的藥物品種也會逐漸增多，且一些新的處方配伍相對復雜。為了保證合理用藥，全面提高臨床治療成效，藥師應當與醫(yī)護人員加強聯(lián)系，重點掌握臨床用藥一手資料并進行詳細分析，盡量避免不合理的用藥或是藥物濫用對患者造成的危害，降低藥源性疾病的發(fā)生頻率，保證治療安全性。此外，“醫(yī)”與“藥”有機統(tǒng)一，是不可分割的體系，故藥師不可局限在藥物配置室，而是應當積極參與臨床治療過程，針對患者的情況，結合醫(yī)師制定的治療方案，給出自己的見解，做好參謀工作，盡可能降低藥物的不良反應。對于藥師本人而言，不斷提高自身素質(zhì)，適應藥學模式的轉變，是一切工作的基本。

綜上所述，強化縣級醫(yī)院臨床藥學服務面臨問題的處理具有一定現(xiàn)實意義。為了減少臨床藥學服務開展的限制性因素數(shù)量，優(yōu)化縣級醫(yī)院臨床藥學服務質(zhì)量，可結合各類限制性問題的特征及用藥管理工作的要求，選定適宜策略加以干預。目前，相關研究對優(yōu)化對策的研究主要集中在建立合理用藥管理小組、構建藥學路徑管理機制等方面。

參考文獻

[1] 楊鏢，王勇，陳孝，等.縣級醫(yī)院藥事管理與臨床藥學服務現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].今日藥學，2020，30（3）：209-212.

[2] 李彩華，金劍，李萬紅.縣級醫(yī)院臨床藥師發(fā)展策略與價值探討[J].中國處方藥，2019，17（3）：50-51.

[3] 張正紅.縣級醫(yī)院開展臨床藥學服務的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（4）：786-788.

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[8] 董艷，王芳，倪美良，等.縣級醫(yī)院臨床藥師在急性腦梗死患者臨床路徑管理中的實踐[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（19）：72-76.

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